馬曉蕾

胃腸癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，2018年國際癌癥研究中心的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，全球胃癌和結(jié)直腸癌的發(fā)病和死亡人數(shù)均位居癌癥總發(fā)病和死亡人數(shù)的前5位[1]。近年來，我國胃腸癌的發(fā)病率和死亡率均有不同程度的上升，分別位居惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率的第2位、第3位[2]，并出現(xiàn)年輕化趨勢(shì)[3]。手術(shù)切除聯(lián)合術(shù)后輔助化療是胃腸癌的常見治療方式，能夠明顯降低病人的病死率，延長病人生存期。然而，病人在化療期間易出現(xiàn)一系列不良反應(yīng)，尤以胃腸道反應(yīng)和癌因性疲乏最為常見，兩者的發(fā)生率均高達(dá)80%以上[4-5]。持續(xù)的胃腸道反應(yīng)不僅會(huì)導(dǎo)致病人營養(yǎng)代謝障礙、免疫功能低下，還會(huì)影響治療的效果和進(jìn)程[6]。癌因性疲乏作為一種與癌癥或癌癥治療有關(guān)的慢性持續(xù)性癥狀，具有不可預(yù)知性，且發(fā)生快、持續(xù)時(shí)間長、程度重、難以通過休息緩解[7]，不僅會(huì)嚴(yán)重降低病人的生活質(zhì)量，而且會(huì)影響其預(yù)后，增加病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)。目前，針對(duì)化療后不良反應(yīng)尚缺乏安全有效的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案，本研究選取胃腸癌化療病人進(jìn)行循經(jīng)熱熨，在改善胃腸道癥狀和癌因性疲乏方面取得了較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年8月—2020年4月在江蘇省中醫(yī)院腫瘤內(nèi)科化療的胃腸癌病人75例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)明確的病理學(xué)檢查診斷為胃癌、結(jié)直腸癌病人，首次進(jìn)行化療，且化療方案中使用奧沙利鉑、伊立替康；②年齡18～79歲；③Piper疲乏修訂量表(PFS)評(píng)分≥3分；④化療前未出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)(惡心、嘔吐等)；⑤具有較好的依從性和理解溝通能力，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)計(jì)生存期少于3個(gè)月，極度虛弱以及合并嚴(yán)重的心、腦、肝、腎及其他系統(tǒng)疾病者；②熱熨部位皮膚有破潰、發(fā)炎等不宜進(jìn)行治療者；③對(duì)熱熨中藥過敏者；④存在凝血和感覺功能障礙者；⑤存在除化療以外其他引起胃腸道反應(yīng)的因素，如腸梗阻、腫瘤顱內(nèi)轉(zhuǎn)移等。使用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為對(duì)照組38例和觀察組37例，兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組干預(yù)方案 對(duì)照組實(shí)施腫瘤內(nèi)科常規(guī)化療護(hù)理干預(yù)。化療期間，責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑應(yīng)用消化道癥狀預(yù)防藥物，注意觀察病人的病情變化，給予病人化療相關(guān)飲食、心理照護(hù)和疾病知識(shí)健康宣教。

1.2.2 觀察組干預(yù)方案 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施循經(jīng)熱熨干預(yù)。①熱熨包制作：將研磨成粉末的吳茱萸和小茴香各150 g混勻后裝入無紡布袋中(7 cm×15 cm)，使用恒溫箱加熱至60 ℃，散發(fā)出芳香氣味，60歲以上老年人、存在感覺障礙者使用熱熨包溫度不宜超過50 ℃，使用前在病人手背上試溫，以其自覺溫度合適為宜。②操作方法：病人取俯臥位，暴露背部，操作者涂抹適量的凡士林于病人兩側(cè)膀胱經(jīng)，然后取出備好的熱熨包，從上向下沿足太陽膀胱經(jīng)從肺俞推移熱熨至氣海俞，推移力度要均勻，開始力量要輕、速度快，隨著熱熨包溫度的下降，逐漸增加推力、減慢速度，適時(shí)地來回、旋轉(zhuǎn)推熨，重點(diǎn)刺激五臟俞穴。延長熱熨包在這些穴位上的停留時(shí)間，增加推熨力度，并適當(dāng)進(jìn)行按揉；然后病人取仰臥位，暴露腹部和雙下肢，操作者涂抹適量的凡士林于病人腹部和兩腿內(nèi)外側(cè)皮膚，取出熱熨包，從肚臍旁天樞穴向下沿足陽明胃經(jīng)腿部推移熱熨至腳趾，再從腳趾沿足太陰脾經(jīng)向上推移熱熨至大腿內(nèi)側(cè)根部，重點(diǎn)刺激天樞、足三里、三陰交和陰陵泉穴，方法同前。③干預(yù)時(shí)間和注意事項(xiàng)：每次30 min，每天2次，化療前后各1次，從化療第1天開始，干預(yù)至化療第5天。治療過程中注意觀察病人的反應(yīng)和皮膚情況，詢問有無不適，防止?fàn)C傷，藥熨包溫度過低時(shí)應(yīng)及時(shí)更換，以免影響治療效果。

