許 亮

（南京市第二醫(yī)院信息科，江蘇 南京 210003）

臨床路徑（clinical pathway）是指針對單病種所制定的診療標準化模式，讓患者從入院到出院嚴格依照該模式接受醫(yī)療服務，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高醫(yī)療質(zhì)量的作用[1]。但是，我國醫(yī)療臨床路徑還處于起始階段。伴隨著醫(yī)療改革的不斷深入、醫(yī)療服務的不斷完善和醫(yī)療信息化建設的不斷發(fā)展，臨床路徑作為以縮短平均住院日、合理支付醫(yī)療費用為特征的醫(yī)療質(zhì)量管理模式[2]，正受到醫(yī)院管理者的廣泛關注，已經(jīng)在臨床實踐中不斷應用，是持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的有力舉措。掙值分析方法作為實際應用的一種進行成本和進度的綜合分析方法，可對項目進度發(fā)展進行預測分析，從而為項目管理人員在后期工作開展中采取正確措施提供依據(jù)，已在臨床領域得到了廣泛的應用。研究認為，將掙值分析與臨床路徑結合起來運用于患者的診療過程當中，能夠?qū)φ麄€診療過程進行全面控制，按照治療的時間順序，制定出標準的治療方案。基于此，本文利用掙值分析評估臨床路徑的實施效果，以支氣管哮喘患者為例，通過對掙值分析管理的各項參數(shù)進行綜合分析，預測其患者參與臨床路徑的治療效果和康復趨勢，以期為臨床路徑的優(yōu)化和實施提供參考依據(jù)。

1 掙值分析

掙值分析是廣泛應用于項目管理中的一種方法，對項目完成狀況和資源耗費綜合度量，準確描述項目的進展狀態(tài)，對于可能發(fā)生的項目工期延遲和費用偏差，及時采取糾正措施[3]。其基本參數(shù)有3項：①計劃工作量的預算費用（BCWS），也稱為計劃值（PV）：指在某一時刻應當完成的工作以預算為標準所需要的費用總額，主要反映進度計劃應當完成的工作量；②已完成工作量的實際費用（ACWP）：到某一時刻為止，已完成的工作所實際花費的費用，主要反映項目執(zhí)行的實際消耗指標；③已完成工作量的預算成本（BCWP）：某一時刻已經(jīng)完成的工作，以批準認可的預算為標準所需要的費用，即掙得值（EV），其實質(zhì)內(nèi)容是將已完成的工作量用預算費用來度量。

根據(jù)3 個參數(shù)數(shù)據(jù)來計算4 個評價指標：①成本偏差（CV）：BCWP 與ACWP 之間的差異。其值為負值表示執(zhí)行效果不佳；為正值表示有節(jié)余；為0 表示項目按計劃執(zhí)行。②進度偏差（SV）：BCWP 與BCWS 之間的差異。其值為正值表示進度提前；為負值表示進度延誤；為0 表示進度按計劃執(zhí)行。③成本績效指數(shù)（CPI）：BCWP 與ACWP 之比。其值大于1表示低于預算；小于1 表示超出預算；等于1 表示項目費用按計劃進行。④進度績效指數(shù)（SPI）：BCWP與BCWS 之比。其值大于1 表示進度提前；小于1表示進度推后；等于1 表示實際進度等于計劃進度。掙值分析評價曲線見圖1。計劃工作量的預算費用（BCWS）曲線和已完成工作量的實際費用（ACWP）曲線表示項目基于時間的不斷推移，項目的推進而費用不斷增加，都是呈S 形的曲線[4]。從圖中可以發(fā)現(xiàn)，CV＜0，SV＜0，表示項目執(zhí)行效果不佳，應及時采取糾正措施[5]。

圖1 掙值分析S 曲線圖

2 基于掙值分析構建臨床路徑管理系統(tǒng)

2.1 系統(tǒng)架構模式 本系統(tǒng)采用三層結構模式，將系統(tǒng)分為用戶界面層、業(yè)務邏輯層和數(shù)據(jù)處理層，符合“高內(nèi)聚，低耦合”的設計思想[6，7]，可實現(xiàn)臨床路徑的系統(tǒng)管理工作，提高系統(tǒng)的開發(fā)質(zhì)量和利用效率。用戶界面層又稱為表示層，主要功能是實現(xiàn)系統(tǒng)數(shù)據(jù)的傳入與輸出，實現(xiàn)外界用戶和系統(tǒng)的接口，保證用戶體驗[8]。業(yè)務邏輯層是系統(tǒng)最核心的部分，描述系統(tǒng)的主要業(yè)務邏輯，同時也是用戶界面層和數(shù)據(jù)處理層的橋梁和紐帶，負責對具體問題進行邏輯判斷與執(zhí)行操作[9]。數(shù)據(jù)處理層對數(shù)據(jù)庫進行操作，實現(xiàn)數(shù)據(jù)的增加、刪除、修改、查詢等操作，并將操作結果傳遞給業(yè)務邏輯層。

2.2 系統(tǒng)業(yè)務流程 患者入院后，主治醫(yī)生通過對患者的病情進行初步分析和診斷，輸入疾病診斷，與入徑的疾病ICD 碼進行關聯(lián)，系統(tǒng)自動提示是否入徑[10]。確定入徑后，按照該疾病的臨床路徑表單對患者進行治療[11]。同時，將掙值分析方法應用于具體的臨床路徑當中，根據(jù)診療過程的進度和費用信息，按照治療時間點，計算考核臨床路徑上的相應參數(shù)信息，進行綜合分析和預測。若患者參數(shù)信息變異，系統(tǒng)記錄變異情況后退出該臨床診療路徑，治療結束后，完成該疾病的臨床診療路徑，患者出院。路徑完成后，對路徑進行全面匯總和評估，以便后期不斷持續(xù)改進[12]。臨床路徑業(yè)務流程見圖2。

