劉珍，舒適，張學(xué)康，龔小剛，陳月生

1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006；2.新建區(qū)人民醫(yī)院，江西 南昌 330006；3.南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）屬于慢性疾病，其患病率和病死率高。目前大多數(shù)CKD 難以根治，嚴(yán)重威脅著人類的健康。CKD 病情不斷發(fā)展可致終末期腎病，腹膜透析是當(dāng)前治療終末期腎病最主要的方法。CKD 患者由于腎臟功能出現(xiàn)衰竭，可引起患者的心臟功能受損［1］。行腹膜透析置管術(shù)時(shí)，由于病人情緒緊張、術(shù)前的心肌損傷、手術(shù)麻醉刺激、水電解質(zhì)紊亂等均可進(jìn)一步加重心肌損傷［2］。應(yīng)用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等常規(guī)治療手段效果并不理想［3］。磷酸肌酸鈉是當(dāng)前臨床常用的藥物，對(duì)心肌保護(hù)效果明顯，有研究顯示，補(bǔ)充外源性磷酸肌酸鈉可提高心肌的能量?jī)?chǔ)備和高能磷酸化合物水平，穩(wěn)定心肌細(xì)胞磷脂膜，提升心肌收縮力，降低心力衰竭的發(fā)生率［4］。本研究擬將磷酸肌酸鈉用于腹膜透析置管術(shù)患者，觀察其是否可以減輕腹膜透析置管術(shù)患者的心肌損傷，改善心功能，為臨床提供新的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院2019 年5 月至2020 年5 月?lián)衿谛懈鼓ね肝鲋霉苄g(shù)患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A 組和B 組，各30例。兩組患者性別、年齡、體重、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)及手術(shù)時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理原則要求。

表1 兩組患者一般資料比較（）

表1 兩組患者一般資料比較（）

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期行腹膜透析置管術(shù)患者；患者自愿加入本研究，且簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：有明顯心功能衰竭、心律失常、心源性休克，腹壁皮膚感染及破損，對(duì)磷酸肌酸鈉過(guò)敏，局麻藥過(guò)敏的患者。

1.3 研究方法

患者入手術(shù)室后接心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、心率及血氧飽和度等。兩組均采用手術(shù)側(cè)超聲引導(dǎo)下腹直肌鞘阻滯（RS）聯(lián)合腹橫肌平面阻滯（TAP）麻醉；采用便攜式索諾聲超聲儀進(jìn)行RS 阻滯，將超聲探頭移至臍水平，采用平面內(nèi)進(jìn)針?lè)ǖ竭_(dá)腹直肌鞘后，回抽無(wú)血后注入10 mL 局麻藥物（0.5%利多卡因+0.25%羅哌卡因+0.9%生理鹽水）。TAP阻滯：在手術(shù)側(cè)腋中線與肋緣交界處，采用平面內(nèi)進(jìn)針?lè)▽?0 G 穿刺針置入腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間，回抽無(wú)血后給予20 mL 局麻藥物。15 min 后再進(jìn)行手術(shù)治療。A 組切皮前靜脈輸注30 mg/kg 的注射用磷酸肌酸鈉（吉林英聯(lián)生物制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20045399，規(guī)格：1 g）溶于150 mL 生理鹽水中，輸注20 min，然后再以每小時(shí)4.0 mg/kg 的速度進(jìn)行輸注至手術(shù)結(jié)束；B 組則給予等容量的0.9%的氯化鈉溶液。術(shù)畢連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCIA）鎮(zhèn)痛，PCIA 配方如下：舒芬太尼100 μg +昂丹司瓊24 mg+生理鹽水配成100 mL，自控追加劑量為2 mL，背景劑量為2 mL/h，鎖定時(shí)間為30 min。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄阻滯前（T1）、阻滯后（T2）、手術(shù)開始（T3）、手術(shù)開始后15 min（T4）及手術(shù)結(jié)束（T5）時(shí)間點(diǎn)心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）及血氧飽和度（SpO2）等，然后計(jì)算心率與收縮壓的乘積（RPP）。統(tǒng)計(jì)患者的住院時(shí)間，記錄術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)不良事件的發(fā)生情況。術(shù)后24、48 h 抽取靜脈血3 mL，然后采用電化學(xué)發(fā)光分析儀測(cè)定血漿心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、肌酸激酶MB 同工酶（CK-MB）及B 型尿鈉肽（BNP）水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清cTnI、CK-MB 及BNP 濃度的比較