1.2.3 評(píng)價(jià)工具 ①在化療后第1天、第3天、第5天，由研究者使用中文版MASCC止吐評(píng)價(jià)工具(MAT量表)評(píng)價(jià)病人的胃腸道反應(yīng)，該量表共8個(gè)條目，分為2個(gè)子量表(各4個(gè)條目)，可分別評(píng)估化療期間的急性和化療結(jié)束后的遲發(fā)性惡心、嘔吐癥狀。本研究采用子表1評(píng)價(jià)病人化療期間的胃腸道反應(yīng)，條目1、條目3使用二分類變量評(píng)估有無惡心、嘔吐癥狀的發(fā)生，條目2記錄嘔吐發(fā)生的次數(shù)，條目4采用視覺模擬評(píng)分法(從輕到重計(jì)0～10分)評(píng)估惡心程度。中文版MAT量表被證實(shí)具有良好的信效度，適用于測(cè)定腫瘤病人化療相關(guān)性惡心、嘔吐情況[8]。②在化療后第1天和最后1天，研究者使用PFS評(píng)價(jià)病人的癌因性疲乏程度，該量表共22個(gè)條目，可劃分為行為、情感、感覺和認(rèn)知4個(gè)維度，每個(gè)條目根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度(由輕到重計(jì)0～10分)進(jìn)行評(píng)分，量表總分/各維度得分=各條目分?jǐn)?shù)之和÷總條目數(shù)，分?jǐn)?shù)越高表示疲乏程度越重。0分表示沒有，1～3分為輕度，4～6分為中度，7～10分為重度。中文版PFS信度和效度良好，總量表和4個(gè)維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.91、0.89～0.93[9]。

