劉桐池 綜述 武志峰 審校

慢性肝病是全球日益嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，全世界每年約有200 萬人死于肝病，肝硬化及肝癌的病死率占全球死亡總?cè)藬?shù)的3.5%［1，2］。肝纖維化是慢性肝病發(fā)展過程中肝細(xì)胞的一種病理性修復(fù)反應(yīng)，在損傷因子的長期作用下，肝實(shí)質(zhì)持續(xù)破壞，同時伴隨著實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)被纖維間隔包繞（假小葉形成）、血管扭曲變形以及細(xì)胞因子釋放等，最終導(dǎo)致肝硬化形成［3］。肝纖維化和早期肝硬化在組織學(xué)上是可逆的［4］，因此及時、準(zhǔn)確評估對于監(jiān)測疾病進(jìn)展、指導(dǎo)治療及患者預(yù)后具有重要意義。目前，診斷纖維化及肝硬化的“金標(biāo)準(zhǔn)”仍為穿刺活檢［5］。然而，活檢存在著諸多缺陷，如侵入性、采樣誤差和潛在的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥等，不適合長期隨訪和評估治療反應(yīng)。CT 具有無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)且易于獲得的優(yōu)勢，成像結(jié)果具有很強(qiáng)的可重復(fù)性和客觀性［6］，在此基礎(chǔ)上，雙能量CT（dual-energy CT，DECT）擁有精確的物質(zhì)鑒別等多種附加功能，在近來的肝臟定量評估研究中引起了極大關(guān)注。本文就DECT 在肝硬化方面的研究進(jìn)展展開綜述。

DECT 成像技術(shù)及功能

目前應(yīng)用于臨床的DECT 主要有三種，分別是：（1）雙源CT：擁有兩個X 射線管和兩個相應(yīng)的探測器。掃描時，兩套測量系統(tǒng)同時運(yùn)行，并分別獨(dú)立采集數(shù)據(jù)信息［7］。第三代雙源CT 進(jìn)一步改善了光譜分離，提供150 kV 管電壓和更強(qiáng)的錫過濾器，使圖像質(zhì)量更高［8］。（2）能譜CT：通過使用單個X 線球管交替發(fā)射高低兩種能譜來實(shí)現(xiàn)雙能量成像，采樣點(diǎn)角度變化小于0.18 度，采集之間的時間延遲可忽略不計(jì)［9］。（3）彩色光譜CT：實(shí)現(xiàn)了對同一束射線的不同能量進(jìn)行分離，這歸因于特有的雙層探測器裝置，上層只吸收低能光子，并允許高能光子無損穿過；而底層探測器只吸收高能量光子，以降低上下層串?dāng)_和余暉效應(yīng)［10］。

相較于普通單能CT，DECT 擁有更多額外的圖像后處理功能：（1）物質(zhì)鑒定：目前應(yīng)用于臨床的主要有雙物質(zhì)鑒定（碘、水）和三物質(zhì)鑒定（非脂肪軟組織、脂肪、碘）技術(shù)［11］。通過生成的虛擬 平掃圖像（從圖像中減去碘）替代常規(guī)平掃而減少輻射劑量，碘圖（純碘含量）可以定量特定區(qū)域的碘含量。（2）虛擬單能圖像（virtual monoenergetic image，VMI）：DECT能夠重組虛擬的單能量數(shù)據(jù)集，通過計(jì)算可以獲得40～140 keV 一系列單keV能量圖像。低keV 數(shù)據(jù)集有助于改善碘對比度，提高密度分辨率，高keV 圖像有助于減少線束硬化和金屬偽影［12］。（3）有效原子序數(shù)圖：DECT 可以對無機(jī)物進(jìn)行精確分析，將被測物體內(nèi)部的元素分布用有效原子序數(shù)表示出來，從而確定無機(jī)物的性質(zhì)；并且能將各體素所對應(yīng)的有效原子序數(shù)量化形成偽彩圖，再與碘密度圖等融合，直觀地顯示病變及正常組織區(qū)域。

