吳挺超，何進(jìn)德，岳仁宋，何茗苠，吳紹祺

（1.成都市第二人民醫(yī)院 成都 610011；2.眉山市彭山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 眉山 620800；3.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院成都 610072；4.寧夏醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 銀川 750004）

2019年國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）發(fā)布的第九版糖尿病地圖顯示，全球20-79歲的成年人中約有4.63億糖尿病患者，發(fā)病比例占到該年齡組人群的9.3%[1]。糖尿病腎?。―iabetic kidney disease，DKD）定義為糖尿病引起的慢性腎臟疾病，也是最常見的糖尿病微血管并發(fā)癥之一，相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)[2]提示20%-40%的糖尿病患者存在有DKD?，F(xiàn)階段DKD已經(jīng)成為了終末期腎?。‥nd-stage renal disease，ESRD）的首要原因[3-4]，約有50%的DKD患者最終會發(fā)展為ESRD[5]。DKD的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前認(rèn)為與胰島素抵抗、氧化應(yīng)激、慢性炎癥、腎臟血流動力學(xué)的改變以及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的過度激活均有關(guān)聯(lián)[6-7]。現(xiàn)階段現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對DKD的治療主要包括了降低心血管風(fēng)險(xiǎn)、控制血糖及血壓等基礎(chǔ)干預(yù)措施，缺乏有效遏制病情進(jìn)展的治療藥物，而中醫(yī)藥在DKD的治療上具有獨(dú)特的優(yōu)勢和特色。

芪明顆粒（成分包括黃芪、地黃、枸杞子、決明子、葛根、茺蔚子、蒲黃和水蛭）是我國首個(gè)被國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于治療糖尿病視網(wǎng)膜病變（Diabetic retinopathy，DR）的中成藥。相關(guān)的臨床研究和薈萃分析表明，該藥能夠有效改善DR患者的視網(wǎng)膜血液循環(huán)，減輕缺血損傷和黃斑水腫，并在《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》中被推薦用于DR的治療[8]。異病同治是中醫(yī)學(xué)診治疾病的重要特色，基于芪明顆粒益氣生津、滋養(yǎng)肝腎的功效，近年來該藥也被不少學(xué)者用于DKD的治療。本研究旨在用系統(tǒng)評價(jià)和Meta分析來評估芪明顆粒治療DKD的有效性和安全性，以期為擴(kuò)大芪明顆粒的臨床應(yīng)用范圍提供更高級別的詢證支撐。

1 方法

1.1 檢索策略

兩名研究員分別檢索以下中英文數(shù)據(jù)庫：中國知網(wǎng)（China National Knowledge Internet，CNKI）、維普數(shù)據(jù) 庫（VIP Information Chinese Periodical Service Platform，VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（Chinese Biomedicine Literature Database，CBM）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺（Wanfang Data Knowledge Service Platform，WANGFANG）、中國臨床試驗(yàn)注冊中心（Chinese Clinical Trial Registry，ChiCTR）、PubMed數(shù) 據(jù) 庫 、Embase數(shù)據(jù)庫和Cochrane圖書館，檢索的時(shí)間范圍為各數(shù)據(jù)庫建庫起至2021年8月。中文數(shù)據(jù)庫以主題詞和題名/關(guān)鍵詞結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，檢索詞包括“芪明顆?！?、“糖尿病腎病”、“糖尿病腎臟疾病”、“糖尿病性腎病”。英文數(shù)據(jù)庫以主題詞結(jié)合自由詞的方式進(jìn)行檢索，檢索詞包括“qiming granule”、“qi-ming granule”、“qiming keli”、“qiming”、“Diabetic Kidney Disease”、“Diabetic Kidney Diseases”、“Kidney Disease,Diabetic”、“Kidney Diseases, Diabetic”、“Diabetic Nephropathy”、“Nephropathies,Diabetic”、“Nephropathy,Diabetic”、“Diabetic Glomerulosclerosis”、“Glomerulosclerosis,Diabetic”。文獻(xiàn)語種限定為中文或英文。

