冷雨飛,陸文競,王峰偉

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院動物外科手術(shù)實驗室,上海 200025;2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院教學(xué)輔助中心,上海 200025)

外科手術(shù)學(xué)是臨床外科教學(xué)過程中一門專業(yè)性和實踐性并重的學(xué)科，其中動物實驗課是外科手術(shù)學(xué)的重要環(huán)節(jié)。通過實驗室模擬外科手術(shù)教學(xué)結(jié)合動物實驗操作，學(xué)生熟練掌握外科手術(shù)基本操作技能，具備臨床邏輯思維與團隊協(xié)作能力，為后期從事臨床工作奠定良好基礎(chǔ)［1］。隨著科學(xué)技術(shù)發(fā)展和教學(xué)思路拓展，以往醫(yī)學(xué)院校動物實驗課程存在的教學(xué)模式單一、教學(xué)資源落后等問題得到了較大改善。并且，近年來隨著現(xiàn)代手術(shù)室設(shè)備、外科技術(shù)等不斷更新，醫(yī)學(xué)教育中多種教學(xué)模式的探索為該課程教學(xué)提供了進一步的發(fā)展空間。2020年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》，對醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)提出了明確的要求，強調(diào)要深化本科醫(yī)學(xué)教育教學(xué)內(nèi)容、課程體系和教學(xué)方法改革，推進“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃2.0”。因此，本文針對外科手術(shù)學(xué)動物實驗課可能存在的教學(xué)問題，提出課程教學(xué)改革的建議，以期促進該課程教育質(zhì)量的提升，助力卓越醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)。

1 影響教學(xué)效果的可能問題

1.1 教學(xué)內(nèi)容偏重操作

傳統(tǒng)外科手術(shù)學(xué)動物實驗往往重視術(shù)中操作過程，而輕視原理闡釋、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護理及職業(yè)道德培養(yǎng)［2］。外科手術(shù)學(xué)動物實驗作為外科學(xué)基礎(chǔ)與臨床的橋梁課程，需要以理論授課結(jié)合實驗操作培養(yǎng)學(xué)生掌握外科手術(shù)基本操作技能。學(xué)生充分理解原理知識，才能深刻記憶并從問題本質(zhì)牢固掌握外科手術(shù)操作。而術(shù)前準(zhǔn)備工作往往由實驗室教師完成，學(xué)生僅專注術(shù)中環(huán)節(jié)，術(shù)后無法觀察手術(shù)效果，易造成對手術(shù)系統(tǒng)認知不清，不利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)。另外，外科手術(shù)操作會對動物造成疼痛、傷害，若學(xué)生對動物麻醉使用、手術(shù)通路、解剖部位不熟悉，會增加動物死亡率；若學(xué)生的動物倫理學(xué)意識淡薄，會使其愛傷觀念與職業(yè)道德缺失。

1.2 教學(xué)資源配置不一

目前醫(yī)學(xué)院校使用的外科手術(shù)學(xué)動物實驗教材各不相同，可能導(dǎo)致各院校間教學(xué)內(nèi)容差異較大、側(cè)重點不一致，而教材落后也會制約該課程建設(shè)與發(fā)展［3］。此外，動物福利“3R”原則促使我們應(yīng)不斷思考如何做到“減少”、“替代”、“優(yōu)化”，這也是目前需進一步提升教學(xué)資源配置的主要原因之一。采取模擬教具開展外科手術(shù)學(xué)動物實驗教學(xué)是動物福利發(fā)展的趨勢，但不同地區(qū)高校實驗教學(xué)資源水平發(fā)展不均一，是課程教學(xué)中遵循“替代”原則的主要壁壘［4］。