DECT 評估肝硬化進(jìn)展程度

在影像中，正常肝實(shí)質(zhì)可以被認(rèn)為由三個主要空間組成：血管內(nèi)空間、細(xì)胞內(nèi)空間和細(xì)胞外血管外/間質(zhì)空間，血管內(nèi)空間和間質(zhì)空間的結(jié)合被稱為“細(xì)胞外間隙”［13］。當(dāng)肝臟持續(xù)感染炎癥導(dǎo)致彌漫性纖維化時，星狀細(xì)胞激活并開始增殖，同時膠原蛋白和炎癥碎片在間質(zhì)沉積，導(dǎo)致細(xì)胞外間隙擴(kuò)大。隨著肝臟病變程度的加重，其內(nèi)沉積的纖維成分越多，進(jìn)行CT 增強(qiáng)掃描時碘對比劑便滯留其中通過量化增強(qiáng)掃描平衡期的細(xì)胞外碘攝取可計(jì)算肝細(xì)胞外體積分?jǐn)?shù)（hepatic extracellular volume fractions，fECV），進(jìn)而評估肝纖維化及肝硬化的嚴(yán)重程度，其定量分析的可行性已在動物模型和單能CT 研究中得到驗(yàn)證［14,15］。相較于單能CT，DECT 可通過虛擬平掃技術(shù)減少病人輻射，并且可以在任一期圖像中對碘密度直接量化，消除了單能CT 造成的解剖配準(zhǔn)錯誤［16］。在一項(xiàng)對144 名肝病患者回顧性研究中，Yoon 等［17］發(fā) 現(xiàn)fECV 可 以鑒別早期肝纖維化（F0～1）和臨床顯著纖維化（F2以上），曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.82，除此之外，隊(duì)列中失代償期肝硬化患者（Child-Pugh B、C 級）的平均fECV 顯著高于代償期患者（Child-Pugh A 級）。同樣，Bottari 等［18］采 用雙源CT 定量了22 例肝硬化患者的fECV，并與24 名健康對照者進(jìn)行比較，結(jié)果表明，肝硬化組的平均fECV 顯著高于對照組并與終末期肝病模型評分呈正相關(guān)，再次證實(shí)了DECT 無創(chuàng)評估肝硬化程度的潛能。在DECT 的材料分解技術(shù)中，常將碘-水作為組織的基物質(zhì)對，但基于此得到的平掃期后處理圖像，腹主動脈的密度顯示出正值［19］，提示在給藥前主動脈中已經(jīng)存在一定量的碘，可能導(dǎo)致fECV 計(jì)算出現(xiàn)誤差。于是，Ito 等［20］提出用碘-血密度成像代替碘-水成像，并分別以腹主動脈和下腔靜脈作為血池，結(jié)果顯示，以下腔靜脈為血池和血液為基礎(chǔ)材料計(jì)算得到的fECV，與肝硬度和活檢纖維化分級的相關(guān)性良好（相關(guān)系數(shù)分別為0.52 和0.76），可被視為一種很有前景的肝纖維化生物標(biāo)志物。而肝硬化作為一種慢性，且不斷進(jìn)展和破壞的疾?。?］，及時監(jiān)測非常重要。Bak等［21］認(rèn)為通過DECT 定量的fECV 可準(zhǔn)確預(yù)測代償期肝硬化的肝相關(guān)事件（包括進(jìn)展為失代償期和肝細(xì)胞癌），聯(lián)合fECV 和血清白蛋白水平，具有很強(qiáng)的預(yù)測效果。