1.2 文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象：受試者均符合DKD診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②干預(yù)措施：對照組予以控制血糖、血壓、血脂等常規(guī)綜合治療，試驗(yàn)組在對照組干預(yù)方案基礎(chǔ)上加用芪明顆粒治療；③結(jié)局指標(biāo)：包含以下至少一項(xiàng)：尿白蛋白排泄率（Urinary albumin excretion rate，UAER）、24 h尿微量白蛋白定量（24-hour urine microalbumin，24 hUMA）、血肌酐（Serum creatinine，SCR）、尿素氮（Blood urea nitrogen，BUN）、血 β2-微球蛋白（β2-microglobulin，β2-MG）、24 h尿量、水腫評分、糖化血紅蛋白（Glycated hemoglobin A1c，HbA1c）、空腹血漿葡萄糖（Fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、餐后2 h血漿葡萄糖（2-hour postprandial blood glucose，2 hPG）、甘油三酯（Total triglyceride，TG）、膽固醇（Total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白膽固醇（High-density lipoproteincholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（Lowdensity lipoprotein-cholesterol，LDL-C）；④研究設(shè)計(jì)：隨機(jī)對照試驗(yàn)（Randomized controlled trial，RCT）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①動物實(shí)驗(yàn)；②重復(fù)報(bào)道的研究；③試驗(yàn)組干預(yù)措施除芪明顆粒外還加用了其他中藥制劑；④尚未發(fā)表的注冊試驗(yàn)方案，且其研究數(shù)據(jù)無法獲取。

1.3 數(shù)據(jù)提取

采用EndNote X9軟件對檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行管理。兩名研究員獨(dú)立根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立對文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，如遇分歧則交由通訊作者進(jìn)行裁決。刪除重復(fù)文獻(xiàn)后首先根據(jù)標(biāo)題及摘要進(jìn)行初篩，排除無關(guān)文獻(xiàn)，接著通過閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩，以確定納入分析的研究。建立Excel表格對資料進(jìn)行提取，采集的數(shù)據(jù)主要包括：第一作者、文獻(xiàn)發(fā)表年份、樣本量、干預(yù)措施、給藥劑量、干預(yù)療程、結(jié)局指標(biāo)（平均值和標(biāo)準(zhǔn)差）及不良反應(yīng)報(bào)告等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

兩名研究員獨(dú)立依據(jù)Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評估工具[10]對納入研究的質(zhì)量進(jìn)行評估，分歧交由通訊作者裁決。評估內(nèi)容包含七大偏倚：①隨機(jī)序列的產(chǎn)生；②分配隱藏；③對實(shí)驗(yàn)員和受試者實(shí)施盲法；④對結(jié)局評估者實(shí)施盲法；⑤結(jié)果數(shù)據(jù)不完整；⑥選擇性報(bào)告；⑦其他偏倚。采用RevMan 5.3軟件繪制文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)圖。

1.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析

RevMan 5.3軟件用于對結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。本研究所有納入的結(jié)局指標(biāo)均為連續(xù)變量，以I2和CochraneQ檢驗(yàn)來評估納入研究的異質(zhì)性，I2≤ 50%且PQ檢驗(yàn)＞0.1提示組間異質(zhì)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，通過固定效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)量合并，若I2＞50%且PQ檢驗(yàn)＜0.1則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)量合并。合并效應(yīng)量以均數(shù)差（Mean difference，MD）/標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（Standardized mean difference，SMD）及 95% 置信區(qū)間（Confidence interval，CI）表示，P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；诏煶虝r(shí)間對主要結(jié)局指標(biāo)（UAER、24 hUMA、SCR和BUN）進(jìn)行亞組分析。若某結(jié)局指標(biāo)納入的文獻(xiàn) ＞10篇，則通過繪制漏斗圖以評估發(fā)表偏倚?；谥饌€(gè)排除研究的方法進(jìn)行敏感性分析，以判斷Meta合并結(jié)果的穩(wěn)健性。最后通過GRADE系統(tǒng)[11]對各結(jié)局指標(biāo)的總體質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的基本特征