2 結(jié)果

表2 兩組病人不同時(shí)間嘔吐發(fā)生率和嘔吐次數(shù)比較

表3 兩組病不同時(shí)間惡心發(fā)生率和惡心程度比較

表4 兩組病人干預(yù)后PFS得分比較 單位：分

表5 兩組病人干預(yù)后疲乏程度比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 循經(jīng)熱熨能有效改善胃腸癌病人化療后胃腸道反應(yīng) 本研究結(jié)果顯示，采用循經(jīng)熱熨干預(yù)后，觀察組病人化療后的第1天、第3天、第5天的惡心發(fā)生率和第3天的嘔吐發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，已出現(xiàn)惡心、嘔吐的病人中，觀察組病人的嘔吐次數(shù)少于對(duì)照組，惡心程度得分均低于對(duì)照組，但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，提示循經(jīng)熱熨可明顯降低胃腸癌化療病人胃腸道反應(yīng)的發(fā)生率，但對(duì)已出現(xiàn)胃腸道癥狀的病人改善作用不明顯。奧沙利鉑、伊立替康作為治療胃腸癌的常用化療藥物，其導(dǎo)致病人出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)的發(fā)生率高達(dá)86.67%[10]，嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，化療藥物多性寒，易損傷脾陽，藥毒積聚，削伐脾胃，受納運(yùn)化失職，導(dǎo)致病人出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。本研究使用中藥循經(jīng)熱熨對(duì)病人的經(jīng)絡(luò)腧穴進(jìn)行刺激，輔以推、滾、按、揉的手法，融合了熱力、藥物和經(jīng)穴的協(xié)同作用，從而達(dá)到溫經(jīng)通絡(luò)、調(diào)整臟腑、治療疾病的作用。熱熨包中吳茱萸和小茴香均為溫里藥，歸脾胃經(jīng)，可以溫中理氣、健脾和胃止嘔，現(xiàn)代研究證實(shí)兩者進(jìn)行穴位熱熨，能調(diào)節(jié)人體胃腸機(jī)能，改善化療藥物導(dǎo)致的脾虛證與免疫功能下降[11-12]。本研究選取足太陽膀胱經(jīng)、陽明胃經(jīng)和太陰脾經(jīng)作為熱熨部位，背部膀胱經(jīng)分布著臟腑背俞穴，能夠調(diào)節(jié)五臟，扶正祛邪，陽明胃經(jīng)和太陰脾經(jīng)互為表里，可以主治腸胃病，其上天樞穴，是胃經(jīng)上下兩部經(jīng)脈氣血交匯之處，大腸募穴，刺激此穴能夠和胃調(diào)腸、理氣活血；足三里為胃經(jīng)要穴，胃氣聚集之所在，可以調(diào)理脾胃，培元固本；三陰交為足部三條陰經(jīng)氣血交匯之處，陰陵泉為脾經(jīng)合穴，刺激這兩個(gè)穴位可以健脾和胃，疏肝補(bǔ)腎?，F(xiàn)代研究也證實(shí)，刺激天樞、足三里、三陰交和陰陵泉穴可明顯緩解化療后急性胃腸道反應(yīng)，降低頻率，縮短持續(xù)時(shí)間，升高胃動(dòng)素水平[13-14]。上述經(jīng)穴合用，可固本培元，健脾益氣、養(yǎng)陰和胃，緩解化療期間的胃腸道反應(yīng)。

3.2 循經(jīng)熱熨可有效緩解胃腸癌病人化療相關(guān)性疲乏 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，癌因性疲乏屬于“虛損”的范疇，胃腸癌病人因病邪入侵、手術(shù)創(chuàng)傷和化療等因素，導(dǎo)致其正氣不足、臟腑功能虧損，病損涉及五臟，尤以腎精虧、脾氣虛為主。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后觀察組病人的PFS總分以及行為、情感、感覺3個(gè)維度的疲乏評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(均P<0.05)，且兩組病人疲乏程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示循經(jīng)熱熨可有效改善胃腸癌化療病人的癌因性疲乏。熱熨療法作為中醫(yī)外治法的重要組成部分，具有操作簡便、療效明顯的特點(diǎn)，使用吳茱萸和小茴香循經(jīng)熱熨，通過溫?zé)崴幬锎蠓秶碳と梭w經(jīng)絡(luò)穴位，可以更好地達(dá)到扶助正氣、協(xié)調(diào)臟腑、通暢氣血的作用，廣泛應(yīng)用于虛勞病癥的治療。熱熨部位覆蓋背部膀胱經(jīng)、雙側(cè)下肢胃經(jīng)和脾經(jīng)，膀胱經(jīng)位于6條陽經(jīng)之首，其上背俞穴是臟腑經(jīng)氣輸注于體表之處，并與人體內(nèi)臟相互對(duì)應(yīng)聯(lián)系，熨之可以匯聚陽氣，補(bǔ)益臟腑虛損。研究顯示，刺激背部膀胱經(jīng)能夠改善亞健康人群血液流變學(xué)指標(biāo)，升高化療病人的白細(xì)胞計(jì)數(shù)，緩解其氣虛、乏力、神疲癥狀[15-16]。脾胃乃后天之本,氣血生化之源，熱熨脾胃經(jīng)可以補(bǔ)脾健胃，益氣養(yǎng)血，加快人體血液循環(huán)，改善病人虛弱、疲勞的情況，且有研究證實(shí)，重點(diǎn)刺激其上三陰交和足三里，可有效降低癌癥化療病人C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子α的水平，而這些炎性細(xì)胞因子在癌因性疲乏的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著重要作用[17]。

本研究對(duì)胃腸癌病人化療期間實(shí)施循經(jīng)熱熨，結(jié)果顯示有利于降低胃腸道反應(yīng)的發(fā)生率，改善癌因性疲乏，從而提高癌癥病人的生存質(zhì)量。其操作簡便、經(jīng)濟(jì)安全，為胃腸癌化療病人的癥狀管理提供了參考。限于本研究樣本量偏少，干預(yù)時(shí)間較短，需要在日后進(jìn)一步研究完善。