霍紅月，降建新

顱腦外傷是創(chuàng)傷中常見(jiàn)的一種傷型，由于其病情急、進(jìn)展快、傷勢(shì)重，如不及時(shí)救治,將會(huì)危及生命。顱腦外傷對(duì)救治時(shí)效的要求非常高，救治的時(shí)間不同，其結(jié)局也完全不同。因此，作為顱腦外傷救治體系核心的創(chuàng)傷中心是提升救治時(shí)效的關(guān)鍵。目前我國(guó)各地區(qū)都在籌備、推進(jìn)創(chuàng)傷中心的建設(shè)工作，以此為平臺(tái)進(jìn)一步提高顱腦外傷救治的效率，但目前創(chuàng)傷中心并沒(méi)有成熟的建設(shè)及評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)[1-3]。顱腦外傷特別是重型顱腦外傷發(fā)生后1 h內(nèi)患者若能得到及時(shí)、有效的救治，能大幅度減少顱腦外傷患者的早期死亡。本文收集2015-2017 年泰州市人民醫(yī)院171 例顱腦外傷手術(shù)患者的救治結(jié)果，分析顱腦外傷救治中存在的問(wèn)題，探討區(qū)域性創(chuàng)傷中心建設(shè)的重點(diǎn)，以期進(jìn)一步提高顱腦外傷特別是重型顱腦外傷的救治效率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015 年8 月至2017 年7 月泰州市人民醫(yī)院收治的顱腦外傷急診手術(shù)病例共171 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡0～90 歲；（2）符合顱腦外傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）入院時(shí)有明確手術(shù)指征；（4）由120 救護(hù)車送至醫(yī)院。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院時(shí)已無(wú)生命體征者；（2）病情變化后再手術(shù)；（3）腦部腫瘤及血液系統(tǒng)疾病患者；（4）精神障礙史；（5）合并其他器質(zhì)性病變。

1.2 患者分類 本研究患者共171 例，其中男性121 例（70.76%），女性50 例（29.24%）。按照入院時(shí)GCS評(píng)分將患者分成四組，其中3～5 分81 例，平均年齡（54.17±14.62）歲，6～8 分34 例，平均年齡（55.85±12.05）歲，9～12 分21例，平均年齡（60±14.01）歲，13～15 分35 例，平均年齡（58.31±15.40）歲，詳見(jiàn)表1。同時(shí)，按照入院到手術(shù)時(shí)間進(jìn)行分組，其中小于1 h的患者共31 例（18.13%），1～2 h的82 例（47.95%），大于2 h的58 例（33.91%），詳見(jiàn)表2。

表1 根據(jù)入院GCS 評(píng)分人群基本信息描述

表2 根據(jù)入院到手術(shù)時(shí)間的人群基本信息描述

1.3 方 法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以例（百分率）表示，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本研究患者入院后均經(jīng)過(guò)手術(shù)治療，共納入病人171 例，病因包括交通事故、高處墜落、重物擊打傷、撞擊傷等，根據(jù)患者術(shù)后GCS評(píng)分，將救治結(jié)果分為死亡、4～5 分、6～8 分、9～12 分和13～15 分?；颊咝詣e、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。在本研究中死亡共50 例，死亡率為29.24%，其中3～5 分組死亡39 人，死亡率為48.15%，6～8 分組死亡7 人，死亡率為20.59%，9～12 分組死亡1 人，死亡率為4.76%，13～15 分組死亡3 人，死亡率為8.57%，詳見(jiàn)表3。

表3 入院時(shí)不同GCS 分組患者的預(yù)后情況

根據(jù)GCS評(píng)分將相同救治時(shí)間分組后，入院GCS評(píng)分3～5 分患者中救治時(shí)間＜1 h組死亡率與1～2 h組和＞2 h組相比較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在入院GCS評(píng)分6～8 分患者中救治時(shí)間＜1h組死亡率與1～2 h組和＞2 h組相比較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但是，在9～12 分及13～15分組中＜1 h組死亡率與1～2 h和＞2 h患者的死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 按照入院時(shí)GCS 評(píng)分不同分組后組內(nèi)根據(jù)救治時(shí)間不同的病死率比較