本研究共檢索到文獻(xiàn)110篇，依據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選后，共有11項(xiàng)研究最終被納入分析，文獻(xiàn)篩選的詳細(xì)流程見圖1。納入文獻(xiàn)的發(fā)表時(shí)間區(qū)間在2013-2020年，均為中文文獻(xiàn)，總樣本量1141例，其中受試組574例，對照組567例，絕大部分研究采用的芪明顆粒劑量為4.5 g tid，療程區(qū)間為2周-6個(gè)月，所有納入研究的組間基線資料均可比，詳見表1。

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)

在納入的11個(gè)研究中，有5個(gè)研究[13,17-18,20,22]報(bào)告采用了隨機(jī)數(shù)字表法產(chǎn)生隨機(jī)序列，其余研究僅提及隨機(jī)，并未描述具體的隨機(jī)實(shí)施方法。所有研究均未報(bào)告隨機(jī)分配方案的隱藏情況，也未提及對受試者、研究人員或結(jié)局評估人員設(shè)盲。11個(gè)研究均無脫離病例，并且全部報(bào)告了預(yù)先設(shè)定的結(jié)局指標(biāo)，所有研究均無法判斷是否存在其他偏倚風(fēng)險(xiǎn)。詳細(xì)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估情況見圖2。

2.3 Meta分析

2.3.1 主要結(jié)局指標(biāo)

（1）尿白蛋白排泄率

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入研究的基本特征

納入的文獻(xiàn)中共有5個(gè)研究[15-16,18,21-22]納入了UAER作為結(jié)局指標(biāo)，異質(zhì)性檢驗(yàn)提示各研究間異質(zhì)性較大（P＜0.00001，I2=99%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)量合并，結(jié)果提示在降低UAER方面試驗(yàn)組要優(yōu)于 對 照 組 [MD=-28.65 μg·min-1，95%CI(-50.75，-6.55)，P=0.01]，見圖3?；诏煶踢M(jìn)行的亞組分析未能降低研究間的異質(zhì)性，亞組分析結(jié)果詳見表2。

（2）24 h尿微量白蛋白定量

有2個(gè)研究[19-20]納入24 h UMA作為結(jié)局指標(biāo)，異質(zhì)性檢驗(yàn)提示Q檢驗(yàn)P=0.03＞0.1但I(xiàn)2檢驗(yàn)=78%＞50%，考慮納入研究較少導(dǎo)致Q檢驗(yàn)的檢驗(yàn)效能降低，此時(shí)I2統(tǒng)計(jì)量更為穩(wěn)健可靠，仍然采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示在降低24 h UMA上試驗(yàn)組要優(yōu)于對照組[MD=-47.67 mg，95%CI(-75.18，-20.16)，P=0.0007]，見圖4。由于在該項(xiàng)指標(biāo)上研究數(shù)量的局限，亞組分析未能展開。

（3）血肌酐

共有7個(gè)研究[12,14,16-19,22]以SCR作為結(jié)局指標(biāo)，各研究間異質(zhì)性存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.00001，I2=91%），以隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，統(tǒng)計(jì)結(jié)果提示試驗(yàn)組在降低 SCR 的療效上要優(yōu)于對照組[MD=-18.16 μmol·L-1，95%CI(-26.01，-10.30)，P＜0.00001]，見圖 5。亞組分析結(jié)果詳見表2，在2周至1個(gè)月療程的亞組中，試驗(yàn)組與對照組在降低SCR上沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

（4）尿素氮

圖2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

圖3 UAER組間比較森林圖

共4個(gè)研究[12,14,18-19]納入BUN作為結(jié)局指標(biāo)，各研究間異質(zhì)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.0008，I2=82%），以隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，結(jié)果顯示試驗(yàn)組在降低BUN的療效方面要優(yōu)于對照組[MD=-1.72 mmol·L-1，95%CI(-2.16，-1.28)，P＜0.00001]，見圖 6。由于在該項(xiàng)指標(biāo)上研究數(shù)量的局限，亞組分析未能展開。

