姜仁風(fēng) 姜珍珍

摘? 要：目的? 探討重型顱腦損傷患者采用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)加用益生菌護(hù)理干預(yù)的臨床應(yīng)用效果。方法? 選取2020年5月～2021年7月煙臺(tái)市萊陽(yáng)中心醫(yī)院收治的84例重型顱腦損傷患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組與觀察組，每組42例。對(duì)照組患者采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，觀察組患者在對(duì)照組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合益生菌干預(yù)，兩組患者均干預(yù)2周。比較兩組患者干預(yù)前后的外周血T淋巴細(xì)胞（CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）、血漿蛋白、血紅蛋白、血漿前蛋白水平和干預(yù)后的格拉斯哥昏迷（GCS）評(píng)分、急性生理與慢性健康（APACHE Ⅱ）評(píng)分、序貫器官功能衰竭（SOFA）評(píng)分、滿意度及干預(yù)期間的并發(fā)癥。結(jié)果? 干預(yù)后，兩組患者的外周血CD4+、CD4+/CD8+、IgA、IgG、IgM、血漿蛋白、血紅蛋白、血漿前蛋白水平均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者的外周血CD8+水平均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后，觀察組患者的GCS評(píng)分高于對(duì)照組，APACHE Ⅱ、SOFA評(píng)分均低于對(duì)照組，滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)期間，觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 重型顱腦損傷患者采用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)加用益生菌的護(hù)理干預(yù)可有效改善患者機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫力，減少并發(fā)癥，促進(jìn)病情恢復(fù)，患者的滿意度較高。

關(guān)鍵詞：重型顱腦損傷;益生菌;早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理;免疫功能;營(yíng)養(yǎng)狀況

中圖分類號(hào)：R473.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-8011（2022）-6-0067-04

重型顱腦損傷是一種致死、致殘率較高的腦外科常見疾病，可對(duì)患者生命健康造成嚴(yán)重威脅，患者受傷后易出現(xiàn)較為嚴(yán)重的全身性代謝紊亂現(xiàn)象，其能量消耗也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常人，但由于患者多處于昏迷狀態(tài)或伴有意識(shí)障礙，因此進(jìn)食容易受到嚴(yán)重限制，引發(fā)能量供應(yīng)不足，導(dǎo)致腸胃功能出現(xiàn)障礙，進(jìn)而加重病情。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在臨床上較為常用，其通過盡早為患者提供合理營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)抵抗力，調(diào)節(jié)全身代謝紊亂，雖一定程度上可改善患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境，但患者胃腸功能障礙未得到有效緩解，預(yù)后欠佳[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，益生菌可改善患者的腸道菌群紊亂現(xiàn)象，維持機(jī)體腸道微生態(tài)的平衡，起到保護(hù)腸黏膜完整性和增強(qiáng)免疫功能的作用，進(jìn)而促進(jìn)患者康復(fù)和預(yù)后[2]。故而，本研究主要探討重型顱腦損傷患者采用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)加用益生菌護(hù)理干預(yù)的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2020年5月～2021年7月煙臺(tái)市萊陽(yáng)中心醫(yī)院收治的84例重型顱腦損傷患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組與觀察組，每組42例。對(duì)照組患者中，男28例，女14例;年齡39～62歲，平均年齡（50.34±5.92）歲;手術(shù)患者29例，非手術(shù)患者13例;急性生理與慢性健康（APACHE Ⅱ）評(píng)分[3]8～20分，平均APACHE II評(píng)分（12.06±3.84）分;格拉斯哥昏迷（GCS）評(píng)分[4]5～9分，平均GCS評(píng)分（7.51±0.89）分;序貫器官功能衰竭（SOFA）評(píng)分[5]1～10分，平均SOFA評(píng)分（6.21±2.92）分。觀察組患者中，男30例，女12例;年齡37～63歲，平均年齡（50.85±6.04）歲;手術(shù)患者27例，非手術(shù)患者15例;APACHE Ⅱ評(píng)分7～20分，平均APACHE II評(píng)分（12.15±5.08）分;GCS評(píng)分6～9分，平均GCS評(píng)分（7.64±0.77）分;SOFA評(píng)分0～10分，平均SOFA評(píng)分（6.17±2.87）分。兩組患者的一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?；颊呒凹覍倬椴⒑炇鹬橥鈺狙芯拷?jīng)煙臺(tái)市萊陽(yáng)中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后開展。

1.2? 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南》[6]中關(guān)于重型顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn);②GCS評(píng)分5～9分;③預(yù)計(jì)生存期>1個(gè)月;④持續(xù)昏迷時(shí)間>12 h，且入院時(shí)間<24 h;⑤無糖尿病等其他內(nèi)分泌疾病等。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有消化道損傷或患有相關(guān)疾病者;②重要臟器（如肝腎等）功能不全者;③對(duì)本次研究使用藥物（雙歧桿菌四聯(lián)活菌片、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液）過敏者等。

1.3? 方法

對(duì)照組患者采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液[生產(chǎn)企業(yè)：紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030038，規(guī)格：1.25 kcal/mL]

