趙 熒，蔡鳳梅，劉萃紅，劉 輝，楊菁茹，王卉芳

結(jié)膜病變僅占眼科病變的2.5%，其中半數(shù)以上為黑色素細胞起源[1-2]。結(jié)膜黑色素病變最常見的是結(jié)膜痣(52%)，其次是黑色素瘤(25%)和原發(fā)性獲得性黑變病(21%)[2]。由于發(fā)病部位特殊，結(jié)膜痣一般在非眼科優(yōu)勢的病理中心較難見到，目前國內(nèi)外相關(guān)研究較少。本文回顧性分析166例結(jié)膜痣患者的臨床病理資料，并結(jié)合相關(guān)文獻探討結(jié)膜痣的臨床病理學(xué)特征，為眼科及病理醫(yī)師的診治提供幫助。

1 材料與方法

1.1 材料收集2014年3月～2019年3月西安市人民醫(yī)院(西安市第四醫(yī)院)診治的結(jié)膜痣患者166例。回顧性分析166例結(jié)膜痣患者的臨床病理資料。隨訪截至2020年3月31日。本實驗獲得本院倫理審查委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法手術(shù)切除標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，切片，鏡下觀察。免疫組化染色采用EnVision兩步法，DAB顯色，蘇木精復(fù)染，一抗包括HMB-45、S-100、Ki-67，均購自北京中杉金橋生物公司。復(fù)閱病理切片，記錄病理資料。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征166例患者中，1例為回族，其他均為漢族，均來自中國西北地區(qū)，虹膜顏色為淺至深棕色，手術(shù)方式為斑塊單純切除+結(jié)膜對合修復(fù)，缺損較大時行羊膜修復(fù)?；颊吣挲g3～82歲，平均30歲，中位年齡36歲。其中男性74例，女性92例，男女比為0.8 ∶1。發(fā)病部位以左眼多見(91例)，雙眼同時發(fā)生2例。首次發(fā)現(xiàn)年齡以≤20歲者最多見。臨床大多無癥狀，就診原因多為美容要求或?qū)で竺鞔_診斷(表1)。

表1 166例結(jié)膜痣的臨床特征

2.2 病理特征166例結(jié)膜痣斑塊直徑3～12 mm，斑塊位置以球結(jié)膜最多見，2例雙眼同時發(fā)生者斑塊均位于球結(jié)膜。眼觀：斑塊顏色多呈淡棕色至黑褐色，也有粉紅色或無色素者；斑塊形狀呈扁平狀，也可呈隆起結(jié)節(jié)狀。50例結(jié)膜痣斑塊周圍可見豐富血管，占30.1%。復(fù)合痣最多見，占65.7%?？砂榻Y(jié)膜囊腫或慢性炎癥(表2)。

表2 166例結(jié)膜痣的病理特征

166例結(jié)膜痣中，125例為普通結(jié)膜痣(125/166，75.4%)，復(fù)合痣最多見。痣細胞呈巢團狀排列，具有極相，由覆蓋的結(jié)膜上皮、淺層痣細胞巢及真皮內(nèi)痣細胞巢構(gòu)成，色素由淺至深逐漸變少，可見成熟現(xiàn)象，痣細胞無非典型性(圖1)。1例(1/166，0.6%)為非典型結(jié)膜痣，患者男性，42歲，斑塊位于淚阜(圖2)，痣細胞體積小，彌漫性分布，缺乏成熟現(xiàn)象，具有活躍的結(jié)膜交界活動(圖3)。斑塊完整切除后，需長期密切隨診。

圖1 普通型結(jié)膜痣,痣細胞呈巢團狀排列,具有極相,由覆蓋的結(jié)膜上皮、淺層痣細胞巢及真皮內(nèi)痣細胞巢構(gòu)成,可見成熟現(xiàn)象,痣細胞無非典型性?？梢娊Y(jié)膜囊腫形成 圖2 非典型結(jié)膜痣:斑塊位于淚阜,扁平狀,局部較厚,灰褐色 圖3 非典型結(jié)膜痣:痣細胞體積小,彌漫性分布,缺乏成熟現(xiàn)象,具有活躍的結(jié)膜交界活動 圖4JCN:痣細胞可見“非典型性”,可見結(jié)膜囊腫形成 圖5 JCN：痣細胞巢內(nèi)嗜酸性粒細胞浸潤 圖6 JCN：痣細胞巢內(nèi)形成淋巴濾泡 圖7 痣細胞HMB-45陽性，EnVision兩步法 圖8 痣細胞S-100陽性，EnVision兩步法

40例為青少年結(jié)膜痣(juvenile conjunctival nevus, JCN)(40/166，24.1%)?；颊吣挲g3～20歲(表3)。痣細胞表現(xiàn)為缺乏成熟現(xiàn)象，具有不同程度“非典型性”(圖4)：細胞密度高，呈卵圓形或不規(guī)則形，巢團狀或斑片狀；核體積大，核深染，核仁不明顯，核分裂象少見，無病理性核分裂象；胞質(zhì)少，略嗜酸性或呈透明狀。痣細胞以上皮樣為主，可見淋巴細胞樣及兩者混合型，無梭形細胞型。痣細胞團在上皮內(nèi)或上皮下融合性生長，上皮與黏膜固有層的交界處被相互融合的痣細胞團取代。痣細胞團之間可見上皮囊形成(圖4)?？捎惺人嵝粤＜毎?圖5)，半數(shù)以上病例可見密集的淋巴細胞浸潤，甚至形成淋巴濾泡(圖6)。