術(shù)前兩組患者cTnI、CK-MB 及BNP 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；A 組術(shù)后24、48 h 的cTnI、CK-MB 水平明顯升高，B 組術(shù)后24、48 h 的cTnI、CK-MB 及BNP 水平明顯升高，且A 組術(shù)后24、48 h cTnI、CK-MB 及BNP 水平低于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血清cTnI、CK-MB及BNP濃度的比較（）

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血清cTnI、CK-MB及BNP濃度的比較（）

注：與組內(nèi)術(shù)前比較，bP<0.05。

2.2 不同時(shí)點(diǎn)HR、MAP、RPP 的比較

兩組患者T1、T2、T3、T4、T5 時(shí)間的HR、MAP及RPP 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與T1 時(shí)間比較，兩組患者T3 時(shí)間的HR、MAP 及RPP 明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)HR、MAP、RPP的比較（）

表3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)HR、MAP、RPP的比較（）

注：組與T1比較，aP<0.05。

2.3 住院時(shí)間比較

兩組患者住院時(shí)間A 組為（9.5±1.9）d，B 組為（9.7±2.3）d，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.36，P=0.720）。

2.4 并發(fā)癥比較

兩組患者均未發(fā)生心肌缺血、急性心衰、心房顫動(dòng)及心臟驟停等不良事件。

3 討論

近年來(lái)，CKD 的發(fā)病率逐年升高，在我國(guó)成年人的患病率高達(dá)10.8%［5］。CKD 患者常合并多種心血管疾病，其中左心功能不全發(fā)病率較高。有研究表明，腎衰竭患者50%以上的死亡原因是由心血管系統(tǒng)損害引起的［6］。CKD 不斷發(fā)展可致終末期腎病，腹膜透析是當(dāng)前腎衰竭患者非常重要的治療手段之一。行腹膜透析置管手術(shù)時(shí)，CKD 患者可能由于手術(shù)、麻醉、精神緊張等原因使得心肌進(jìn)一步受損，甚至發(fā)生急性心衰而危及生命。故減少圍術(shù)期心肌損傷對(duì)CKD 患者具有重要的臨床意義。本研究發(fā)現(xiàn)，與T1 時(shí)間點(diǎn)比較，兩組患者T3 時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP 及RPP 均明顯升高，可能是由于清醒狀態(tài)下行手術(shù)治療，患者因精神緊張而引起的心率、血壓變化，有可能會(huì)增加心臟的負(fù)荷，從而使心肌損害加重。與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后24 h 及48 h cTnI、CK-MB 水平明顯升高，表明行腹膜透析置管術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致CKD 患者的心肌損害加重。

隨著超聲技術(shù)的不斷應(yīng)用和發(fā)展，超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面（TAP）阻滯聯(lián)合腹直肌鞘（RS）阻滯麻醉對(duì)患者呼吸循環(huán)影響較小，麻醉效果明顯，有利于患者術(shù)后快速康復(fù)［7］。因此，本實(shí)驗(yàn)選用神經(jīng)阻滯麻醉，可減少麻醉對(duì)CKD 患者的影響，降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)中未出現(xiàn)明顯不適，神經(jīng)阻滯麻醉既滿足手術(shù)需求，又可降低麻醉對(duì)CKD 患者心血管系統(tǒng)的影響。

磷酸肌酸（PCr）是人體內(nèi)一種高能磷酸化合物，是心肌代謝過(guò)程中主要的供能物質(zhì)。PCr 進(jìn)入心肌細(xì)胞后具有保護(hù)心肌細(xì)胞膜、增加心肌能量代謝和改善心肌舒張和收縮功能的作用［8-9］。內(nèi)源性PCr 量是非常有限的，因此，補(bǔ)充外源性PCr 對(duì)心肌能量供應(yīng)至關(guān)重要。磷酸肌酸鈉是當(dāng)前臨床常用的心肌保護(hù)藥，由于其治療多種心腦疾病療效顯著，已廣泛應(yīng)用于心力衰竭、冠心病、心肌炎、腦梗及部分外科手術(shù)等疾病的輔助治療［10-12］。苑曉燁等［13］將磷酸肌酸鈉應(yīng)用于重癥肺炎合并心力衰竭的患者，磷酸肌酸鈉組的心肌酶譜水平明顯低于對(duì)照組，表明磷酸肌酸鈉具有改善心臟功能的作用。本研究中，與B 組比較，A 組術(shù)后24 h、48 h cTnI、CK-MB 及BNP 水平明顯降低，表明磷酸肌酸鈉對(duì)心臟具有保護(hù)作用。

綜上所述，腹膜透析置管術(shù)會(huì)加重CKD 患者圍術(shù)期的心肌損傷，應(yīng)用磷酸肌酸鈉可以減輕CKD患者的心肌損傷，改善其心臟功能，可在臨床上推廣應(yīng)用。