2.3.2 次要結(jié)局指標(biāo)

（1）血β2-微球蛋白

血β2-MG被3個(gè)研究納入作為結(jié)局指標(biāo)，各研究異質(zhì)性較大，以隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，顯示在降低血β2-MG方面試驗(yàn)組要優(yōu)于對照組（P＜0.05），詳見表3。

（2）24 h尿量

24 h尿量被2個(gè)研究納為結(jié)局指標(biāo)，研究間異質(zhì)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，以固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，顯示在增加尿量上試驗(yàn)組優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表3。

（3）水腫評分

水腫評分被2個(gè)研究納為結(jié)局指標(biāo)，該兩篇文獻(xiàn)均依據(jù)尼莫地平法評估受試者的水腫情況，且評分細(xì)則一致（1分：水腫局限在足踝以下；2分：脛前水腫，按之未沒指；3分：脛前凹陷性水腫，按之沒指；4分：四肢均出現(xiàn)水腫；5分：合并漿膜腔積液）。因研究間異質(zhì)性較大，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，顯示試驗(yàn)組的水腫評分改善要優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表3。

（4）糖脂代謝指標(biāo)

納入各糖脂代謝指標(biāo)的研究異質(zhì)性均較大，全部選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)量匯總，結(jié)果提示在降低FPG、TC、TG和LDL-C上試驗(yàn)組優(yōu)于對照組（P＜0.05），但在改善2hPG、HbA1c和HDL-C上，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表3。

表2 主要結(jié)局指標(biāo)的亞組分析

圖4 24 hUMA組間比較森林圖

圖5 SCR組間比較森林圖

圖6 BUN組間比較森林圖

表3 β2-MG、24 h尿量、水腫評分和糖脂代謝指標(biāo)組間比較匯總表

表4 GRADE證據(jù)質(zhì)量評價(jià)表

2.4 不良反應(yīng)

本研究納入的文獻(xiàn)中僅有2篇研究提及不良反應(yīng)的發(fā)生情況。其中1篇研究[13]報(bào)道所有受試者治療前后三大常規(guī)、肝腎功能及心電圖等安全性指標(biāo)均無明顯異常，但試驗(yàn)組有2例患者出現(xiàn)腹瀉，停藥1周后自行緩解。另1篇研究[22]報(bào)道療程期間試驗(yàn)組出現(xiàn)頭痛癥狀2例，惡心1例，對照組出現(xiàn)頭痛1例，惡心1例，且所有出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者均自行緩解，組間不良反應(yīng)發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.5 發(fā)表偏倚分析

由于漏斗圖僅適用于研究數(shù)量大于10篇的情況，本研究納入研究數(shù)量最多的結(jié)局指標(biāo)為SCR、FPG、TC和TG，其研究數(shù)量僅有7篇，故無法應(yīng)用漏斗圖來評估發(fā)表偏倚。

2.6 敏感性分析

鑒于納入的11篇研究的方法學(xué)質(zhì)量均不高，故針對各結(jié)局指標(biāo)依次去除各個(gè)研究的數(shù)據(jù)后重新進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示各指標(biāo)Meta分析結(jié)果較前無顯著差異，提示本研究得到的結(jié)果較為穩(wěn)健。

2.7 結(jié)局指標(biāo)的GRADE評價(jià)

GRADE系統(tǒng)將將證據(jù)質(zhì)量分為4個(gè)級別：高質(zhì)量證據(jù)、中質(zhì)量證據(jù)、低質(zhì)量證據(jù)和極低質(zhì)量證據(jù)。各結(jié)局指標(biāo)的詳細(xì)評價(jià)結(jié)果見表4，所有指標(biāo)的評價(jià)結(jié)果均為低級或極低級質(zhì)量證據(jù)。

