楊月樓，馬海璇，龍 英，潘曉宇

骨質(zhì)疏松(osteoporosis,OP)是由于多種原因?qū)е碌墓敲芏群凸琴|(zhì)量下降，骨微結(jié)構(gòu)破壞。OP可造成骨脆性增加，易發(fā)生骨折[1]。統(tǒng)計(jì)顯示，我國(guó)2017年OP人群數(shù)量約為5000萬人，50歲以上婦女OP發(fā)病率約為50.0%，OP引發(fā)的椎骨、髖骨骨折發(fā)生率為30.0%～40.0%[2]。OP人群骨折后致殘率高達(dá)80.0%，其中5.0%～10.0%可能在1年內(nèi)死亡[3]。2016年國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)頒布的《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)》[4]指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)充分發(fā)揮人才優(yōu)勢(shì)，拓寬護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域，以專業(yè)性人才強(qiáng)化對(duì)慢性病的預(yù)防、篩查、診斷及管理。OP?？谱o(hù)士作為OP護(hù)理領(lǐng)域內(nèi)具有較高水平及專長(zhǎng)的臨床護(hù)士，在現(xiàn)有慢性病管理體系下，應(yīng)積極發(fā)揮綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院高質(zhì)量護(hù)理管理的輻射效應(yīng)，積極帶動(dòng)周邊社區(qū)對(duì)OP病人進(jìn)行健康教育、疾病管理，提升全民醫(yī)療質(zhì)量，滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的健康需求。由于綜合醫(yī)院主要側(cè)重于重大疾病的管理與前沿性的醫(yī)療技術(shù)研究，缺乏足夠的人力參與OP病人的延續(xù)性管理；社區(qū)醫(yī)院盡管在地理位置上更為貼近社區(qū)居民，但由于管理技術(shù)及設(shè)備的限制，缺乏獨(dú)立開展社區(qū)慢性病人群管理的能力；綜合醫(yī)院與社區(qū)缺乏有效的聯(lián)動(dòng)體系、聯(lián)動(dòng)機(jī)制，導(dǎo)致慢性病管理無法有效推進(jìn)，造成醫(yī)療資源利用不充分。因此，有必要探索綜合醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院聯(lián)動(dòng)管理模式，以實(shí)現(xiàn)對(duì)慢性病的優(yōu)質(zhì)管理[5]。本研究探討了?？谱o(hù)士介入的骨折預(yù)防計(jì)劃(fracture prevention plan,FPP)在OP病人社區(qū)管理中的實(shí)踐及效果，旨在為OP的綜合醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院的聯(lián)合管理提供指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)我院倫理學(xué)會(huì)批準(zhǔn)及認(rèn)可，病人知情知悉并同意，符合《赫爾辛基宣言》[6]中醫(yī)學(xué)倫理相關(guān)準(zhǔn)則。OP病人均來自于廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院輻射的市區(qū)內(nèi)常住居民，采用自愿招募原則獲取足夠的研究樣本量。自2019年1月—2019年5月完成自愿招募工作，招募樣本數(shù)量為260例。招募前根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法對(duì)260個(gè)數(shù)字序號(hào)進(jìn)行兩組隨機(jī)分組，后依據(jù)招募入組順序逐一完成對(duì)照組與研究組的入組分配，每組130例。對(duì)照組病人中男52例，女78例，年齡51～79(68.35±4.62)歲；文化程度：初中及以下68例，高中及中34例，?？萍耙陨?8例；體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)17.2～25.4(22.53±2.69)kg/m2；基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?4例，高血壓22例，冠心病18例，關(guān)節(jié)病變4例，椎間盤病變5例；OP病程：1～16(6.69±2.08)年。研究組病人中男48例，女82例，年齡53～78(68.07±4.94)歲；文化程度：初中及以下72例，高中及中36例，?？萍耙陨?2例；BMI17.48～26.19(22.84±2.92)kg/m2；基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?8例，高血壓24例，冠心病17例，關(guān)節(jié)病變5例，椎間盤病變7例；OP病程：1～20(6.94±2.26)年。兩組病人年齡、性別、文化程度、BMI、基礎(chǔ)疾病、OP病程及既往骨折史等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合世界衛(wèi)生組織(WHO)關(guān)于OP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，骨密度(bone mineral density,BMD)測(cè)定T值≤-2.5 SD；②均為醫(yī)院附近社區(qū)常住居民；③知情知悉并同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有心、肝、腎等重要臟器病變；②有胃腸道疾病；③惡性腫瘤；④長(zhǎng)期服用利尿劑、雌激素或抗癲癇類藥物；⑤既往有精神疾病史；⑥聽力、語言、理解功能障礙；⑦拒絕參與研究。