1.3 教學(xué)模式缺乏創(chuàng)新

傳統(tǒng)外科手術(shù)學(xué)動物實驗課程教學(xué)方法包括理論和實踐教學(xué)，前者以課堂講授為主，后者以教師操作演示為基礎(chǔ)進行動物實驗的小組練習(xí)。但由于該課程實踐性較強，傳統(tǒng)模式難以在短時間內(nèi)達到教學(xué)效果，且該模式以示范為主，極易使學(xué)生依賴教師示范，而降低主觀能動性和實踐操作能力［5］。

1.4 考核評價機械僵化

以往外科手術(shù)學(xué)動物實驗課程考核評價多為終結(jié)性考試，其中操作技能考核所占比重較大。而這種機械評價方式缺少完善的考核體系，會造成考試評價功能異化，使師生出現(xiàn)“唯分數(shù)論”觀念，嚴(yán)重阻礙教學(xué)質(zhì)量提升及對學(xué)生綜合能力、創(chuàng)新思維的培養(yǎng)，同時也會導(dǎo)致考試成績出現(xiàn)偶然性，降低課程評價的效度。

1.5 師資力量有待加強

外科手術(shù)學(xué)動物實驗教學(xué)主要由各醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院的外科醫(yī)生承擔(dān)，由于專業(yè)特點和知識結(jié)構(gòu)不同，掌握的操作技巧也有所差異，在示教時，其操作標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范常缺乏統(tǒng)一性，使學(xué)生學(xué)習(xí)時無所適從，并且?guī)Ы汤蠋煹慕虒W(xué)能力參差不齊會造成學(xué)生之間實驗操作能力的層次差異。此外部分院校每年度授課教師均在輪換，缺乏固定師資導(dǎo)致教學(xué)經(jīng)驗不能積累，更不利于教學(xué)質(zhì)量的把控與管理［6］。

2 課程優(yōu)化及提升措施

2.1 調(diào)整并充實教學(xué)內(nèi)容，融入動物福利理念和思政教育

課程教學(xué)中教師需注重理論與實踐的統(tǒng)一，認真闡釋原理知識，使學(xué)生真正內(nèi)化吸收和外化操作；引導(dǎo)學(xué)生全程參與手術(shù)，深化對外科手術(shù)系統(tǒng)的認知；對于術(shù)前、術(shù)后止痛及將手術(shù)傷害降至最低等措施均應(yīng)納入教學(xué)內(nèi)容，可從以下方面開展指導(dǎo)：（1）術(shù)前貫徹動物福利理念和實驗動物“3R”原則；（2）講解實驗動物麻醉和解剖等知識，避免因麻醉意外、操作錯誤等造成動物死亡［7］；（3）術(shù)中嚴(yán)格遵循無菌原則，動作輕柔細致、精細解剖、確切止血，避免加重動物的疼痛和損傷，減少傷口感染等并發(fā)癥［8］；（4）積極參與術(shù)后護理，全面觀察實驗動物生命體征、傷口縫合情況、有無術(shù)后并發(fā)癥等，及時進行鎮(zhèn)痛、抗菌、換藥等治療?？傊?，在動物實驗中應(yīng)重視培養(yǎng)學(xué)生的動物倫理學(xué)意識和愛傷觀念，提高其仁心仁術(shù)和職業(yè)操守。

此外，教師需注重挖掘課程蘊含的思政元素，將其與專業(yè)知識相融合，如講述我國外科專家的先進事跡以及課程發(fā)展歷史進程，以增強學(xué)生的愛國主義情懷和社會主義道路自信，弘揚科學(xué)家精神，培養(yǎng)學(xué)生成為德才兼?zhèn)?、全面發(fā)展的醫(yī)學(xué)人才。在新醫(yī)科背景下，教師需介紹外科領(lǐng)域前沿知識、科技發(fā)展新成果，如達芬奇手術(shù)機器人系統(tǒng)是醫(yī)工結(jié)合的典型代表；鼓勵學(xué)生選修《實驗動物學(xué)》，加強動物倫理學(xué)意識，促進人文素質(zhì)教育與醫(yī)學(xué)交叉融合。通過推進外科學(xué)與多學(xué)科交叉融合，提高學(xué)生的復(fù)合知識與實踐能力。