3 討論

本研究的Meta分析結(jié)果顯示，與單純的常規(guī)西醫(yī)治療相比，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用芪明顆粒能夠有效改善DKD患者的UAER、24 hUMA、SCR、BUN、血β2-MG、24 h尿量、水腫評分、FPG、TC、TG和LDL-C，但在2 hPG、HbA1c和HDL-C這三個(gè)結(jié)局指標(biāo)上，加用芪明顆粒對比單純常規(guī)治療并無優(yōu)勢。芪明顆粒的成分包括了黃芪、地黃、枸杞子、決明子、葛根、茺蔚子、蒲黃和水蛭，從藥物組成來看，該成藥尤適用于氣陰兩虛夾瘀證候的患者。而氣陰兩虛主證及血瘀兼證恰好是DKD及DR的重要辨證分型[23-24]，消渴病日久，肝腎陰虛，陰損耗氣，腎氣虧損，固攝開闔失司，則尿少水腫。氣虛推動血行無力，加之陰液虧損，脈道不充，血行更加澀滯，形成血瘀兼證，腎絡(luò)瘀阻，易致蛋白精微滲漏。肝腎虧虛，目失濡養(yǎng)，加之瘀阻目絡(luò)，則見視物模糊、黃斑水腫等。基于相同證候可予以大致相同方藥來治療的異病同治思想，學(xué)者們將芪明顆粒拓展用于DKD的治療并取得了一定的臨床療效。DKD與DR同屬于糖尿病微血管并發(fā)癥，在臨床上兩者常伴隨出現(xiàn)，并且互為危險(xiǎn)因素，高糖微環(huán)境介導(dǎo)的多元醇途徑激活、晚期糖基化終末產(chǎn)物的累積、蛋白激酶C關(guān)聯(lián)輔助因子二酰甘油的增加，均是兩者的共通病理基礎(chǔ)[25]。之前已有學(xué)者通過薈萃分析對芪明顆粒治療DR[26]療效進(jìn)行了評估，但尚未有該藥用于治療DKD的系統(tǒng)評價(jià)和Meta分析報(bào)道。本研究首次通過更高詢證級別的Meta分析評估了芪明顆粒治療DKD的臨床療效，提示其能夠改善患者的相關(guān)腎功能指標(biāo)及糖脂代謝指標(biāo)。目前針對芪明顆粒全方治療DKD療效機(jī)制的探索研究極少，趙建紅等[27]的研究顯示芪明顆粒保護(hù)DKD模型大鼠腎臟的機(jī)制可能與其能夠降低大鼠腎組織WT1、AngⅡ和ET-1蛋白的表達(dá)有關(guān)。關(guān)于芪明顆粒成分單藥的療效機(jī)制研究則有較多報(bào)道，以黃芪為例，目前認(rèn)為其主要活性成分能夠通過抗炎、調(diào)節(jié)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激及減少足細(xì)胞凋亡等途徑發(fā)揮對DKD的治療作用[28]。隨著未來芪明顆粒治療DKD的詢證證據(jù)不斷增多，相信關(guān)于其全方的療效機(jī)制探索亦會逐漸跟上步伐。

由于納入的大多數(shù)文獻(xiàn)并未對不良反應(yīng)的發(fā)生情況進(jìn)行報(bào)道，因此本研究尚不能就芪明顆粒干預(yù)DKD患者的安全性和耐受性得出結(jié)論。在周曉慧等[22]的研究中報(bào)告有受試者在療程期間出現(xiàn)了頭痛及惡心的癥狀，考慮該項(xiàng)研究聯(lián)用了利拉魯肽注射液，而頭痛與惡心是利拉魯肽的常見不良反應(yīng)[29]，故考慮不良事件為利拉魯肽所引起。