1.3 干預(yù)方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)管理模式，自病人入組后發(fā)放健康教育手冊(cè)，做好飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、藥物指導(dǎo)、生活習(xí)慣指導(dǎo)、定期入院復(fù)診等。每2～3個(gè)月經(jīng)電話或微信隨訪1次，連續(xù)2年，隨訪內(nèi)容包括病人疾病自我管理行為、是否骨折、其他并發(fā)癥、日?；顒?dòng)功能、生活質(zhì)量等。研究組病人入組后邀請(qǐng)其加入“骨折預(yù)防計(jì)劃群”，參與?？谱o(hù)士介入的FPP，與社區(qū)護(hù)士協(xié)同完成OP病人的社區(qū)管理，具體內(nèi)容如下。

1.3.1 ?？谱o(hù)士篩選 篩選條件：①具有護(hù)士執(zhí)業(yè)證書；②主管護(hù)師及以上職稱；③骨科工作年限>5年；④工作有耐心、責(zé)任心強(qiáng)、溝通能力良好；⑤知情研究相關(guān)內(nèi)容，自愿參與研究。共4名骨科?？谱o(hù)士符合條件，1名骨科副主任醫(yī)師擔(dān)任技術(shù)顧問。

1.3.2 社區(qū)護(hù)士篩選及培訓(xùn) 社區(qū)護(hù)士篩選采用自愿報(bào)名制，招募條件如下：①具有護(hù)士執(zhí)業(yè)證書；②社區(qū)工作經(jīng)驗(yàn)>3年；③工作有耐心、責(zé)任心強(qiáng)、溝通能力良好；④知情知悉并同意工作內(nèi)容。共11名社區(qū)護(hù)士納入FPP?？谱o(hù)理小組，協(xié)同完成130例OP病人的管理。