然而，測定fECV 的最佳DECT 掃描時間始終存在爭議。有報道正常的3 min 延遲掃描足以準(zhǔn)確測量肝細(xì)胞外體積分?jǐn)?shù)［15］；而部分研究認(rèn)為注入對比劑后延遲10～30 min 的掃描才可以使對比劑濃度在血管內(nèi)和間質(zhì)系統(tǒng)之間達(dá)到最大平衡，使fECV 計(jì)算更加準(zhǔn)確［18,22］。最 近，Cicero 等［23］首次使用雙源CT 在同一患者隊(duì)列中進(jìn)行延遲3 min和10 min 掃描的比較，結(jié)果顯示，在肝硬化患者中，兩個延遲時間點(diǎn)獲得的fECV 相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)這項(xiàng)研究結(jié)果，在以后臨床工作中可以考慮將延遲3 min 作為掃描首選方式，不僅利于臨床實(shí)踐操作，還可以大大減少患者的檢查時間和輻射暴露。

考慮到較長掃描時間和大量對比劑的限制，除細(xì)胞外間隙成像，通過DECT 碘圖直接定量肝葉的標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度（nomalized iodine concentration，NIC），即肝臟平均碘濃度與主動脈碘濃度的比值，其目的是為了減少年齡、性別等個體差異影響［24］，也可以評估患者肝硬化的進(jìn)展情況。Lamb 等［25］納入12 名患者發(fā)現(xiàn)DECT 圖像定量的肝臟NIC 與肝活檢Ishak 纖維化分期呈正相關(guān)。Sofue 等［19］在47 個慢性肝病個體中的研究表明，3 min 延遲掃描獲得的肝臟NIC 和活檢METAVIR 纖維化評分間具有良好的相關(guān)性（相關(guān)系數(shù)為0.645），各纖維化階段的AUC 范圍在0.795～0.855 之間。Morita等［26］同時比較了DECT 平衡相獲得的肝臟NIC 與fECV，不僅發(fā)現(xiàn)其隨著纖維化程度加重而增加，還發(fā)現(xiàn)fECV 對纖維化分期的診斷更加準(zhǔn)確，診斷F4 期的AUC 高達(dá)0.925；NIC 與細(xì)胞外體積分?jǐn)?shù)的權(quán)衡選擇，還需要更多的隊(duì)列研究進(jìn)行驗(yàn)證。而Mastrodicasa 等［27］創(chuàng)新地將雙能模式同時運(yùn)用在肝硬化患者的三期增強(qiáng)掃描中，打破了既往僅用于一期的局限，通過計(jì)算患者肝葉平衡期和動脈、門靜脈期之間的碘斜率（λ），發(fā)現(xiàn)肝硬化組較非肝硬化肝病組的λ 顯著提高，且λ 與終末期肝病模型評分呈正相關(guān)，進(jìn)一步支持了DECT 對肝硬化患者的評估能力。以往大多數(shù)NIC 評估都基于延遲3 min 掃描，在此基礎(chǔ)上，Marri 等［28］發(fā)現(xiàn)在注射對比劑5 min 后行DECT 掃描測得的肝葉NIC與組織學(xué)病理分期間具有更高的相關(guān)性（相關(guān)系數(shù)為0.81），肝右葉NIC 區(qū)分纖維化F0 與F1～F3 級時的AUC 為0.84，區(qū)分F0～F1 與F2～F3 時的AUC為0.88，診斷性能與彈性成像結(jié)果相似。

近年來，影像組學(xué)和深度學(xué)習(xí)等人工智能方法受到廣泛關(guān)注，通過高通量、全自動化計(jì)算方法挖掘、提取并分析人眼難以識別的紋理特征或利用卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建無標(biāo)簽訓(xùn)練下的自動特征提取，可對多模態(tài)空間數(shù)據(jù)進(jìn)行量化分析，實(shí)現(xiàn)對疾病的精準(zhǔn)診療［29,30］。Choi 等［31］選取了87 名慢性肝病患者的435 張軸向DECT 圖像進(jìn)行CT 紋理分析，發(fā)現(xiàn)較高的平均灰度強(qiáng)度、較高的峰度和較低的熵等紋理參數(shù)對臨床顯著纖維化患者有良好的診斷效能，AUC 達(dá)0.78～0.80，且參數(shù)受VMI 能級變化的影響，低能量水平（50 keV）的平均灰度強(qiáng)度較中、高能級對肝纖維化分級的診斷效能更強(qiáng)。Doda Khera 等［32］結(jié)合DECT 碘定量和放射組學(xué)特征，使用隨機(jī)森林分類器可以準(zhǔn)確區(qū)分正常肝、肝脂肪變性和肝硬化（AUC 為0.91～0.95）。Wada 等［33］還使用基于深度學(xué)習(xí)的光譜CT 對纖維化肝臟進(jìn)行評估，相較于傳統(tǒng)DECT，能提供更好的能量分離，得到的AUC 較以往DECT-fECV 更高，特別是在評估F0～F1 和F1～F2（AUC 分別為0.882 和0.873），在評價纖維化尤其是早期病變階段具有很大價值。