表3 40例JCN的病理特征

2.3 免疫表型166例結(jié)膜痣中痣細胞HMB-45(圖7)、S-100(圖8)均不同程度陽性，陽性表達定位于痣細胞胞質(zhì)，Ki-67增殖指數(shù)約1%。

2.4 隨訪166例患者術(shù)后隨訪12～72個月，平均40.5個月，5例因同側(cè)眼睛普通結(jié)膜炎癥進行復(fù)診。其余患者術(shù)后平均4～5周羊膜上皮化生完成，手術(shù)切口恢復(fù)良好，均無復(fù)發(fā)。本組1例非典型結(jié)膜痣患者目前已密切隨訪3年，無復(fù)發(fā)。

3 討論

結(jié)膜是眼部與外界接觸較多的部位，易受外界物理和化學(xué)物質(zhì)的刺激，是眼部各種損傷、腫瘤的好發(fā)部位。組織學(xué)上，結(jié)膜位于眼瞼后表面與眼球前段表面，是一層薄而透明的黏膜，由2～5層細胞組成，表面是扁平、立方或柱狀上皮細胞，中層是多邊形上皮細胞，基底層是立方形上皮細胞。結(jié)膜上皮間分布著分泌黏液的杯狀細胞?；讓雍信咛r期從神經(jīng)嵴遷移而來的黑色素細胞，這是結(jié)膜黑色素源性腫瘤發(fā)生的細胞學(xué)基礎(chǔ)。

結(jié)膜痣由結(jié)膜上皮基底層黑色素細胞的良性增生而形成，發(fā)病具有種族傾向，白種人多見[3]?？砂l(fā)生于任何年齡，但大部分發(fā)生于10歲以內(nèi)或青春期[2,4]，一旦出現(xiàn)便很少自行消退[5]。青春期由于激素水平變化，結(jié)膜痣可出現(xiàn)明顯增長。隨著時間的推移，大部分持續(xù)穩(wěn)定，中年以后斑塊傾向靜止不變或萎縮褪色，僅少數(shù)出現(xiàn)顏色或大小的變化，極少數(shù)(小于1%)結(jié)膜痣可以發(fā)展成為黑色素瘤[6-8]。

本組結(jié)膜痣患者臨床表現(xiàn)與文獻報道基本一致[3,8-10]。好發(fā)位置是接近角膜緣或瞼裂區(qū)的球結(jié)膜。多無明顯癥狀，大多由患者或家屬無意間發(fā)現(xiàn)結(jié)膜新生斑塊。青春期或成人早期斑塊大小及色素可以發(fā)生變化，有患者擔(dān)心結(jié)膜痣惡變或影響美觀而選擇手術(shù)切除。然而，患者手術(shù)切除年齡與初次發(fā)現(xiàn)年齡常常不一致，多數(shù)患者行手術(shù)切除時病變已存在多年。本組患者發(fā)現(xiàn)結(jié)膜痣斑塊至手術(shù)時間最短為1周，最長為發(fā)現(xiàn)50年后才行手術(shù)治療，多年病變變化不顯著。結(jié)膜痣斑塊邊界清，扁平或稍隆起，斑點狀或片狀，肉眼觀察呈輕至重度色素沉著或無色素，大部分在鞏膜白色背景下顯示邊界清楚。較小的無色素痣肉眼觀察極易遺漏，其大小和范圍不易識別時，可用紫外線光照射以顯示。許多結(jié)膜痣僅肉眼觀察即可作出初步診斷。然而色素不明顯及面積較大的斑塊，通常需手術(shù)切除活檢以排除黑色素瘤或其它結(jié)膜病變。

組織學(xué)上，普通結(jié)膜痣痣細胞呈典型的極性排列，色素分布由上到下逐漸減少。痣細胞呈巢團狀排列，具有極向，由覆蓋的結(jié)膜上皮、淺層痣細胞巢及真皮內(nèi)痣細胞巢構(gòu)成，色素由淺至深逐漸變少，可見成熟現(xiàn)象，痣細胞無非典型性。