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，GCS＜9 分的重型顱腦外傷患者死亡率占92%，從患者入院到開(kāi)始手術(shù)的時(shí)間主要集中在1～2 h之間（82例，47.95%），＜1 h者僅占31 例（18.13%），還有很大一部分患者從入院到開(kāi)始手術(shù)的時(shí)間＞2 h（58 例，33.91%）。在本研究納入的171 例患者中，能夠在入院后1 h接受手術(shù)的患者只有17.54%，近1/3 的患者從入院到接受手術(shù)的時(shí)間＞2 h，如果從受傷開(kāi)始計(jì)算，患者得到有效救治的時(shí)間均超過(guò)1 h。對(duì)于顱腦外傷患者，入院時(shí)GCS評(píng)分越低其死亡率就越高，故其預(yù)后與傷情本身有密切關(guān)系。對(duì)于嚴(yán)重顱腦損傷患者的預(yù)后較輕微顱腦外傷不良，故預(yù)后與初始傷情的嚴(yán)重程度有密切關(guān)系。本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于重型顱腦外傷患者（GCS＜9 分），其預(yù)后與得到有效救治的時(shí)間有明確的相關(guān)性，救治時(shí)間越短，患者的死亡率越低。如果嚴(yán)重顱腦外傷患者能夠得到及時(shí)救治，就能夠明顯降低其死亡率，改善預(yù)后。

3 討 論

3.1 與國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)院的比較 目前國(guó)內(nèi)外成功的創(chuàng)傷中心如馬里蘭大學(xué)亞當(dāng)斯考利休克創(chuàng)傷中心、重慶市急救醫(yī)療中心創(chuàng)傷外科、北京急救中心創(chuàng)傷科、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院創(chuàng)傷外科，以及浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院等都成立了獨(dú)立的創(chuàng)傷救治單元，注重提高創(chuàng)傷救治的效率，強(qiáng)調(diào)創(chuàng)傷救治的“黃金一小時(shí)”概念，實(shí)現(xiàn)了創(chuàng)傷救治資源的合理配置，使創(chuàng)傷救治的時(shí)效性大幅度提高[4-5]。與之相比，我院目前的創(chuàng)傷救治并沒(méi)有設(shè)置獨(dú)立的創(chuàng)傷救治單元，創(chuàng)傷救治由各個(gè)?？乒餐戎瓮瓿桑瑢？浦g的協(xié)作通常通過(guò)會(huì)診完成，與獨(dú)立的創(chuàng)傷救治單元相比，各個(gè)?？浦g的協(xié)作屬于部門間協(xié)作，而一個(gè)救治團(tuán)隊(duì)的救治屬于團(tuán)隊(duì)內(nèi)部協(xié)作，其效率較部門間協(xié)作要高，而且整體性較強(qiáng)。

我院目前創(chuàng)傷救治的模式仍然采用的是傳統(tǒng)的救治模式，如圖1 所示，該模式為遞進(jìn)式救治，一個(gè)環(huán)節(jié)接著一個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行，各個(gè)環(huán)節(jié)之間分屬不同的部門管理，救治流程會(huì)受到很多因素影響，這也是目前大多數(shù)醫(yī)院創(chuàng)傷救治中存在的主要問(wèn)題[6]。而在比較成熟的創(chuàng)傷救治單元中，其救治流程的設(shè)置采取以患者為中心的并列式救治，通過(guò)流程再造和優(yōu)化，縮短了救治的時(shí)間，提高了救治的效率[7-8]。

圖1 患者受傷后的救治流程圖

目前我院所在地區(qū)有獨(dú)立的急救中心，因院前急救和院內(nèi)救治分屬不同的部門，二者之間缺乏有效的信息共享和溝通，院內(nèi)救治和院前救治間缺乏有效的銜接。而國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的創(chuàng)傷救治中心可通過(guò)信息化建設(shè)實(shí)現(xiàn)創(chuàng)傷患者信息的院前、院內(nèi)實(shí)時(shí)共享，實(shí)現(xiàn)院前救治和院內(nèi)救治的無(wú)縫銜接。