DECT 評估肝硬化患者肝儲備功能

隨著肝硬化病情的不斷進(jìn)展，不僅肝臟形態(tài)發(fā)生改變，還會導(dǎo)致肝臟灌注和血流動力學(xué)的變化［34］，進(jìn)而造成肝儲備功能的下降。肝儲備功能的評估對內(nèi)外科診療均具有重要價值［35］。臨床常用Child-Turcotte-Pugh（CTP）評分評估肝臟儲備功能，但存在局限性［36］。通過雙能技術(shù)，可以將碘對比劑在血管或微血管內(nèi)的CT 衰減與整體衰減分離，使碘濃度可以準(zhǔn)確反映一定區(qū)域內(nèi)的血液灌注和微血管密度，從而反映肝臟的血流動力學(xué)變化。在肝硬化早期，門脈壓力與纖維組織增生程度密切相關(guān)，肝動脈對門靜脈血流灌注的減少以負(fù)反饋方式應(yīng)答，以保持肝臟血供的穩(wěn)定，即肝動脈緩沖效 應(yīng)［37］。Dong 等［38］的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者動脈期的碘密度較健康者高，反映肝動脈占肝臟總血供比例的肝動脈供血比重碘分?jǐn)?shù)（hepatic arterial iodine fraction，AIF）與CTP 分級呈正相關(guān)（相關(guān)系數(shù)為0.71），該現(xiàn)象證實(shí)了動脈緩沖效應(yīng)的存在。石橋等［39］收集了55 例肝硬化患者，發(fā)現(xiàn)隨著肝硬化程度越重，AIF 值越高，同時門靜脈血流碘含量（portal vein blood iodine content，PVIC）越低，PVIC 下降反映了門脈血流灌注會隨肝硬化程度加重而逐漸減少，這與病重患者肝纖維組織增生及血管扭曲導(dǎo)致的門脈阻力增加有關(guān)。這些結(jié)論在其他研究中再次被證實(shí)［40］，后者不僅發(fā)現(xiàn)CTP 分級與PVIC、AIF 間有一定相關(guān)性，同時還結(jié)合動態(tài)對比劑增強(qiáng)磁共振成像技術(shù)進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)隨著肝硬化分級的增加，肝實(shí)質(zhì)血流參數(shù)峰值、最大上升斜率、最大下降斜率、正性增強(qiáng)積分和信號增強(qiáng)率均下降，提示肝硬化進(jìn)展導(dǎo)致了肝臟血容量不斷減少，兩種方式的結(jié)合使血流動力學(xué)變化的展示更客觀可靠。在增強(qiáng)掃描門靜脈期與延遲期過程中，纖維化肝對碘的攝取減少和碘滯留，與血流動力學(xué)改變是一致的，同時反映門靜脈期和延遲期兩種不同灌注特征的碘廓清率可作為顯示肝血流動力學(xué)變化的另一種指標(biāo)。Nagayama 等［41］的研究表明，碘廓清率與纖維化分級呈負(fù)相關(guān)（相關(guān)系數(shù)為-0.6），診斷各階段纖維化的能力均高于fECV，尤其當(dāng)?shù)饫迓逝c纖維化指數(shù)FIB-4（fibrosis 4 score）結(jié)合時，產(chǎn)生了更佳的診斷性能（AUC 0.86～0.89），顯示出其作為取代肝活檢的非侵入性方法的潛力。白蛋白-膽紅素分級是最近被提出的一種新的評估肝功能的工具，已經(jīng)被多次證明對肝癌的分期和預(yù)后監(jiān)測明顯優(yōu)于CTP 分 級［42］，Kokubo 等［43］收集了119名接受DECT 腹部掃描的患者，使用白蛋白-膽紅素分級對肝功能進(jìn)行評估，同時使用兩類纖維化指數(shù)和fECV 評估肝纖維化的嚴(yán)重程度，發(fā)現(xiàn)白蛋白-膽紅素分級與fECV 之間的相關(guān)性強(qiáng)于與纖維化指數(shù)間的相關(guān)性，且fECV 在白蛋白-膽紅素1 級與2 級、1 級與3 級間均有顯著差異。