2.2 拓展豐富教學(xué)資源，使實驗教材和配套設(shè)施與時俱進

首先，統(tǒng)一規(guī)范的教材有助于提升課程教學(xué)質(zhì)量。各院校應(yīng)選擇合適的教材或結(jié)合醫(yī)師考試大綱來編寫統(tǒng)一規(guī)范的外科手術(shù)學(xué)動物實驗指導(dǎo)教材，并及時更新教材中的舊觀點和方法，幫助學(xué)生掌握外科領(lǐng)域的最新知識。

在軟件技術(shù)方面，目前多媒體技術(shù)在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用日趨成熟。應(yīng)用多媒體教學(xué)既豐富了課程教學(xué)內(nèi)容，又便于進行良好示教［9］。有院校自行拍攝的教學(xué)錄像以動物外科手術(shù)為主，輔以臨床外科手術(shù)典型片段，為學(xué)生的實驗操作提供了高效指導(dǎo)［10］。但該技術(shù)存在信息量大、節(jié)奏快等問題，教師要避免過度的多媒體展示，注重學(xué)生對教學(xué)內(nèi)容的理解及師生之間互動。隨著3D打印技術(shù)的成熟和教具成本的降低，此類教具逐漸用于動物實驗教學(xué)，不僅能直觀展現(xiàn)動物局部解剖結(jié)構(gòu)，也符合3R原則中“替代”原則［11］。另外，虛擬現(xiàn)實技術(shù)在外科手術(shù)學(xué)教學(xué)中應(yīng)用發(fā)展迅速，通過打破時空限制，最大限度模擬操作情景，其反復(fù)訓(xùn)練的優(yōu)勢有助于提高外科技能培訓(xùn)效率［12-13］。鑒于當(dāng)前實驗動物資源緊缺、動物倫理學(xué)和保護法對其使用要求嚴(yán)格，未來虛擬現(xiàn)實技術(shù)或可替代實驗動物將用于該課程教學(xué)［14］。在硬件設(shè)施方面，動物外科手術(shù)室是實踐教學(xué)的基本場所，應(yīng)嚴(yán)格按照臨床外科手術(shù)室的標(biāo)準(zhǔn)、功能和區(qū)域分布建設(shè)，配備規(guī)范齊全的設(shè)備如動物麻醉機、術(shù)中監(jiān)護儀，臨床常用超聲刀、電刀等，既能提高動物實驗與臨床手術(shù)的相似度，又能減輕實驗動物在教學(xué)手術(shù)中的痛苦。此外，數(shù)字監(jiān)控系統(tǒng)將軟硬件相結(jié)合，有助于教師記錄和回放學(xué)生操作，針對性地進行糾正和規(guī)范［15］，并由數(shù)字監(jiān)控系統(tǒng)提供高清手術(shù)示教，避免學(xué)生對實驗動物進行盲目或反復(fù)操作練習(xí)，減少其損傷和痛苦。

2.3 改進創(chuàng)新教學(xué)模式，以多樣化形式促使學(xué)生主動學(xué)習(xí)