多數(shù)結(jié)局指標(biāo)納入的研究其異質(zhì)性較大，考慮可能與臨床異質(zhì)性及方法學(xué)異質(zhì)性相關(guān)。所有納入研究中有1篇研究采用的芪明顆粒日劑量為10 g tid，其余研究均以藥品說明書推薦的4.5 g tid進(jìn)行干預(yù)，不同的研究間療程也存在差異（2周-6個(gè)月），因此異質(zhì)性的產(chǎn)生可能與干預(yù)劑量及療程相關(guān)。雖然本研究基于療程時(shí)間對主要結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行了亞組分析，但各亞組研究間仍存在顯著的異質(zhì)性。由于符合篩選標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)較少，不同的結(jié)局指標(biāo)納入的研究極為有限，難以基于更多變量進(jìn)行亞組分析以評估異質(zhì)性的來源?？紤]到納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量均較低，不少研究并未報(bào)告具體的隨機(jī)實(shí)施方法、分配隱藏及設(shè)盲情況，因此方法學(xué)異質(zhì)性也可能存在。但敏感性分析結(jié)果顯示各指標(biāo)Meta分析結(jié)果較前無顯著差異，提示本研究得到的結(jié)果還是較為穩(wěn)健的。若未來有更多符合篩選標(biāo)準(zhǔn)的研究報(bào)道，將其納入并重新進(jìn)行薈萃分析與亞組分析將會是極有意義的工作。

在納入文獻(xiàn)較小的情況下，各類發(fā)表偏倚的檢驗(yàn)方法均存在檢驗(yàn)效能低下的問題，通常在研究數(shù)量大于10篇的情況下適宜采用漏斗圖、Egger's檢驗(yàn)、Begg's檢驗(yàn)等檢驗(yàn)手段來對發(fā)表偏倚進(jìn)行評估，而本研究納入文獻(xiàn)數(shù)量最多的結(jié)局指標(biāo)僅有7篇。雖然本研究較為系統(tǒng)全面地對所有芪明顆粒治療DKD的隨機(jī)對照研究進(jìn)行了檢索，鑒于所有納入的研究均未進(jìn)行臨床試驗(yàn)注冊，無法保證是否存在尚未發(fā)表的小樣本量、陰性結(jié)果研究。從Meta分析的結(jié)果來看，個(gè)別結(jié)局指標(biāo)被報(bào)道的數(shù)量過少，因此研究者對各療效指標(biāo)存在發(fā)表偏倚的情況也是值得懷疑的。

本研究存在一定的局限性，由于芪明顆粒用于干預(yù)DKD是一個(gè)較為新穎的研究領(lǐng)域，符合篩選標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)僅有11篇，總體受試者樣本量較少，且納入的研究方法學(xué)質(zhì)量較差，這些都對本研究提供的詢證證據(jù)質(zhì)量造成了影響。鑒于所有納入的文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)，試驗(yàn)都在國內(nèi)單位完成，本研究結(jié)果僅對中國地區(qū)的DKD患者有參考意義。其次，各研究報(bào)道的結(jié)局指標(biāo)差異較大，對于評估DKD病情較為重要的腎小球?yàn)V過率、尿白蛋白/肌酐比值、血壓等指標(biāo)僅1篇研究有納入，無法進(jìn)行Meta分析，有待更新的研究報(bào)道后繼續(xù)完善。此外，所有納入的研究均缺乏長期隨訪資料，關(guān)于芪明顆粒干預(yù)DKD的遠(yuǎn)期療效仍是不確定的。

綜上所述，現(xiàn)有的研究證據(jù)顯示，芪明顆粒聯(lián)合常規(guī)治療能夠有效改善DKD患者的 UAER、24 h UMA、SCR、BUN、血 β2-MG、24 h尿量、水腫評分、FPG、TC、TG和LDL-C指標(biāo)。然而，由于現(xiàn)有文獻(xiàn)在樣本量以及方法學(xué)質(zhì)量上的局限，為了更好地評價(jià)芪明顆粒干預(yù)DKD的有效性和安全性，需要未來有更多設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖?、多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)提供證據(jù)支撐。