馬艾峰,邢勇勝

（1.河南省直屬機(jī)關(guān)第二門診部,鄭州 450000;2.河南省直第三人民醫(yī)院,鄭州 450000）

中風(fēng)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中又稱為“腦血管意外”,是指因腦血管阻塞缺血或腦血管出血而引起的腦部疾病,根據(jù)病理性質(zhì)大致分為缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng)兩大類。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展,大部分中風(fēng)患者能夠獲得生存,但存活者中大多數(shù)會遺留不同程度的功能殘障,以肢體偏癱最為常見,是阻礙患者生活自理和導(dǎo)致運(yùn)動功能障礙的最常見的原因,嚴(yán)重影響患者的日?；顒蛹吧尜|(zhì)量[1]。目前,西醫(yī)對中風(fēng)偏癱的治療主要包括藥物、康復(fù)訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激及手術(shù)治療,雖治療手段較多,但存在藥物副作用多、訓(xùn)練強(qiáng)度大、康復(fù)周期長、療效維持時間短等弊端,限制了在臨床上的推廣運(yùn)用[2-3]。眾多臨床和循證醫(yī)學(xué)證實(shí)針刺對中風(fēng)偏癱具有確切的治療作用,其通過直接刺激肌肉組織和經(jīng)絡(luò)穴位,調(diào)節(jié)拮抗的肌張力,有助于促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù),改善肢體運(yùn)動功能,因而被廣泛應(yīng)用于本病的康復(fù)治療中[4-5]。肌電生理指標(biāo)是探測神經(jīng)和肌肉生理電活動的重要方法,能夠客觀評價肢體的痙攣狀況,是臨床判斷中風(fēng)患者肢體功能康復(fù)情況的重要手段[6]。本研究通過對針刺作用于中風(fēng)痙攣性偏癱患者肌電生理指標(biāo)的變化進(jìn)行研究,探討針刺對患者肢體功能康復(fù)的影響?，F(xiàn)作如下報道。

1 臨床資料

1.1 一般資料

84例中風(fēng)痙攣性偏癱患者均為 2019年 3月到2020年3月河南省直屬機(jī)關(guān)第二門診部和河南省直第三人民醫(yī)院門診患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和治療組,每組42例。對照組中男32例,女10例;年齡最小44歲,最大74歲,平均年齡為（60±6）歲;病程最短 15 d,最長 50 d,平均病程為（27.3±3.6）d;腦梗死31例,腦出血11例;BRSS分期Ⅲ期25例,Ⅳ期17例。治療組中男30例,女12例;年齡最小44歲,最大73歲,平均年齡為（61±6）歲;病程最短15 d,最長52 d,平均病程為（27.8±3.8）d;腦梗死 32例,腦出血 10例;BRSS分期Ⅲ期23例,Ⅳ期19例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[7]中腦梗死、腦出血的標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合腦CT或MRI確診。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[8]對中風(fēng)病的相關(guān)規(guī)定。辨證為氣虛血瘀證,表現(xiàn)為肢體麻木,半身不遂,口舌歪斜,手足拘攣,心悸,氣短,面色淡白,舌質(zhì)暗,苔白膩,脈細(xì)澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述對中風(fēng)病氣虛血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡40～75歲;③中風(fēng)發(fā)作次數(shù)少于2次;④病程小于15 d;⑤BRSS分期為Ⅲ～Ⅳ期;⑥肢體偏癱肌力小于3級;⑦意識清楚,生命體征穩(wěn)定;⑧簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①神經(jīng)功能缺損是由腦腫瘤、腦外傷及寄生蟲病所引起者;②一過性腦缺血發(fā)作者;③需立即采用顱腔手術(shù)治療者;④合并腎、肝、心、肺功能障礙及造血系統(tǒng)疾病者;⑤合并四肢骨折或關(guān)節(jié)攣縮變形者;⑥針刺部位合并皮膚皮損或感染者以及不能耐受針刺治療者;⑦妊娠期者;⑧意識不清或存在認(rèn)知功能障礙者。