除了對成人肝硬化患者的肝功能評估有價值外，DECT 還可評估肝硬化患兒的血流動力學(xué)變化。Shang 等［44］的研究顯示，60 例因膽道閉鎖導(dǎo)致膽汁淤積性肝硬化患兒的動脈期肝實(shí)質(zhì)碘含量及AIF 值均高于肝功能正常的兒童，且隨著CTP 分級的增加，碘含量及AIF 值也逐漸增加，這些指標(biāo)間接反映了肝血流動力學(xué)變化，有利于患兒肝移植術(shù)前的一站式評估。在診治過程中，節(jié)段性肝儲備功能的評估也同樣重要，Jiang 等［45］研究了乙肝病毒誘導(dǎo)的肝硬化患者中各肝段碘參數(shù)的變化，認(rèn)為各段碘儲量可以反映不同CTP 分級下患者血液灌注的節(jié)段性變化和肝儲備能力的差異。

相較于傳統(tǒng)CTP 分級而言，AIF 及PVIC 值更為客觀且可以被精確定量，能較好反映肝硬化血流重分布特點(diǎn)及肝功能損害程度，可用于評估肝儲備功能；此外，吲哚菁綠清除率在評估肝儲備功能方面已展示出了強(qiáng)大潛能，較傳統(tǒng)檢測指標(biāo)更敏感［46］。盡管有很不錯的研究結(jié)果，但基于DECT的碘定量僅為碘的靜態(tài)分布，碘的含量還受時間點(diǎn)、肝血流動力學(xué)狀態(tài)、碘的廓清率等多因素的影響［47］。因此，評估肝硬化的絕對血供變化，還需要大隊(duì)列驗(yàn)證及進(jìn)一步研究。