3.2 目前創(chuàng)傷救治的主要模式及存在問(wèn)題 現(xiàn)代顱腦外傷的特點(diǎn)為發(fā)生率高、傷情重，多由交通事故和高處墜落等原因?qū)е耓9]，由于受傷時(shí)對(duì)顱腦的沖擊較大，傷情嚴(yán)重危及患者的生命，從患者受傷到得到有效救治所需的時(shí)間在很大程度上影響著顱腦外傷患者的預(yù)后情況[10]。目前國(guó)內(nèi)的急診救治體系主要有兩種，一種是以綜合創(chuàng)傷中心建設(shè)為主，包括浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院、第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院和第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院、華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院、同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院等，建立綜合性創(chuàng)傷中心相較于目前國(guó)內(nèi)傳統(tǒng)的急診救治模式能有效縮短患者的救治時(shí)間，從而使患者得到更好的預(yù)后[11-13]。另一種模式為由急診進(jìn)行簡(jiǎn)單的救治和分診，各專科完成后續(xù)治療，此種模式存在于我國(guó)相當(dāng)多的醫(yī)院急診救治中。本研究中采取的就是這種模式，該模式在顱腦外傷，特別是重型顱腦外傷救治中，存在下面幾個(gè)突出的問(wèn)題：（1）在急診室停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，得不到及時(shí)有效的處理；（2）沒(méi)有專科醫(yī)生參與或主導(dǎo)整體搶救；（3）綠色通道形式化，沒(méi)有發(fā)揮其作用；（4）病情評(píng)估不到位。

3.3 重型顱腦外傷救治的關(guān)鍵因素及存在的問(wèn)題 正確有效的臨床干預(yù)是降低顱腦外傷死亡率的關(guān)鍵。從顱腦外傷事件的發(fā)生到得到有效的醫(yī)療救治（包括院前急救、院內(nèi)急救及專科救治等相關(guān)過(guò)程），其救治的關(guān)鍵因素就包含在這一過(guò)程當(dāng)中，即快速有效的院前急救。在顱腦外傷患者受傷現(xiàn)場(chǎng)的及時(shí)判斷和有效處理，可避免轉(zhuǎn)運(yùn)途中意外事件的發(fā)生，為后續(xù)的?？浦委熩A得時(shí)間[14]。從目前國(guó)內(nèi)實(shí)際情況看，除個(gè)別大城市外，部分地區(qū)院前急救條件有限，無(wú)法進(jìn)行準(zhǔn)確的傷情評(píng)估，不能建立院前急救和院內(nèi)救治的有效銜接。從本研究結(jié)果來(lái)看，救護(hù)車將患者運(yùn)送至急診科后，再由急診醫(yī)生進(jìn)行診治，院前急救和院內(nèi)救治之間缺乏有效的信息共享。以往實(shí)踐已經(jīng)證明，實(shí)現(xiàn)院前急救和院內(nèi)救治的無(wú)縫銜接能夠極大地提高嚴(yán)重顱腦外傷患者的生存率[15]，并能縮短急診救治到?？凭戎蔚臅r(shí)間。顱腦外傷是對(duì)時(shí)限性要求較高的疾病，救治理念上有“黃金一小時(shí)”的概念，強(qiáng)調(diào)從顱腦外傷發(fā)生到接受確定性治療的時(shí)間必須控制在1 h之內(nèi)[16]。本研究顯示，院內(nèi)救治流程繁瑣，時(shí)間、空間的有效性極低，如圖1 所示。所以處理上必須優(yōu)化流程、爭(zhēng)分奪秒。顱腦創(chuàng)傷患者在急診室滯留時(shí)間的延長(zhǎng)顯著影響預(yù)后[13]。從我們的數(shù)據(jù)結(jié)合國(guó)際、國(guó)內(nèi)創(chuàng)傷救治的最新進(jìn)展，作為地級(jí)城市的醫(yī)療中心，在以顱內(nèi)創(chuàng)傷為代表的創(chuàng)傷救治中以下問(wèn)題較為突出：

3.3.1 院前救治與院內(nèi)救治銜接不暢 對(duì)于顱腦外傷特別是重型顱腦外傷患者，“黃金一小時(shí)”的概念已經(jīng)被廣泛接受，但在很多醫(yī)院特別是基層醫(yī)院還做不到這一點(diǎn)，從本研究中可以看到，不足20%的患者從入院到進(jìn)行手術(shù)時(shí)間小于1 h，如計(jì)算進(jìn)院前急救的時(shí)間則基本上都超過(guò)了1 h。目前急救模式基本是由120 救護(hù)車負(fù)責(zé)將病人轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院急診，到急診后再請(qǐng)各個(gè)專科會(huì)診，進(jìn)行相關(guān)的救治流程，二者之間沒(méi)有有效的信息銜接和共享，專科間會(huì)診拖沓，這在一定程度上導(dǎo)致救治時(shí)間的延長(zhǎng)，錯(cuò)失黃金搶救時(shí)間。