進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。將營(yíng)養(yǎng)液注入患者體內(nèi)（采用胃管鼻飼的方式），溫度保持37～42 ℃，滴注速度開始為20 mL/h，逐漸加快但速度不得>125 mL/h，同時(shí)每隔4 h進(jìn)行1次胃內(nèi)殘余量抽取。第1次喂養(yǎng)量約500 mL/d，隨著患者可耐受程度逐漸增加500 mL/d，直至1 500～2 000 mL/d。

觀察組患者在對(duì)照組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合益生菌干預(yù)。將雙歧桿菌四聯(lián)活菌片（生產(chǎn)企業(yè)：杭州遠(yuǎn)大生物制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20060010，規(guī)格：0.5 g/片）研磨并用水沖化，注入鼻飼管中，1.5 g/次，2次/d。

兩組患者均干預(yù)2周。

1.4? 觀察指標(biāo)

①免疫指標(biāo)比較。分別于干預(yù)前后采集兩組患者的空腹靜脈血5 mL，其中2 mL采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)外周血T淋巴細(xì)胞（CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）水平。

②營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較。?、僦惺Ｓ? mL空腹靜脈血置于盛有抗凝劑的采血管中，抗凝獲得血漿，采用全自動(dòng)分析儀檢測(cè)血漿蛋白、血紅蛋白、血漿前蛋白水平。

③GCS、APACHE Ⅱ、SOFA評(píng)分比較。干預(yù)后，采用GCS評(píng)分來評(píng)估兩組患者的昏迷嚴(yán)重程度，總分15分，分?jǐn)?shù)越低，表明患者意識(shí)障礙越嚴(yán)重;采用APACHE Ⅱ評(píng)分評(píng)估兩組患者的病情，總分71分，分?jǐn)?shù)越低，表明患者病情恢復(fù)越好;采用SOFA評(píng)分評(píng)估兩組患者的器官功能衰竭程度，總分24分，分?jǐn)?shù)越低，說明患者器官功能衰竭改善越好。

④護(hù)理滿意度及并發(fā)癥總發(fā)生率比較。干預(yù)后，采用調(diào)查問卷（Cronbach’sα系數(shù)：0.87，重測(cè)效度：0.85）評(píng)估兩組患者及家屬對(duì)本研究護(hù)理結(jié)果的滿意情況，總分為100分，非常滿意：≥80分，滿意：60～79分，不滿意：<60分，護(hù)理總滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。比較兩組患者干預(yù)期間的并發(fā)癥總發(fā)生率，并發(fā)癥總發(fā)生率=（血流感染+切口感染+顱內(nèi)感染+泌尿系統(tǒng)感染+肺部感染）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5? 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者免疫指標(biāo)比較

干預(yù)后，兩組患者的外周血CD4+、CD4+/CD8+、IgA、IgG、IgM水平均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者的外周血CD8+水平均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

干預(yù)后，兩組患者的血漿蛋白、血紅蛋白、血漿前蛋白水平均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3? 兩組患者GCS、APACHE Ⅱ、SOFA評(píng)分比較

干預(yù)后，觀察組患者的GCS評(píng)分高于對(duì)照組，APACHE Ⅱ、SOFA評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4? 兩組患者護(hù)理滿意度及并發(fā)癥比較

干預(yù)后，觀察組患者的護(hù)理總滿意度為92.86%，高于對(duì)照組患者的護(hù)理總滿意度57.14%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;干預(yù)期間，觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為16.67%，低于對(duì)照組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率38.10%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3? 討論

重型顱腦損傷是指由外部暴力作用于頭部造成的顱腦損傷，引起持續(xù)昏迷6 h以上或再度陷入昏迷，患者在創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)下易引起全身系統(tǒng)性的代謝紊亂，造成營(yíng)養(yǎng)供給不足和免疫功能下降，尤其是胃腸道的微生態(tài)菌群失去平衡，導(dǎo)致切口感染等并發(fā)癥，不利于病情康復(fù)[7]。臨床上應(yīng)用較多的即早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，其主要通過將營(yíng)養(yǎng)液注入患者體內(nèi)的方式，滿足患者必要的營(yíng)養(yǎng)需求，同時(shí)有利于腸黏膜的完整性，調(diào)節(jié)代謝紊亂，但對(duì)于緩解胃腸道的微生態(tài)平衡療效不確切。