DECT 評估肝硬化并發(fā)癥

肝功能減退和門脈高壓是肝硬化發(fā)展的兩大主要結(jié)局，患者最后常因并發(fā)消化道出血、腹腔積液、肝性腦病、原發(fā)性肝癌等導(dǎo)致多臟器功能衰竭而死亡［3］。肝硬化持續(xù)性的門脈高壓會造成側(cè)支循環(huán)開放，其中食管靜脈曲張（esophageal varices，EV）是門靜脈高壓癥最常見的側(cè)支循環(huán)通道，發(fā)生率約為60%～70%，易破裂出血，首次出血后6周病死率高達(dá)15%～20%［48］。胃鏡是檢測的金標(biāo)準(zhǔn)，然而，重復(fù)的有創(chuàng)性檢查使患者依從性差，甚至可能造成EV 破裂，導(dǎo)致臨床應(yīng)用受限，DECT對無創(chuàng)檢測EV提供了很大幫助。Liu 等［49］聯(lián)合DECT 和常規(guī)CT 建立的無創(chuàng)預(yù)測食管靜脈曲張出血的風(fēng)險模型，其AUC 值達(dá)到0.839，有較高的敏感度（79.2%）和特異度（82.8%）。王芳等［50］收集44 例肝硬化患者進(jìn)行能譜CT 掃描，認(rèn)為胃左靜脈指數(shù)（胃左靜脈碘濃度/門靜脈碘濃度）大于0.86時，EV 破裂出血的風(fēng)險很大，應(yīng)及時給予藥物干預(yù)或胃鏡下套扎治療。Hong 等［51］將基于DECT 的fECV 與血小板計(jì)數(shù)結(jié)合起來測定高危靜脈曲張（EV≥5 mm），發(fā)現(xiàn)fECV 小于等于25.1%聯(lián)合血小板計(jì)數(shù)大于150 000/ml3的標(biāo)準(zhǔn)在排除高危靜脈曲張風(fēng)險時的敏感度高達(dá)100%，AUC 達(dá)0.74，準(zhǔn)確性高于Baveno VI 指南。近期一項(xiàng)研究［52］收集了行肝門靜脈穿刺術(shù)的71 例肝硬化患者，術(shù)前測量了每位患者的直接門靜脈壓力，研究發(fā)現(xiàn)，肝實(shí)質(zhì)碘濃度及血小板計(jì)數(shù)與直接門靜脈壓獨(dú)立相關(guān)，肝實(shí)質(zhì)NIC 對識別臨床顯著門靜脈高壓（≥10 mmHg）、EV 和高危EV 有很高的診斷性能（AUC 分別為0.951、0.932、0.960），對于免除有創(chuàng)的門靜脈壓力檢測有很大潛能。門脈高壓還可導(dǎo)致肝硬化患者脾臟的改變，脾血流增加是EV 發(fā)生的重要因素，Han 等［53］通過定量DECT 碘圖上的脾碘量（iodine weight of spleen，IW-S），發(fā)現(xiàn)EV患者與健康志愿者的脾碘量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，EV越嚴(yán)重者脾碘量值越高，其鑒別高危EV 的AUC高達(dá)0.866，可作為對肝硬化患者高危EV 的一種無創(chuàng)篩查方法。這些結(jié)論也在曹邱婷等［54］對41 例乙型肝炎肝硬化門靜脈高壓癥患者的研究中得到了證實(shí)，其脾碘量診斷高危EV 的AUC 為0.879，與前者相近。除了以上研究，近年來基于深度學(xué)習(xí)、影像組學(xué)等的方法在預(yù)測肝硬化患者食管靜脈曲張嚴(yán)重程度及門靜脈壓力方面得出了很多積極成果［55,56］。

隨著肝硬化門脈高壓的進(jìn)展，自發(fā)性門靜脈系統(tǒng)分流容易產(chǎn)生，Nardelli 等［57］使用多層螺旋CT 深入探索了具有自發(fā)性門體分流肝硬化患者的圖像特征，發(fā)現(xiàn)其與門靜脈血栓形成、肝性腦病和胃腸道出血等較高病死率及并發(fā)癥有關(guān)。目前討論門體分流預(yù)后的數(shù)據(jù)非常有限，如果結(jié)合DECT 豐富的附加功能，未來可能會提供更多有利的數(shù)據(jù)支持。在肝硬化患者中，由于肝功能失常常引起代謝的變化，骨骼肌質(zhì)量和肌力的喪失極易出現(xiàn)，在肝硬化患者中發(fā)生率高達(dá)40%［58］，肌少癥會導(dǎo)致更高的感染頻率，使患肝性腦病的幾率和死亡風(fēng)險大幅增加［59］，有研究表明，同時伴有肌肉減少癥和肌脂肪變性的肝硬化患者，其累積病死率最高［60］。Molwitz 等［61］首次將雙源CT三物質(zhì)分解算法建立的脂肪彩色編碼圖應(yīng)用于骨骼肌，測量126 個興趣區(qū)域所得到的脂肪分?jǐn)?shù)，發(fā)現(xiàn)與使用磁共振化學(xué)位移弛豫法得到的脂肪分?jǐn)?shù)具有良好相關(guān)性（相關(guān)系數(shù)為0.91）。隨后該研究者又創(chuàng)建了不同脂肪含量的體模（含有0%、5%、10%、25%和40%的脂肪和0、4.9、7.0 mg/ml 的碘），并首次在肝硬化患者中進(jìn)行驗(yàn)證［62］，再次發(fā)現(xiàn)在120和140 kV 光譜CT 掃描下量化的肝脂肪值，同磁共振化學(xué)位移弛豫法及磁共振光譜法所得到的均具有極佳的一致性（相關(guān)系數(shù)為0.98 與0.96），顯示出了DECT 量化骨骼肌內(nèi)脂肪對評估肌肉質(zhì)量的可行性，為定量客觀地測量肝硬化患者肌肉質(zhì)量、評估肌少癥提供了一種新方法，具有廣闊的研究前景。DECT 在評價肝硬化所致的腹腔積液方面也有一定價值，文慧東等［63］發(fā)現(xiàn)通過能譜CT 中能譜曲線斜率、單能譜值（70～140 keV）、有效原子序數(shù)、碘濃度可以鑒別診斷肝硬化腹腔積液的性質(zhì)。

