王亞萍 馬典慶 金玉婷 顧靜文 陳茹月 韋 楠 高 珊 王 敏 陳天平

遺傳性血小板減少癥2型（THC2）是由于10號染色體上基因突變導(dǎo)致的一種少見的遺傳性血小板減少癥，遺傳規(guī)律遵循常染色體顯性遺傳[1]。THC2的臨床表現(xiàn)與免疫性血小板減少癥（ITP）類似，均有血小板計數(shù)的下降，不同程度的出血傾向，因存在基因突變，治療與轉(zhuǎn)歸又與ITP不盡相同。本文通過分析3例ANKRD26基因突變所致THC2的臨床特征與基因突變家系譜，了解THC2患兒的臨床表現(xiàn)、診斷思路、治療及預(yù)后，探討ANKRD26基因突變類型與遺傳性血小板減少癥2型不同臨床表型之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對象 ①先證者1，女，2月23天，初診時因發(fā)現(xiàn)皮膚出血點2天入院，入院時血常規(guī)PLT：3×109/L，完善骨髓穿刺等檢查，擬診為重癥ITP，予以丙球（1 g×2 d），地塞米松（0.6 mg×4 d）治療后達CR（治療后血小板數(shù)≥100×109/L），潑尼松減量時血小板計數(shù)反復(fù)下降，完善WES檢查，發(fā)現(xiàn)基因突變位點位于ANKRD26基因的第22號外顯子。②先證者2，男，4月28天，初診時同樣有全身皮膚黏膜出血表現(xiàn)，完善相關(guān)檢查后，擬診為重癥ITP，先后予以丙球，激素治療后達PR（治療后血小板數(shù)≥（30～100）×109/L并且至少比基礎(chǔ)血小板計數(shù)增加兩倍，且沒有出血），完善WES檢查，基因突變位點位于ANKRD26基因的第1號外顯子。③先證者3，男，2歲1月，入院前有反復(fù)血小板計數(shù)下降，無明顯出血傾向，擬診為ITP，初始丙球、激素治療有效，達CR，激素維持治療期間復(fù)發(fā)（血小板計數(shù)再次下降＜30×109/L或者血小板計數(shù)增加不到基礎(chǔ)值的兩倍或者有明顯出血傾向），完善骨髓穿刺及WES檢查，基因突變點位于ANKRD26基因的第30號外顯子。

1.2 一般實驗室檢查 3例患兒入院后均完成了一般實驗室檢查，包括血常規(guī)、生化、凝血五項、免疫球蛋白定量、EBV-DNA、炎癥反應(yīng)指標及骨髓穿刺等檢查，并對出血癥狀進行評分，相關(guān)檢查方法均為臨床實驗室常用檢查，結(jié)果見表1。

1.3 全外顯子測序 3例患兒均用NGS的方法進行全外顯子測序（WES），具體分為以下步驟：DNA的提取、目標基因測序及相關(guān)數(shù)據(jù)分析。①DNA的提?。河肊DTA抗凝管采集患兒及其父母外周血2～3 mL，提取基因組DNA。提取出的DNA樣本用Qubit 2.0型熒光劑及瓊脂糖凝膠電泳進行質(zhì)檢，樣本合格后再進行后續(xù)實驗。②目標基因測序：用IDT公司xGen Exome Research Panel v1.0捕獲探針與基因組DNA序列進行液體雜交，再富集目標區(qū)域DNA片段，構(gòu)建全外顯子組文庫，捕獲區(qū)間大小為51 Mb。隨后進行高通量測序（PE150），目標序列測序覆蓋度不低于99%，平均測序深度120×以上（測序過程由北京智因東方轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究中心完成）。③相關(guān)數(shù)據(jù)分析：采用在線分析系統(tǒng)（http：//Chigene.org）對變異位點進行生物學(xué)注釋，結(jié)合公共數(shù)據(jù)庫、人群頻率、變異類型、遺傳模式和受檢者臨床癥狀篩選出候選變異位點，并經(jīng)Sanger測序驗證。