2 治療方法

2.1 對照組

給予降壓、降脂、降糖、抑制血小板凝聚及營養(yǎng)神經(jīng)等中風(fēng)基礎(chǔ)治療。在此基礎(chǔ)上聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練,內(nèi)容參照《康復(fù)醫(yī)學(xué)》[9]。①拮抗痙攣體位擺放訓(xùn)練,訓(xùn)練對上肢、下肢及手的體位擺放。②軀干肌牽伸,患者做屈膝和髖部內(nèi)旋動作,治療師一只手下壓患側(cè)膝部,另一只手作用于患側(cè)肩部,兩只手向相反的方向緩慢用力。③坐位平衡鍛煉,訓(xùn)練從無支撐獨(dú)坐到一級平衡靜態(tài)坐位,再到患肢能夠向軀干不同方向擺動活動（二級平衡）,最后達(dá)到能夠獨(dú)自抵抗外力作用的三級平衡坐位。④坐-站轉(zhuǎn)換,雙腳分開,使腳尖和膝蓋在一條直線上,軀干向前傾斜,肩部充分向前伸展,握手伸肘,屈曲髖關(guān)節(jié),緩慢站起。治療師在這一過程中可使用膝部支撐住患者,兩手放于患者臀部兩側(cè),幫助患者向前轉(zhuǎn)移重心。⑤站位平衡訓(xùn)練,先從扶持站立或平行杠內(nèi)站立訓(xùn)練開始,到逐漸擺脫支撐,身體重心能夠轉(zhuǎn)移至患側(cè),鍛煉患肢的負(fù)重能力,直到患者能夠徒手站立為止。⑥步行訓(xùn)練,訓(xùn)練完成下肢邁步和重心轉(zhuǎn)移后,開始鍛煉平行杠內(nèi)步行和扶持步行,直至能夠獨(dú)立步行及上下樓。⑦上肢控制能力,患肢移動至某一位置保持不動,雙上肢屈曲,高于頭頸,指導(dǎo)患者觸摸對側(cè)臉、耳等部位后伸直肘部,促進(jìn)肘完成分離運(yùn)動。每日訓(xùn)練30 min,每周治療5次,共治療1個月。

2.2 治療組

在對照組治療基礎(chǔ)上加用針刺治療。取肩髎、天井、外關(guān)、陽池、申脈、后溪、環(huán)跳、承山、陽陵泉、丘墟、懸鐘,針具選擇0.35 mm×50 mm一次性無菌針灸針。患者擺放合適體位,針刺部位乙醇消毒。肩髎直刺40～45 mm;天井、外關(guān)、陽池、后溪、環(huán)跳、承山、陽陵泉分別根據(jù)肌肉厚度及患者耐受度直刺15～50 mm,并采用平補(bǔ)平瀉法;申脈直刺 10～15 mm,丘墟直刺15～25 mm,懸鐘直刺35～40 mm,并采用捻轉(zhuǎn)提插補(bǔ)法。留針30 min,每10 min行針 1次,每日1次,每周治療5次,共治療1個月。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 運(yùn)動功能評估

采用Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分表（FMA）[10]對患者治療前后運(yùn)動功能進(jìn)行評估,主要包括 50項內(nèi)容,其中上肢功能占66分,下肢功能占34分。分值越高,代表運(yùn)動功能越佳。

3.1.2 上肢痙攣狀況

使用改良 Ashworth量表[11]評估患者治療前后上肢痙攣改善程度,分 0～4級。0級,肌張力無增加;1級,肌張力出現(xiàn)輕微增高,抓握動作中被動屈/伸到最大程度時能感覺輕微阻力;1+級,肌張力輕度增高,抓握動作中屈/伸到1/2范圍以上感覺輕度阻力;2級,肌張力在大部分活動范圍內(nèi)感覺較大阻力,但容易進(jìn)行被動活動;3級,肌張力升高非常明顯,不易進(jìn)行被動活動;4級,受累部分的肢體表現(xiàn)出強(qiáng)直性伸直或屈曲。

3.1.3 下肢痙攣狀況

使用臨床痙攣指數(shù)（CSI）[12]評估,內(nèi)容包括陣攣、肌張力、腱反射 3方面,滿分 10分。輕度痙攣,0～9分;中度痙攣,10～12分;重度痙攣,13～16分。