研究表明，80%以上的肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）患者既往存在肝硬化［64］。動脈晚期高血供以及門靜脈或延遲期的對比劑廓清是HCC 的典型影像表現(xiàn)，然而動脈期的精確識別需要腫瘤和背景肝之間達(dá)到8.8 HU 的差異，低密度分辨率可能導(dǎo)致診斷的假陰性［65］。在雙低劑量（輻射和對比劑劑量）背景下，DECT 可以通過重組VMI 和碘圖來增強(qiáng)碘信號之間的差異，更好地顯示腫瘤及早期小肝癌，減少漏診［66,67］。DECT 碘定量可在HCC 門靜脈血栓形成過程中區(qū)分良性與癌性血栓，0.9 mg I/ml 的碘濃度閾值有助于血栓的鑒別［68］。此外，DECT 還可用于評價肝癌的治療結(jié)果，有助于監(jiān)測經(jīng)動脈導(dǎo)管化療栓塞后腫瘤的變化，碘圖可提高消融區(qū)及邊緣的顯著性，有助于發(fā)現(xiàn)殘留或復(fù)發(fā)性腫瘤［69］。HCC 復(fù)發(fā)及預(yù)后不良的主要原因是門靜脈及腫瘤微血管浸潤［70］。Kim 等［71］利用三維分析測定術(shù)前腫瘤周邊和瘤內(nèi)區(qū)域的DECT 定量特征，自動生成5 種不同體積覆蓋的興趣區(qū)，發(fā)現(xiàn)有腫瘤微血管浸潤的患者，其5 類興趣區(qū)的NIC 較沒有血管浸潤的患者顯著增加，AUC最高達(dá)0.747。Yang 等［72］的結(jié)論與之相似，他們認(rèn)為DECT 測定的NIC 可以顯著區(qū)分HCC 有無微血管浸潤，當(dāng)NIC 大于0.188 時，診斷微血管浸潤的AUC 高達(dá)0.87，研究同時發(fā)現(xiàn)，較低的keV 圖像（40 keV）與較高能級的單色圖像（70 keV）相比，具有更好的診斷能力（AUC 為0.81 和0.71）。

小 結(jié)

肝硬化的無創(chuàng)性評估早已成為臨床研究的重點(diǎn)，雙能CT 及其強(qiáng)大的附加能力，不僅提供更多肝臟“功能學(xué)”信息，還可以直接將測量要求納入到常規(guī)多期肝臟掃描協(xié)議中，無需專門的硬軟件設(shè)備，對長期無創(chuàng)評估、檢測肝硬化的動態(tài)發(fā)展有很大價值［22］。DECT 冗長的圖像重組時間、繁瑣的后處理流程及其他未解決的技術(shù)挑戰(zhàn)都限制了當(dāng)前DECT 對肝臟疾病的應(yīng)用。相信隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，DECT 在肝硬化及并發(fā)癥診斷方面也會被發(fā)掘出更大價值。