2 結(jié) 果

2.1 先證者的臨床表現(xiàn)及相關(guān)實驗室檢查結(jié)果 先證者1和先證者2初始入院時有廣泛皮膚黏膜出血表現(xiàn)（頭面部及其他部位均可見淤點瘀斑），入院時血常規(guī)提示血小板計數(shù)小于10×109/L；先證者3無明顯出血表現(xiàn)，僅有血小板計數(shù)降低（10～30）×109/L。先證者1和先證者3入院前明確有上呼吸道感染病史。3例患兒家系中均無血小板減少及其他血液系統(tǒng)疾病家族史，亦無近親結(jié)婚史。3例患兒入院時均擬診為ITP，通過丙球、激素規(guī)范治療，先證者1和先證者3血小板數(shù)值可恢復(fù)至正常值，先證者2血小板數(shù)值不能完全恢復(fù)正常，后激素緩慢維持后血小板計數(shù)逐漸恢復(fù)正常，時間為7～8個月，先證者3 CR后復(fù)發(fā)，中藥口服PLT維持在40×109/L（一般臨床資料見表1）。

表1 患兒的一般臨床資料分析

2.2 基因檢測及家系驗證結(jié)果 先證者1的ANKRD26突變基因為第22號外顯子2418位核苷酸T＞G（p.D806E）[c.2418T＞G，p.D806E]，該突變?yōu)殡s合突變，來源于母親。先證者2的ANKRD26突變基因為第1號外顯子172號核苷酸A＞T[c.-172A＞T]，突變類型為雜合突變，來源于父親。先證者3的ANKRD26基因突變位為第30號外顯子4490位核苷酸T＞A [c.4490T＞A，p.V1497D]（表2），家系驗證結(jié)果提示該突變?yōu)樾律蛔儯▓D1）。此外，家系調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，雖然先證者1、先證者2的父親/母親均攜帶ANKRD26基因突變，但其血小板計數(shù)均在正常水平。

表2 3例THC2患兒ANKRD26基因表型特征

圖1 3例遺傳性血小板減少癥2型遺傳家系圖

3 討 論

遺傳性血小板減少癥2型（THC2）是一類罕見的血小板減少性疾病，符合常染色體顯性遺傳，骨髓涂片或者骨髓病理檢查會有巨核細胞數(shù)增加，但是成熟的巨核細胞數(shù)減少，平均巨核細胞體積減小，紅系及髓系細胞并無異常。THC2患者的血小板數(shù)值大多不穩(wěn)定，血小板體積大小基本位于正常值，這是THC2患者與其他遺傳性血小板減少患者的主要區(qū)別，只有少數(shù)患者會出現(xiàn)平均血小板體積的減低[2]。本文中，先證者1初診時血小板體積正常，先證者2和先證者3因初診時血小板計數(shù)低無法測出血小板體積。THC2患者的臨床表現(xiàn)與免疫性血小板減少癥（ITP）相似，均有不同程度的出血傾向，常見的臨床癥狀為頭面部及四肢軀干淤點瘀斑、牙齦出血，少部分患兒無明顯出血表現(xiàn)，僅在實驗室檢查中可發(fā)現(xiàn)。THC2目前為止并沒有明確統(tǒng)一的診斷標準，診斷上主要依靠基因連鎖分析以及分子遺傳學(xué)的檢查，THC2患者容易誤診為ITP，不同的是糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑治療對ITP有效，而THC2患兒有明確的家族遺傳性，基因檢測上常涉及10號染色體及相關(guān)基因的異常[3]。本文所述3例THC2患者，初診時均擬診為ITP、一線治療后療效欠佳，進一步完善WES檢查后發(fā)現(xiàn)伴有ANKRD26基因異常。