JCN具有獨特的病理特征，本組有40例為JCN(24.1%)。1965年，英國眼科醫(yī)師Jay首次報道了3例發(fā)生于兒童和青少年的結(jié)膜痣，具有活躍的結(jié)膜交界活動并伴隨嚴重的炎癥細胞浸潤[9]。1989年Folberg等[11]將這一組具有劇烈淋巴細胞反應(yīng)，并易與黑色素瘤混淆的病變稱為炎癥性青春期結(jié)膜痣，隨后又有文獻稱其為炎癥性幼年結(jié)膜痣[12]；近期文獻將這一組具有獨特病理特征的病變定義為JCN[3]。JCN目前文獻報道較少，且其病理診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不明確[13]。通過觀察本組40例JCN鏡下組織學(xué)表現(xiàn)，并結(jié)合文獻報道總結(jié)JCN的病理特征[3,9,11,13-16]：(1)JCN痣細胞具有不同程度“非典型性”：痣細胞密度增高，呈巢團狀或片狀排列，核體積增大，圓形或卵圓形，深染，核仁不明顯，核分裂象罕見，無病理性核分裂象；(2)缺乏成熟現(xiàn)象；(3)上皮與黏膜固有層交界處被相互融合的痣細胞團取代，給人以侵犯上皮的錯覺；(4)明顯的炎癥反應(yīng)，常伴密集的淋巴細胞浸潤，可形成淋巴濾泡，部分病例伴嗜酸性粒細胞浸潤。目前文獻對JCN的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚無明確規(guī)定，納入病例的年齡范圍亦不一致。針對JCN痣細胞的“非典型性”，Dadras等[17]認為，明顯浸潤的炎細胞可能使痣細胞的結(jié)構(gòu)變得模糊，造成了細胞學(xué)異型的印象，雖然這些現(xiàn)象看起來令人擔(dān)憂，但病變完全是良性的。

結(jié)膜痣的惡變概率較低，但患者的治療和隨訪是眼科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)[6]。結(jié)膜痣通常難以自行消退，有效而經(jīng)濟的治療手段是手術(shù)切除結(jié)合羊膜修復(fù)[18]。術(shù)前若進行長期觀察，當(dāng)短期內(nèi)斑塊發(fā)生顏色或大小變化時，應(yīng)予以密切注意。本組4例患者術(shù)前隨著時間的推移，青春期出現(xiàn)斑塊面積增大或色素加深，臨床懷疑黑色素瘤，但手術(shù)切除后活檢結(jié)果證實為JCN。本組1例術(shù)后診斷為非典型結(jié)膜痣，斑塊完整切除后，密切隨診3年，無復(fù)發(fā)。

結(jié)膜痣常伴發(fā)結(jié)膜囊腫。本組166例患者中67例(40%)伴有結(jié)膜囊腫。結(jié)膜囊腫的存在具有特別的病理意義。對于JCN，痣細胞存在“非典型性”并伴有結(jié)膜囊腫，不熟悉這一病變的病理醫(yī)師首次看到該病變的組織學(xué)表現(xiàn)可能會聯(lián)想到黏液表皮樣癌。有時，上皮囊的直徑較大，在組織學(xué)上占據(jù)主導(dǎo)地位，幾乎可以掩蓋痣細胞的存在。上皮囊還可出現(xiàn)鱗狀上皮化生，鏡下改變有時類似假上皮瘤樣增生或鱗狀細胞癌，病理醫(yī)師應(yīng)提高認識、防止誤診。此外，結(jié)膜黑色素瘤很少伴有上皮囊形成，因此上皮囊的存在有助于病理醫(yī)師鑒別結(jié)膜黑色素瘤。

結(jié)膜痣的鑒別診斷主要是黑色素瘤[3]。在臨床上，年齡是首要的鑒別點，結(jié)膜黑色素瘤患者年齡較大，多見于45～60歲，發(fā)生于兒童及青少年者非常罕見[3,19]。另外，結(jié)膜黑色素瘤病變顏色多種多樣，可表現(xiàn)為棕色、紅色、白色甚至綠色。其病程短，發(fā)展快，病變面積大，多伴破潰。組織學(xué)上，黑色素瘤對上皮細胞有損耗現(xiàn)象，核分裂多，可見病理性核分裂象，伴有出血或腫瘤性壞死。其次，結(jié)膜痣還需與原發(fā)性獲得性黑變病進行鑒別。原發(fā)性獲得性黑變病一般發(fā)生于中年人或稍晚，為單側(cè)、彌漫性、棕色的扁平病變。其可10～20年保持基本形態(tài)不發(fā)展，也可緩慢增大。組織學(xué)上表現(xiàn)為黑色素細胞增殖，很少見到痣細胞。

免疫組化不能可靠地區(qū)分良性色素痣和惡性黑色素細胞病變[20-21]。目前使用較多的是HMB-45和S-100蛋白等，可以用于區(qū)分黑色素細胞病變與非黑色素細胞病變，但通常在良性色素痣和黑色素瘤中均有表達。本組普通結(jié)膜痣、非典型結(jié)膜痣及JCN痣細胞HMB-45、S-100表達及Ki-67增殖指數(shù)均無明顯差異。

綜上，在診斷和治療結(jié)膜痣時，眼科和病理醫(yī)師必須對結(jié)膜痣的臨床病理特征進行了解，尤其是JCN。JCN特殊的組織學(xué)形態(tài)可能使病理醫(yī)師誤診或過度診斷，導(dǎo)致眼科醫(yī)師給予錯誤治療，對患者造成不必要的心理負擔(dān)和過度治療。成年以后，若結(jié)膜痣顯示惡性變特征，應(yīng)予以密切關(guān)注。