3.1.4 肌電生理指標(biāo)檢測

治療前后使用肌電圖測試儀（型號為 ST09-1）測定患者上肢肌電圖H反射H/M值,患者躺在病床上,暴露出患肢,將刺激電極放于肘窩,將記錄電極附于橈骨莖突和肱骨內(nèi)上髁連線的交界處,刺激脈沖設(shè)置為0.5～1 ms,頻率設(shè)為0.2 Hz,當(dāng)強(qiáng)度變化呈現(xiàn)亞極量-超極量-降低-M波消失,H波存在時,記錄測試數(shù)據(jù)。患者靜息30 min,采用肌電圖誘發(fā)電位儀（型號為KEYPOINT4）檢測腓腸肌、股四頭肌及脛骨前肌的表面肌電值（iEMG）、均方根值（RMS）及中位頻率（MF）。

3.1.5 安全性評價

統(tǒng)計兩組患者治療期間出現(xiàn)的不良事件,若發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重不良事件,應(yīng)立即退出臨床試驗,并給予對癥治療。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[13]擬定。

基本痊愈:病殘程度評定為0級,功能缺損評分降低大于90%。

顯著進(jìn)步:病殘程度評定為 1～3級,功能缺損評分降低45%～89%。

進(jìn)步:功能缺損評分降低18%～44%。

無變化:功能缺損評分降低小于18%。

總有效率＝[（基本治愈＋顯著進(jìn)步＋進(jìn)步）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理。計數(shù)資料以例（率）表示,比較采用卡方檢驗;等級資料比較采用秩和檢驗。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗。數(shù)據(jù)不符合正態(tài)性時,以中位數(shù),（四分位間距）表示,比較使用非參數(shù)檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

治療組總有效率為 90.5%,對照組為 73.8%,治療組明顯高于對照組（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組治療前后運(yùn)動功能及下肢痙攣評分比較

治療后兩組的上肢FMA評分、下肢FMA評分均明顯升高（P＜0.05）,CSI 評分均明顯降低（P＜0.05）;治療組上述評分均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組治療前后運(yùn)動功能及下肢痙攣評分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后運(yùn)動功能及下肢痙攣評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05;與對照組比較 2）P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 上肢FMA評分治療組 42 治療前 18.77±3.07治療后 42.19±5.411）2）對照組 42 治療前 18.86±3.16治療后 35.53±4.731） 下肢FMA評分 下肢CSI評分14.90±2.56 12.24±1.33 27.61±3.911）2） 6.23±0.921）2）15.14±2.67 12.31±1.36 23.08±3.531） 9.62±0.981）

3.4.3 兩組治療前后上肢痙攣分級比較

兩組治療后上肢痙攣分級均明顯改善（P＜0.05）,且治療組上肢痙攣分級明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組治療前后上肢痙攣分級比較 [例(%)]

3.4.4 兩組治療前后H反射H/M max值比較

兩組治療后H反射H/M max值和同組治療前比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）,且治療組H/M max值與差值優(yōu)于對照組（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組治療前后H反射H/M max值比較 [M,(IQR),%]

3.4.5 兩組治療前后下肢肌電生理指標(biāo)比較

治療后兩組的 iEMG、RMS、MF均出現(xiàn)明顯升高（P＜0.05）,治療組治療后iEMG、RMS、MF明顯高于對照組（P＜0.05）。詳見表5。

表5 兩組治療前后下肢肌電生理指標(biāo)比較 (±s)

表5 兩組治療前后下肢肌電生理指標(biāo)比較 (±s)

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05;與對照組比較 2）P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 iEMG（cm/s） RMS（μV） MF（Hz）治療組 42 治療前 86.39±6.98 46.89±5.77 68.39±8.22治療后 195.29±9.811）2） 120.59±11.621）2） 178.42±25.661）2）對照組 42 治療前 85.88±6.89 45.91±5.79 68.22±8.19治療后 133.22±9.781） 89.08±9.601） 116.41±20.591）