1.3.3 骨折預(yù)防計(jì)劃 ①用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)病人口服碳酸鈣D3片，每次1片，每日1次或2次；骨化三醇膠丸(0.25～0.50)μg/d，每日2次；阿侖膦酸鈉片(每片70 mg)，每周1片。指導(dǎo)病人正確的用藥方法，阿侖膦酸鈉片需在清晨空腹服用，固定在每周清晨的一天服用，第1次進(jìn)食、喝飲料或應(yīng)用其他藥物之前0.5 h內(nèi)，1杯白水送服，服藥后至少30 min內(nèi)及當(dāng)天第1次進(jìn)食之前，避免躺臥。骨化三醇膠丸服藥后分別于第4周、第3個(gè)月、第6個(gè)月檢測(cè)血鈣濃度，血鈣維持在2 250～2 750 μmol/L，則正常服用，若超出正常范圍，則藥物劑量減少，直至血鈣恢復(fù)正常水平。②飲食計(jì)劃：多攝入富含鈣及蛋白質(zhì)的食物，如牛奶、豆制品、雞蛋等；少攝入加工的肉類食品。③運(yùn)動(dòng)計(jì)劃：指導(dǎo)病人每日?qǐng)?jiān)持有氧運(yùn)動(dòng)，有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度根據(jù)病人的基礎(chǔ)身體狀況、耐力決定；在身體可耐受情況下，鼓勵(lì)病人每周堅(jiān)持中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)(最大心率的60%～80%)3～5次，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間不少于30 min，運(yùn)動(dòng)種類包括慢跑、游泳、有氧運(yùn)動(dòng)操等。④生活指導(dǎo)：指導(dǎo)病人戒煙、戒酒、戒濃茶及碳酸飲料，建立規(guī)律的飲食及生活習(xí)慣，促進(jìn)鈣的吸收及成骨過程。⑤跌倒的預(yù)防：保持日常生活場(chǎng)所地面干燥，告知病人進(jìn)入公共場(chǎng)所穿著摩擦力較大的鞋，觀察地面是否濕滑，預(yù)防滑倒。⑥心理護(hù)理：OP病人常見的負(fù)性情緒有擔(dān)憂、焦慮、抑郁、人際關(guān)系敏感、軀體化等。負(fù)性情緒不僅影響了病人骨折預(yù)防的依從性；還加重了病人的心理負(fù)擔(dān)，降低了生活質(zhì)量。通過微信群組定時(shí)推送心理護(hù)理內(nèi)容，指導(dǎo)病人如何自我評(píng)估、管理、糾正負(fù)性情緒；指導(dǎo)病人保持良好心態(tài)的相關(guān)技巧，如美好回憶法[7]、肌肉放松法等[8]；其次社區(qū)護(hù)士定期隨訪，與病人談心，耐心傾聽病人負(fù)性情緒的來源，積極鼓勵(lì)病人正確看待OP，告知病人堅(jiān)持參與FPP對(duì)于預(yù)防骨折的重要性，協(xié)助病人樹立參與的自信心；最后鼓勵(lì)病人經(jīng)微信群組與其他成員溝通交流，獲取骨折預(yù)防的良好經(jīng)驗(yàn)；同時(shí)開展同伴互助教育，拓寬OP病人的交際面，讓病人得到更多的社會(huì)性支持。⑦定期復(fù)診：指導(dǎo)病人按醫(yī)囑定期入院復(fù)診，強(qiáng)調(diào)按時(shí)復(fù)診，有助于及時(shí)了解骨密度變化情況，有助于骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及制定或調(diào)整相應(yīng)的預(yù)防策略。

1.3.4 ?？谱o(hù)士與社區(qū)護(hù)士信息共享 自O(shè)P病人自愿加入FPP后，登記病人姓名、年齡、社區(qū)名稱、詳細(xì)地址、聯(lián)系方式等信息，經(jīng)社區(qū)信息管理平臺(tái)對(duì)接醫(yī)院慢性疾病管理系統(tǒng)，為病人制作電子健康信息檔案。?？谱o(hù)士與社區(qū)護(hù)士日常溝通通過“骨折預(yù)防計(jì)劃”微信群組的信息共享實(shí)現(xiàn)。專科護(hù)士與社區(qū)護(hù)士是互相協(xié)作的關(guān)系，社區(qū)護(hù)士將OP病人評(píng)估結(jié)果反饋至?？谱o(hù)士，?？谱o(hù)士給予技術(shù)幫助，如協(xié)同改善OP病人FPP計(jì)劃的依從性、強(qiáng)化健康教育、負(fù)面心理評(píng)估等。OP病人定期入院復(fù)查的檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)生建議及注意事項(xiàng)均由專科護(hù)士反饋至社區(qū)護(hù)士，社區(qū)護(hù)士根據(jù)以上信息加強(qiáng)干預(yù)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 失訪率 比較兩組病人干預(yù)6個(gè)月、干預(yù)12個(gè)月、干預(yù)18個(gè)月及干預(yù)24個(gè)月的失訪率。失訪標(biāo)準(zhǔn)：連續(xù)2次未按要求復(fù)診，且經(jīng)其他方式嘗試與病人聯(lián)系失敗。

1.4.2 BMD及骨折發(fā)生率 采用DPX-MD型雙能X骨密度分析儀于病人入組時(shí)、入組1年、入組2年測(cè)量病人椎體腰1～腰4節(jié)段的BMD，每次隨訪測(cè)量3次，取平均值。并記錄兩組病人FPP計(jì)劃期內(nèi)的骨折發(fā)生率。