3.3.2 院內(nèi)救治流程繁瑣、各個(gè)環(huán)節(jié)之間脫節(jié)，院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)距離遠(yuǎn)、時(shí)間長(zhǎng) 縮短從傷情發(fā)生到得到有效救治的時(shí)間是提高顱腦外傷特別是重型顱腦外傷患者預(yù)后的重要因素。從目前我院的救治流程看，患者受傷后主要包括的流程有院前急救、院內(nèi)急診處理、?？茣?huì)診、辦理入院、術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉、手術(shù)等。整個(gè)過(guò)程除了流程重復(fù)外，各個(gè)流程之間的銜接也需要較多的時(shí)間，這些都增加了從受傷到得到有效救治的時(shí)間。

3.3.3 信息化建設(shè)效果不明顯 目前各級(jí)醫(yī)院投入大量的人力、物力進(jìn)行信息化建設(shè)，但這種信息化建設(shè)大多停留在將院內(nèi)原有的各個(gè)流程和環(huán)節(jié)進(jìn)行信息化連接，其流程與原有流程無(wú)異。目前只有如溫州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院等少數(shù)大型醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了在信息化建設(shè)基礎(chǔ)上的流程再造，從而提高了救治效率。

3.4 目前創(chuàng)傷中心建設(shè)的現(xiàn)狀 2008 年汶川地震以后，為了提高創(chuàng)傷救治能力，國(guó)家大力推動(dòng)各級(jí)醫(yī)院創(chuàng)傷中心的建設(shè)。創(chuàng)傷中心建設(shè)是一項(xiàng)系統(tǒng)性的工程，但是目前國(guó)內(nèi)并沒(méi)有一套完整的建設(shè)方案和評(píng)審體系[17]。對(duì)于不同級(jí)別的創(chuàng)傷中心其建設(shè)的重點(diǎn)和難點(diǎn)也不盡相同，其承擔(dān)的醫(yī)療救治任務(wù)也各有側(cè)重點(diǎn)。目前存在的問(wèn)題有：（1）缺乏創(chuàng)傷中心的頂層設(shè)計(jì)，很多地區(qū)以急診救治代替創(chuàng)傷救治；（2）缺乏有效的分級(jí)救治機(jī)制，很多基層醫(yī)院進(jìn)行超范圍的創(chuàng)傷截留，由于不具備處理顱腦外傷特別是重型顱腦外傷的能力，超范圍截留會(huì)導(dǎo)致延誤傷情甚至導(dǎo)致患者死亡；（3）缺乏高效的運(yùn)行機(jī)制，創(chuàng)傷中心中各個(gè)?？浦g沒(méi)有或者缺乏協(xié)作，處于低水平運(yùn)轉(zhuǎn)；（4）缺乏合理的人員配置和績(jī)效體系，致使很多人不愿意從事該項(xiàng)工作[17-18]；（5）信息化程度不高，未能利用信息化手段實(shí)現(xiàn)創(chuàng)傷中心的高效運(yùn)轉(zhuǎn)、實(shí)現(xiàn)創(chuàng)傷的高效救治。

3.5 區(qū)域性創(chuàng)傷中心建設(shè)的重點(diǎn) 顱腦外傷特別是重型顱腦外傷患者救治過(guò)程中最大的問(wèn)題在于從受傷到得到有效救治的時(shí)間太長(zhǎng)。目前創(chuàng)傷中心建設(shè)在各地發(fā)展較快，各級(jí)醫(yī)院發(fā)揮集體智慧、集中資源建設(shè)創(chuàng)傷中心，其主要目的是構(gòu)建高效協(xié)同的機(jī)制[18-19]，以嚴(yán)重創(chuàng)傷救治為發(fā)展方向，通過(guò)流程再造縮短時(shí)間，實(shí)現(xiàn)專科醫(yī)生介入或由?？漆t(yī)生直接主導(dǎo)傷員救治。對(duì)于顱腦外傷特別是重型顱腦外傷患者創(chuàng)傷中心的建設(shè)可以以信息化為基礎(chǔ)，通過(guò)多學(xué)科協(xié)作從而實(shí)現(xiàn)從受傷到得到有效救治時(shí)間的最小化，效率的最高化和救治效果的最大化。結(jié)合本研究統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果與目前創(chuàng)傷中心建設(shè)存在的問(wèn)題，提出區(qū)域創(chuàng)傷中心建設(shè)的重點(diǎn)主要包括以下幾個(gè)方面：（1）實(shí)施分級(jí)診治，保證患者得到有效、及時(shí)、合理的救治；（2）利用信息平臺(tái)或者無(wú)線網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)院前急救和院內(nèi)急救的無(wú)縫連接，提高創(chuàng)傷患者救治的效率；（3）以信息化建設(shè)為基礎(chǔ)，對(duì)現(xiàn)有的流程進(jìn)行再造，對(duì)創(chuàng)傷的院內(nèi)救治路徑進(jìn)行整體設(shè)計(jì)，實(shí)現(xiàn)“急診-影像-手術(shù)”科室間路徑清晰，距離小于5 m，不走回頭路等[20]；（4）以創(chuàng)傷中心為平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)創(chuàng)傷的多學(xué)科診療（Multi-disciplinary Treatment，MDT）治療，提高救治的效率；（5）根據(jù)患者就診時(shí)間軸線，院前交通-急診入口-急救區(qū)-檢查區(qū)-住院（手術(shù)）次序進(jìn)行合理的空間布局，使用配置有監(jiān)護(hù)儀器、生命支持設(shè)備的電梯，將重癥顱腦外傷患者垂直運(yùn)送至手術(shù)室、監(jiān)護(hù)病房[21-22]；（6）對(duì)設(shè)備、人員等進(jìn)行有效的配置，能夠應(yīng)對(duì)區(qū)域群體性時(shí)間的發(fā)生[23]；（7）實(shí)施分級(jí)診治，對(duì)不同傷情患者根據(jù)情況選擇不同級(jí)別的創(chuàng)傷中心[24]。