3.5 安全性評價

兩組患者在治療期間均未發(fā)生與治療有關(guān)的不良事件。

4 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)水平的迅猛發(fā)展,中風(fēng)患者病死率明顯下降,但患者遺留的功能殘障率仍居高不下,是影響患者回歸社會的重要原因。偏癱是中風(fēng)發(fā)病后主要的癥狀及后遺癥表現(xiàn),其在臨床上有輕偏癱、弛緩性偏癱、痙攣性偏癱及意識障礙性偏癱4種表現(xiàn)形式。其中痙攣性偏癱主要表現(xiàn)為肌張力明顯增高,具體表現(xiàn)癥狀有上肢屈曲,下肢伸直,手指屈曲,若被動伸直會伴有僵直抵抗感[14-15]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為,痙攣是大部分中風(fēng)患者發(fā)病后伴隨的癥狀,痙攣患者的肌張力從弛緩性偏癱時期即出現(xiàn)緩慢升高,于 1個月左右上升至最高峰,其發(fā)生機(jī)制主要為中風(fēng)后神經(jīng)細(xì)胞缺血缺氧,上運(yùn)動神經(jīng)元細(xì)胞受損,中樞抑制機(jī)制對脊髓運(yùn)動神經(jīng)元的約束能力顯著減弱,反射性誘導(dǎo)肌張力增高所致[16-17]。雖然輕度痙攣有助于抑制偏癱患者發(fā)生肌肉萎縮,促進(jìn)患者恢復(fù)站立,但隨著肌張力的持續(xù)增高,肢體關(guān)節(jié)會發(fā)生強(qiáng)直、攣縮及肌肉萎縮,對患者神經(jīng)功能和運(yùn)動功能的恢復(fù)產(chǎn)生諸多不良影響[18]。康復(fù)功能訓(xùn)練是目前臨床治療痙攣性偏癱最廣泛且最基礎(chǔ)的干預(yù)手段,其采用正常的運(yùn)動模式,增強(qiáng)主動肌的協(xié)調(diào)性,降低異常升高的肌張力,聯(lián)帶運(yùn)動模式,改變異常運(yùn)動模式。但康復(fù)訓(xùn)練要求患者配合度高,單一采用易導(dǎo)致部分患者訓(xùn)練依從性差。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,中風(fēng)痙攣性偏癱的發(fā)生主要是因中風(fēng)病程較久,陽氣虛弱不能溫煦筋脈,或陽氣虛弱不能化氣,津血運(yùn)行不暢,壅滯脈絡(luò),筋脈失于濡養(yǎng),發(fā)為肢體痙攣。其病機(jī)可概括為陰陽失衡,血脈瘀滯,營衛(wèi)不和,筋脈失于濡養(yǎng)[19]。針刺是一種通過刺激人體穴位而達(dá)到治病目的的重要方法,其通過外周感覺輸入而形成有功能的突觸聯(lián)系,進(jìn)而調(diào)節(jié)神經(jīng)反射通路上各運(yùn)動神經(jīng)元的興奮性,重塑脊髓運(yùn)動神經(jīng)元細(xì)胞,改善局部肌張力,增強(qiáng)再生神經(jīng)元的協(xié)調(diào)性及對運(yùn)動的控制能力。在中風(fēng)痙攣期,通過針刺局部穴位,能夠刺激神經(jīng)沖動傳輸至脊髓中樞,緩解肌肉痙攣,并能促使皮質(zhì)下中樞產(chǎn)生代償效應(yīng),改善中風(fēng)痙攣性偏癱患者的運(yùn)動功能[20]。中醫(yī)治病講究辨證施治,針刺也不例外。痙攣期多發(fā)生于中風(fēng)2～3周后,患者在這一時期大多神志清晰,患肢肌張力升高,呈痙攣狀,總屬氣陰虧虛、風(fēng)動痰阻之虛實(shí)夾雜證。因足陽明經(jīng)上腧穴主要分布于下肢伸肌,針之容易刺激到下肢的伸肌群,進(jìn)一步加重肢體痙攣狀態(tài)。故本次取穴以手足少陽經(jīng)和太陽經(jīng)上的腧穴為主。針刺處方中,肩髎、天井、外關(guān)、陽池均屬于手少陽三焦經(jīng)腧穴,后溪屬手太陽小腸經(jīng)腧穴,以上穴位均是臨床治療上肢攣痛或痿痹的常用穴位,針之能有效改善肌肉的緊張度。承山、申脈均屬于足太陽膀胱經(jīng)上的經(jīng)穴,足太陽經(jīng)上大部分穴位位于屈肌肌群,屬拮抗肌,針刺之有助于改善肢體痙攣。且申脈同屬八脈交會穴,與陽蹺脈相通,有舒筋活絡(luò)、安神定志之功,善治肢體經(jīng)絡(luò)病,有助于促進(jìn)下肢運(yùn)動功能恢復(fù)[21]。陽陵泉、環(huán)跳、丘墟、懸鐘均屬于足少陽膽經(jīng)之腧穴,足少陽經(jīng)循行的肌群屬足內(nèi)翻的拮抗肌群,針之能夠刺激屈肌群,提高拮抗肌的張力。再施以平補(bǔ)平瀉法或捻轉(zhuǎn)提插補(bǔ)法,刺激量宜弱不宜強(qiáng),有利于緩解痙攣[22]。