1.4.3 健康信念 采用骨質(zhì)疏松健康信念量表(Osteoporosis Health Belief Scale,OHBS)[9]調(diào)查兩組病人入組時(shí)、干預(yù)2年后的健康信念。該量表包含易感性、嚴(yán)重性、補(bǔ)鈣益處、運(yùn)動(dòng)益處、攝鈣障礙、運(yùn)動(dòng)障礙及健康動(dòng)機(jī)7個(gè)維度，每個(gè)維度均包含6個(gè)條目；采用Likert 5級(jí)評(píng)分法評(píng)價(jià)，分為非常不同意(1分)、不同意(2分)、中立(3分)、同意(4分)、很同意(5分)。得分越高代表病人健康信念越好。該量表經(jīng)測(cè)定各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.68～0.85，效度為0.81[10]。

1.4.4 生活質(zhì)量 采用SF-36健康量表[11]評(píng)價(jià)兩組病人干預(yù)前及干預(yù)2年后的生活質(zhì)量(quality of life,QOL)，該量表包含生理功能(physical functioning,PF)、生理職能(role-physical,RP)、軀體疼痛(bodily pain,BP)、總體健康(general health,GH)、活力(vitality,VT)、社會(huì)功能(social functioning,SF)、情感職能(role-emotional,RE)、精神健康(mental health,MH)8個(gè)維度，各維度得分均按照滿分100分換算，總分=各維度實(shí)際得分/滿分×100.0%，分?jǐn)?shù)越低提示生活質(zhì)量越差。該量表經(jīng)吳玲等[12]對(duì)中國(guó)2 208名60歲及以上老年人群驗(yàn)證的Cronbach′s α系數(shù)為0.63～0.92，效度在0.77～0.92。

2 結(jié)果

表1 兩組病人2年隨訪期內(nèi)失訪數(shù)比較 單位：例(%)

表2 兩組病人干預(yù)前后椎體骨密度及骨折發(fā)生率比較

表3 兩組病人干預(yù)前后OHBS總分及其各維度得分比較 單位：分

注：t1、P1為干預(yù)前兩組比較結(jié)果；t2、P2為干預(yù)后兩組比較結(jié)果。

表4 兩組病人干預(yù)前后SF-36各維度得分比較 單位：分

3 討論

3.1 ?？谱o(hù)士介入的FPP可改善OP病人的BMD，降低骨折發(fā)生率 2017年國(guó)際OP基金會(huì)的數(shù)據(jù)顯示，50歲以上人群中，約1/3的女性及1/5的男性承受了OP的危害，約30%的女性O(shè)P病人及16%的男性O(shè)P病人承受骨折的風(fēng)險(xiǎn)[13]。OP不僅增加骨折的風(fēng)險(xiǎn)，還加重了OP人群的心理負(fù)擔(dān)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及照料者負(fù)擔(dān)；并威脅病人行動(dòng)能力、心理健康及生活質(zhì)量。英國(guó)謝菲爾德大學(xué)代謝性骨病研究發(fā)現(xiàn)，無論男女，BMD均是很好的骨折預(yù)測(cè)指標(biāo)；在65歲年齡組中，BMD每降低一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，男性O(shè)P風(fēng)險(xiǎn)增加1.41倍[95%CI(1.33,1.51)]，女性O(shè)P風(fēng)險(xiǎn)增加1.38倍[95%CI(1.28,1.41)]；男性髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)增加2.94倍[95%CI(2.02,4.27)]，女性增加2.88倍[95%CI(2.31,3.59)][14]。因此，預(yù)防BMD丟失，有助于降低OP發(fā)生率。徐麗紅[15]通過疾病專項(xiàng)護(hù)理管理計(jì)劃有效降低了OP病人的跌倒次數(shù)，降低了骨折發(fā)生率。本研究顯示，研究組干預(yù)2年后的BMD高于同期對(duì)照組，骨折發(fā)生率低于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明?？谱o(hù)士介入的FPP可有效改善OP病人的BMD，降低骨折發(fā)生率。研究結(jié)果與Hagino等[16]采用的骨折醫(yī)療體模式獲得的效果接近。?？谱o(hù)士與社區(qū)護(hù)士采用FPP協(xié)同管理，通過健康教育改變OP病人的認(rèn)知、信念及行為，促進(jìn)病人建立健康、科學(xué)的生活方式，有助于改善OP病人的BMD，進(jìn)而降低骨折發(fā)生率。