目前為止，人們發(fā)現(xiàn)THC2的致病基因主要包括3個方面：微管相關(guān)絲氨酸/蘇氨酸激酶基因（MASTL/ FLJ14813，gene ID 84930）、酰基輔酶A結(jié)合結(jié)構(gòu)域蛋白5基因（ACBD5，gene ID 91452）、錨蛋白重復(fù)結(jié)構(gòu)域26基因（ANKRD26，gene ID22852）[4]。ANKRD26基 因 是 與THC2發(fā)病相關(guān)且涉及10號染色體上異常的第3個基因。有文獻報道，ANKRD26基因突變主要有6種不同的類型（C.-118C＞T，C.一127A＞T，C.一128G＞A，C.一134G＞A，C.-125T＞G和C.一116C＞T），所有的這些突變都定位在5′UTR啟動子區(qū)域的一段長19個核苷酸中[5]。2011年，有學(xué)者通過對不同地域THC2家庭的研究，發(fā)現(xiàn)另外不同的6種ANKRD26基因突變（c.-127A＞G、c.-126T＞G、c.-121A＞C、c.-119C＞A、c.-118C＞A、c.-113A＞C），該文章同時報道這些家庭中有7例THC2患者并發(fā)白血病，有2例患者死于急性白血病相關(guān)不良反應(yīng)[6]。Bluteau D等[7]研究表明轉(zhuǎn)錄因子RUNX1和FLI1對ANKRD26基因表達有抑制作用，而THC2患者由于基因突變，其體內(nèi)的轉(zhuǎn)錄因子RUNX1和FLI1不能與突變區(qū)域中的5′UTR結(jié)合，使ANKRD26基因持續(xù)表達。這種持續(xù)表達活化了MAPK/ERK信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，在巨核細胞發(fā)育的晚期階段出現(xiàn)前血小板形成缺陷，從而導(dǎo)致血小板產(chǎn)生減少。本文中先證者2的ANKRD26突變基因突變?yōu)?號外顯子172號核苷酸A＞T[c.-172A＞T]，此區(qū)域為啟動子區(qū)域。先證者1和先證者3的突變區(qū)域雖不在上述文獻所提啟動區(qū)域內(nèi)，但仍然有血小板減少的臨床表現(xiàn)，且有家族遺傳性，因此TCH2的診斷均明確無誤。

THC2是一類異質(zhì)性疾病，在血小板減少的治療過程中，如果患兒有反復(fù)血小板減少，對ITP治療方案療效欠佳，且有家族相關(guān)病史時，應(yīng)進一步完善基因等相關(guān)檢查。本文3例患兒入院時均有明顯的血小板減少表現(xiàn)，基因檢測符合染色體顯性遺傳規(guī)律。先證者1和先證者2的突變基因來自父母其中一方，但其父母完善血常規(guī)未見血小板減少。先證者3的父母均無血小板減少表現(xiàn)，且基因亦未見異常，先證者3的ANKRD26基因突變?yōu)樾律蛔?，該患兒?jīng)激素減量維持后復(fù)發(fā)，中藥口服PLT維持在40×109/L。THC2患兒不同基因突變類型預(yù)后差別很大，其中ANKRD26基因的5'UTR點突變與白血病易感性有關(guān)[8]，因此，此類明確有基因突變的患兒需定期實驗室檢查，必要時需反復(fù)完善骨髓涂片及病理檢查。我們既往報道過2例由ITP轉(zhuǎn)化為RUNX1陰性的兒童巨核細胞白血病的患兒，治療過程中因家庭經(jīng)濟問題，皆未能行遺傳性血小板減少癥相關(guān)基因檢測[9]，推測此類患兒可能存在遺傳性血小板減少癥的相關(guān)基因突變。

總之，本研究報道3例經(jīng)全外顯子檢測（WES）確診的THC2患兒，分析并探討了ANKRD26基因的異質(zhì)性，其不同基因突變類型預(yù)后差別很大，ANKRD26基因多態(tài)性可能為影響THC2患兒臨床表現(xiàn)和預(yù)后的關(guān)鍵因素?；驒z測仍是THC2的重要診斷方法。