3.5.1 MDT優(yōu)勢(shì) 根據(jù)目前救治現(xiàn)狀設(shè)計(jì)以顱腦外傷為代表的MDT團(tuán)隊(duì)救治流程圖見(jiàn)圖2。創(chuàng)傷救治MDT團(tuán)隊(duì)救治的優(yōu)勢(shì)在于：（1）通過(guò)信息化建設(shè)實(shí)現(xiàn)了傷員現(xiàn)場(chǎng)情況的實(shí)時(shí)分享，院內(nèi)提前準(zhǔn)備；（2）實(shí)現(xiàn)以病人為中心進(jìn)行創(chuàng)傷救治；（3）救治流程清晰，不再反復(fù)走回頭路，縮短救治時(shí)間。通過(guò)創(chuàng)傷中心建設(shè)實(shí)施以信息化為基礎(chǔ)的顱腦外傷一體化治療可以有效縮短受傷到得到有效救治的時(shí)間，提高救治的效率。

圖2 創(chuàng)傷中心中顱腦外傷一體化救治流程圖

3.5.2 MDT局限 創(chuàng)傷救治MDT團(tuán)隊(duì)救治的局限在于：（1）病史資料搜集統(tǒng)計(jì)困難，難以實(shí)現(xiàn)MDT平臺(tái)信息化；（2）創(chuàng)傷救治流程需統(tǒng)一、具體、更加精細(xì)化；（3）患者轉(zhuǎn)科后隨訪信息不足，創(chuàng)傷信息資料難以登記全面。

4 結(jié) 論

急性顱腦損傷是目前較為常見(jiàn)的危重急癥，一旦救治處理不當(dāng)或不及時(shí)，就會(huì)危及患者的生命安全。目前創(chuàng)傷中心建設(shè)在各地發(fā)展較快，各級(jí)醫(yī)院集中資源建設(shè)創(chuàng)傷中心，其主要目的是構(gòu)建高效協(xié)同的機(jī)制[18-19]，以信息化平臺(tái)建設(shè)為基礎(chǔ)，以嚴(yán)重創(chuàng)傷救治為發(fā)展方向，實(shí)現(xiàn)院前急救和院內(nèi)急救的無(wú)縫銜接，通過(guò)流程再造使創(chuàng)傷救治時(shí)間、空間布局最優(yōu)化，縮短救治時(shí)間，實(shí)施?？漆t(yī)生介入或直接主導(dǎo)傷員救治。針對(duì)本研究中存在的問(wèn)題，筆者認(rèn)為創(chuàng)傷中心建設(shè)旨在進(jìn)一步推動(dòng)建立區(qū)域性急診救治體系，創(chuàng)新急診急救服務(wù)模式，提升創(chuàng)傷綜合救治水平，降低創(chuàng)傷患者的死亡率及改善預(yù)后，通過(guò)多學(xué)科協(xié)作實(shí)現(xiàn)從受傷到得到有效救治時(shí)間的最小化，救治效率的最高化和救治效果的最大化。