3.2 ?？谱o(hù)士介入的FPP可提升OP病人的健康信念 王宗穎等[17]對(duì)100例低骨量(-2.5

3.3 ?？谱o(hù)士介入的FPP可提升OP病人的QOL QOL又被稱為生存質(zhì)量及生命質(zhì)量，是評(píng)估生活優(yōu)劣的指標(biāo)，QOL反映了病人所接受醫(yī)療保健服務(wù)的有效性。QOL適用于所有人群，尤其對(duì)慢性疾病人群而言，QOL高低不僅反映了病人個(gè)體生理、心理、社會(huì)功能，還反映了慢性疾病管理質(zhì)量[20]。王曉平等[21]組建延續(xù)性護(hù)理管理干預(yù)小組對(duì)OP病人實(shí)施干預(yù)，經(jīng)電話隨訪、家庭訪視、生活指導(dǎo)、心理指導(dǎo)、疼痛管理等內(nèi)容有效降低了OP病人的焦慮與抑郁水平，提升了QOL。本研究結(jié)果顯示，研究組干預(yù)2年后的SF-36量表PF、BP、GH、VT、SF得分高于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明?？谱o(hù)士介入的FPP提升了OP病人的QOL，與王宗穎等[17,22]報(bào)道的良好健康信念干預(yù)、骨折醫(yī)聯(lián)體計(jì)劃改善OP病人QOL效果接近。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)2年后對(duì)照組失訪率為32.31%，研究組失訪率為22.31%，研究組較低的失訪率間接反映了OP病人對(duì)FPP計(jì)劃的認(rèn)同感更高。?？谱o(hù)士介入的FPP對(duì)OP病人QOL帶來明顯提升的原因主要有：①?？谱o(hù)士與社區(qū)護(hù)士協(xié)作的FPP改善了OP病人的BMD，降低了BMD丟失引發(fā)的脊柱畸形及脆性骨折風(fēng)險(xiǎn)，有助于提升QOL。②?？谱o(hù)士與社區(qū)護(hù)士協(xié)作的FPP實(shí)現(xiàn)了綜合醫(yī)院至社區(qū)的疾病預(yù)防垂直管理體系，該體系下?？谱o(hù)士與社區(qū)護(hù)士雖有分工的不同，但均圍繞著“提升OP病人BMD，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)”的同一目標(biāo)實(shí)施協(xié)同干預(yù)，有效確保了專業(yè)性、連續(xù)性，延伸了OP病人獲取慢性病管理服務(wù)的來源；在FPP實(shí)施過程中，病人體會(huì)到了來自團(tuán)隊(duì)的專業(yè)指導(dǎo)、健康教育、關(guān)心關(guān)愛，疾病管理信心、應(yīng)對(duì)方式均產(chǎn)生了積極的變化，QOL獲得了明顯提升。

我國(guó)慢性病的?？苹芾砩刑幱谄鸩诫A段，有諸多問題亟待解決。如?？谱o(hù)士與社區(qū)護(hù)士的信息共享、暢聯(lián)溝通機(jī)制；社區(qū)護(hù)士與?？谱o(hù)士在慢性病病人管理的職責(zé)及細(xì)化分工；專科護(hù)士與社區(qū)護(hù)士的整體協(xié)作；護(hù)士與病人和(或)家庭成員的協(xié)作；健康管理質(zhì)量監(jiān)控等。通過本次OP?？谱o(hù)士介入的FPP在OP病人的社區(qū)實(shí)踐，有效提升了OP病人的健康管理信念及QOL，降低了骨折發(fā)生率。由于OP病人以老年人居多，器官功能衰退，身體基礎(chǔ)疾病多，為滿足OP人群多樣化、多層次健康需求，今后對(duì)OP人群管理應(yīng)吸收其他?？谱o(hù)士共同參與健康管理，并以量化評(píng)估的方式把控、評(píng)價(jià)、追蹤管理成效，以形成慢性病人群健康管理的優(yōu)良體系，逐步推廣至其他慢性病的高質(zhì)量管理中，滿足人口老齡化背景下居民高質(zhì)量醫(yī)療的社會(huì)需求。