近年來，以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）、以團隊為基礎(chǔ)的教學(xué)法（team-based learning，TBL）、翻轉(zhuǎn)課堂等多種新型教學(xué)模式逐漸應(yīng)用于外科手術(shù)學(xué)動物實驗課程，打破了以教師為主體、教學(xué)方式單一的傳統(tǒng)模式，將學(xué)生作為課堂中心，充分調(diào)動其學(xué)習(xí)積極性與主觀能動性，從而培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新精神、團隊合作和自學(xué)能力［16］。例如，有院校采用PBL聯(lián)合TBL教學(xué)模式，教師將本課程相關(guān)問題及案例提前告知學(xué)生，學(xué)生可以預(yù)先開展自主學(xué)習(xí)和小組討論，課堂上以小組為團隊進行動物外科操作練習(xí)和組內(nèi)疑問難點討論，最后由教師系統(tǒng)性講解、指正及總結(jié)，進一步引發(fā)學(xué)生主動思考［17］。隨著信息技術(shù)迅猛發(fā)展，慕課、微課、雨課堂等“互聯(lián)網(wǎng)+教育”背景下的新型教學(xué)模式應(yīng)運而生。有院校將雨課堂用于該課程教學(xué)后，發(fā)現(xiàn)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性和總體成績有所提高［18］。也有學(xué)者倡導(dǎo)構(gòu)建“慕課+微課+翻轉(zhuǎn)課堂”等多元化教學(xué)模式以提高教學(xué)質(zhì)量［19］。對此，醫(yī)學(xué)院校可以開展科學(xué)研究探索該課程的最佳教學(xué)模式，為教學(xué)改革提供新思路。

2.4 構(gòu)建科學(xué)化考評體系，將多元化評價與形成性評價相結(jié)合

課程考評改革應(yīng)以《深化新時代教育評價改革總體方案》為指導(dǎo)。首先建立科學(xué)客觀的考評體系，改變以技能操作為主導(dǎo)的考評模式，采取多元化評價方式，如對出勤情況、團隊配合、安全意識、動物術(shù)后成活率、對動物的愛傷觀念等評價角度，全面評估學(xué)生綜合素質(zhì)。并重視形成性評價，將評價貫穿于教學(xué)過程的多階段多環(huán)節(jié)，包括課堂提問、隨堂測試、課后實驗報告等。其中，操作技能直接觀察評估（direct observation of procedural skills，DOPS）是外科動物實驗教學(xué)中有效的形成性評價方法，可對學(xué)生進行發(fā)展性多維度科學(xué)評價［16］。

2.5 強化師資隊伍建設(shè)，注重培養(yǎng)高質(zhì)量專業(yè)化教師團隊

選拔師資時，應(yīng)挑選教學(xué)經(jīng)驗豐富、責(zé)任心強、具有主治醫(yī)師以上職稱的臨床醫(yī)生，并定崗定職位。正式授課前，教學(xué)小組進行集中培訓(xùn)，統(tǒng)一示教操作規(guī)范手法和實驗流程，明確相關(guān)教學(xué)任務(wù)，合理分配課時及人員［6］；通過集體備課和二次備課，便于整合教學(xué)資源，優(yōu)化內(nèi)容與設(shè)計，提高授課質(zhì)量［20］；也可定期開展教研會，教學(xué)經(jīng)驗豐富的專家對個體教師提出專業(yè)化指導(dǎo)，不斷提高其教學(xué)水平。

3 小結(jié)

作為外科學(xué)的重要分支之一，外科手術(shù)學(xué)動物實驗是醫(yī)學(xué)生由理論過渡到臨床實踐的橋梁，對培養(yǎng)卓越臨床醫(yī)生、促進醫(yī)學(xué)發(fā)展具有重大意義。現(xiàn)階段該課程教學(xué)改革已取得一定突破和創(chuàng)新，但多數(shù)為經(jīng)驗總結(jié)，缺乏實驗性研究。為適應(yīng)醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的形勢和需求，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)圍繞課程教學(xué)目標(biāo)，從優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容、改進教學(xué)方法和模式、深化考評改革等多層面逐步提升教學(xué)效果，努力打造具有高階性、創(chuàng)新性、挑戰(zhàn)度的一流外科手術(shù)學(xué)動物實驗課程，以期提高醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量，為衛(wèi)生健康事業(yè)輸送高素質(zhì)臨床醫(yī)學(xué)人才。

[作者貢獻Author Contribution]

冷雨飛負責(zé)撰寫論文；陸文競收集資料并參與論文修改；王峰偉負責(zé)論文審核及把關(guān)。

[利益聲明Declaration of Interest]

所有作者均聲明本文不存在利益沖突。