GCS評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分及SOFA評(píng)分常用于評(píng)估患者的預(yù)后恢復(fù)情況，GCS評(píng)分越高提示患者的意識(shí)障礙改善情況越好，APACHE Ⅱ評(píng)分和SOFA評(píng)分越高提示患者的健康狀況越差及器官功能衰竭越嚴(yán)重。若重型顱腦損傷患者的內(nèi)分泌功能未得到有效改善，會(huì)導(dǎo)致胃液分泌減少，加之炎性因子的大量釋放，對(duì)腸黏膜造成嚴(yán)重破壞，可能引發(fā)顱內(nèi)感染等并發(fā)癥。益生菌早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)，可以通過注入營(yíng)養(yǎng)液的方法，使患者體內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)維持平衡穩(wěn)定，補(bǔ)充所需的微量元素，加強(qiáng)腸黏膜的屏障功能，控制病情進(jìn)展。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患者的GCS評(píng)分和對(duì)護(hù)理工作的滿意度均高于對(duì)照組，APACHE Ⅱ、SOFA評(píng)分和干預(yù)期間的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，提示重型顱腦損傷患者采用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)加用益生菌的護(hù)理干預(yù)可有效緩解其意識(shí)障礙和昏迷程度，減少并發(fā)癥，提高護(hù)理滿意度，與包紅梅等[8]研究結(jié)果一致。CD4+、CD8+均是T淋巴細(xì)胞中的抗原蛋白，是組成人類免疫系統(tǒng)的成員之一，CD4+、CD8+、CD4+/CD8+這些指標(biāo)的變化與人體免疫功能的強(qiáng)弱有著密切聯(lián)系。IgA與腸黏膜的局部免疫功能關(guān)系密切，其分泌液作用至上皮黏膜表面，可抑制病菌的侵襲與繁殖，起到保護(hù)腸黏膜的作用;IgG是血清中含有的抗病毒抗體，可發(fā)揮抵抗感染、激活補(bǔ)體活化、加強(qiáng)吞噬細(xì)胞的作用;IgM是一種機(jī)體免疫活性蛋白，具有溶解血細(xì)胞及細(xì)菌、滅殺病毒的功能，可有效避免外來物對(duì)機(jī)體造成傷害。血漿蛋白、血紅蛋白、血漿前蛋白是反映患者預(yù)后營(yíng)養(yǎng)狀況的常用檢測(cè)項(xiàng)目，充分的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于重型顱腦損傷患者極為重要。益生菌可附著在腸黏膜表面，釋放活性物質(zhì)促進(jìn)上皮細(xì)胞的再生，調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)的平衡，還可以阻止外來物的入侵，降低病菌對(duì)腸道的傷害以及腸黏膜通透性，修復(fù)胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，進(jìn)而增強(qiáng)自身免疫力，促進(jìn)身體康復(fù)[9]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患者的外周血CD4+、CD4+/CD8+、IgA、IgG、IgM、血漿蛋白、血紅蛋白、血漿前蛋白水平均高于對(duì)照組，外周血CD8+水平低于對(duì)照組，提示重型顱腦損傷患者采用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)加用益生菌的護(hù)理干預(yù)可有效提升機(jī)體自身免疫能力，同時(shí)保證合理充分的營(yíng)養(yǎng)支持，改善病情，與陸輝志等[10]研究結(jié)果一致。

綜上，重型顱腦損傷患者采用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)加用益生菌的護(hù)理干預(yù)可有效改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況和并發(fā)癥發(fā)生情況，控制病情進(jìn)展，提高患者自身的免疫能力及對(duì)護(hù)理工作的滿意度，值得臨床進(jìn)一步研究及應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]秦儀.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合益生菌治療重癥顱腦損傷后胃腸功能紊亂的臨床療效[J].中國(guó)藥物與臨床，2020，20（20）：3414-3416.

[2]梁賓.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合益生菌治療重癥顱腦損傷后胃腸功能紊亂的臨床療效觀察[J].安徽醫(yī)藥，2019，23（3）：605-608.

[3]劉紀(jì)，張生雷，茅一萍，等.ASIS和APACHEⅡ評(píng)分對(duì)重癥患者病情嚴(yán)重程度評(píng)估作用的研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2018，28（8）：1195-1198.

[4]謝勰，丁宛海，牛朝詩(shī)，等.顱腦損傷的GCS評(píng)分聯(lián)合CT評(píng)分對(duì)患者預(yù)后判定的臨床價(jià)值[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2018， 31（5）：265-270.

[5]朱夢(mèng)莉，彭麗清，袁光新，等.SIRS標(biāo)準(zhǔn)與SOFA和qSOFA評(píng)分對(duì)急診疑似感染患者的預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2019， 29（19）： 2894-2898.

[6]江基堯.顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南[M].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2015：20-50.

[7]曹培超，楊瑞霞，張海軍，等.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合益生菌在重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用效果分析[J].中國(guó)燒傷創(chuàng)瘍雜志，2021，33（1）：33-36.

[8]包紅梅，伍小芝，王秀華，等.益生菌早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重型顱腦損傷患者營(yíng)養(yǎng)狀況及免疫功能的影響[J].心腦血管病防治，2020，20（2）：172-175.

[9]馮二艷，羅書引，潘幸堯，等.腸內(nèi)序貫營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合益生菌對(duì)重型顱腦損傷患者營(yíng)養(yǎng)狀況及胃腸功能障礙的改善作用研究[J].解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2020，38（9）：127-130.

[10]陸輝志，楊璐瑜，譚赟，等.益生菌聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)重度顱腦損傷患者免疫功能及腸黏膜屏障功能的影響[J].中國(guó)免疫學(xué)雜志，2018，34（12）：1875-1879.