本研究結(jié)果顯示,治療后,治療組總有效率高于對照組,說明針刺聯(lián)合康復(fù)功能訓(xùn)練能夠顯著提高臨床治療效果,分析原因是由于針刺能夠提高痛閾,減輕肌肉痙攣,緩解患者在康復(fù)功能訓(xùn)練過程中的疼痛感,有助于增加患者治療的依從性,進(jìn)而提高中樞系統(tǒng)對肢體的支配能力,促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)。電生理檢查對中風(fēng)疾病的診斷及預(yù)后評估具有重要的意義。H反射H/M max值是評價上肢痙攣程度的重要指標(biāo),iEMG是指肌纖維在單位時間內(nèi)的總放電量,能夠有效反映肌肉的收縮能力,RMS是指肌肉在收縮過程中募集的活動數(shù)量,MF是指肌肉在收縮過程中肌肉纖維放電頻率的1/2值。研究結(jié)果顯示,治療后,治療組H/M max值明顯低于對照組,iEMG、RMS、MF水平均明顯高于對照組。說明針刺聯(lián)合康復(fù)功能訓(xùn)練能夠降低H/M max值,刺激神經(jīng)肌肉募集更多的運(yùn)動單位數(shù)量,提高肌肉的總放電量。另外,量表評定方法也被廣泛用于肢體痙攣的評估中,其中Ashworth量表是使用廣泛的評定痙攣程度的量表,CSI量表包含肌張力、腱反射、痙攣3個方面內(nèi)容,主要用于評定中樞神經(jīng)受損后下肢痙攣狀況。研究結(jié)果顯示,治療后,治療組上肢痙攣分級和下肢CSI評分改善狀況均明顯優(yōu)于對照組,進(jìn)一步說明針刺聯(lián)合康復(fù)功能訓(xùn)練有助于促進(jìn)中風(fēng)痙攣性偏癱患者肢體功能恢復(fù)。本研究結(jié)果還顯示,治療后,治療組上肢FMA評分和下肢FMA評分均明顯高于對照組,說明針刺聯(lián)合康復(fù)功能訓(xùn)練能夠提高中風(fēng)痙攣性偏癱患者的運(yùn)動功能。這是由于肌張力異常是引起運(yùn)動功能障礙的主要原因,因而異常增高的肌力被糾正后,有助于提高患肢的運(yùn)動功能[23]。另外,針刺能夠不斷刺激牽張感受器,對肌肉產(chǎn)生牽拉反應(yīng),并能興奮運(yùn)動神經(jīng)細(xì)胞,誘導(dǎo)肌肉產(chǎn)生收縮運(yùn)動,有助于增強(qiáng)患肢的運(yùn)動功能[24]。綜上所述,針刺聯(lián)合康復(fù)功能訓(xùn)練能夠改善中風(fēng)痙攣性偏癱患者上肢H/M值和肌電信號變化,緩解痙攣程度,促進(jìn)患肢運(yùn)動功能恢復(fù),有利于提高整體療效。