圖2 臨床路徑業(yè)務流程圖

2.3 系統(tǒng)總體功能結構 根據(jù)對臨床路徑信息的需求分析，系統(tǒng)分為病種管理、路徑管理、路徑應用、質(zhì)控管理和系統(tǒng)管理等模塊，同時將實現(xiàn)的模塊與醫(yī)院運行的HIS 系統(tǒng)和EMR 系統(tǒng)做相應的接口，實現(xiàn)信息的無縫對接。

2.3.1 病種管理 實現(xiàn)對病種的增加、修改和刪除。病種是一組疾病ICD-10 碼的集合，一個病種可以包含一個以上疾病ICD-10 碼[13，14]。

2.3.2 路徑管理 包括對病種下的各類臨床路徑的增加、修改和刪除操作。臨床路徑在醫(yī)院實際應用過程中，可以根據(jù)患者的情況為一個病種制定多個臨床路徑。根據(jù)治療進度表，臨床路徑實現(xiàn)對患者從入院、術前、術中、術后ICU 或術后普通病房，到出院日的全流程管理[15]，包含診療活動、護理工作和重點醫(yī)囑的維護。

2.3.3 路徑應用 根據(jù)患者的不同診斷信息，選擇相對應的路徑應用，包括患者入徑、患者路徑應用、患者階段調(diào)整、診療活動和護理工作、患者重點醫(yī)囑和患者出徑?；颊呗窂綉每蓪崿F(xiàn)對各階段的各種操作，包括設置為當前階段、延長當前階段、縮短當前階段、選擇后續(xù)階段、調(diào)整當前階段、查看詳細等功能。診療活動和護理工作可以添加、修改、作廢和撤銷作廢、項目延期或提前、執(zhí)行和撤銷執(zhí)行診療活動項目。重點醫(yī)囑包含藥品、診療、檢查、檢驗和文本5大類[16]。如果發(fā)生有與制定的標準路徑不一致的內(nèi)容，需要記錄每項的變異原因[17]。

2.3.4 質(zhì)控管理 包括路徑費用查詢統(tǒng)計表、路徑執(zhí)行情況統(tǒng)計表、路徑住院天數(shù)查詢統(tǒng)計、手術信息查詢統(tǒng)計表、單病種相關非特異性指標評估表、臨床路徑綜合統(tǒng)計表、各科室路徑實施情況統(tǒng)計表、路徑效率指標統(tǒng)計表、路徑效果指標統(tǒng)計表、臨床路徑患者一覽表、臨床路徑變異分析表、臨床路徑增減項目變異原因匯總表、退出路徑變異原因匯總表等報表的查詢統(tǒng)計操作。

2.3.5 系統(tǒng)管理 主要包括數(shù)據(jù)字典設置、系統(tǒng)功能設置、角色用戶、路徑科室、變異設置和退出入徑設置等功能模塊。

2.4 系統(tǒng)功能實現(xiàn) 基于掙值分析的臨床路徑管理系統(tǒng)采用B/S 模式，在JavaEE 平臺下進行開發(fā)和調(diào)試，選取Oracle 數(shù)據(jù)庫存放數(shù)據(jù)。利用多層分布式應用程序開發(fā)，將HIS 的醫(yī)護模板進行嵌入操作，降低系統(tǒng)的開發(fā)時間，提高系統(tǒng)的開發(fā)效率，增強系統(tǒng)的可重用性、可維護性和可擴展性[18]。

3 基于掙值分析的系統(tǒng)應用

本文提出用掙值分析技術評估臨床路徑的實施效果，對診療作業(yè)賦值進行計算，并采用公式估算法（50/50 規(guī)則）作為賦值規(guī)則。一般來說，50/50 規(guī)則能獲得非?？陀^的EV 值[19]。50/50 規(guī)則是指任務開始后，不管其處于什么階段，其完成工作的預算費用（EV）都是計劃工作的預算費用（PV）的50%，當任務完工，其EV 則為計劃工作的預算費用（PV）的100%[20]。通過掙值分析計算考察時間點臨床路徑上作業(yè)的PV、EV、AC、CPI 和SPI，反映出診療過程的進度和費用的績效信息。以支氣管哮喘臨床路徑在某患者實施過程中第1 天和第4 天為例，步驟如下：①根據(jù)臨床路徑的表單內(nèi)容，按照考察時間點的先后順序，將治療工作、重點醫(yī)囑、和治療內(nèi)容列入表1 和表2 對應列。②確定診療作業(yè)的計劃值PV；按診治進度實際情況，將表中已完成診療作業(yè)的PV值賦給其對應的EV 列；將已完成診療作業(yè)實際發(fā)生費用填入表中與其對應的AC 列。③利用PV、EV 和AC 計算其它績效指數(shù)CV、SV、CPI 和SPI。

表1 支氣管哮喘患者臨床路徑第1 天成本項目和進度績效表

表2 支氣管哮喘患者臨床路徑第4 天成本項目和進度績效表

對患者住院的每天作為考察點，得到對應的PV、EV 和AC 值，并通過計算得到相應的掙值績效參數(shù)CPI 和SPI，見表3。可知從第1 個考察點一直到第3 個考察點，CV=0，CPI=1，費用與預計成本一致；SV=0，SPI=1，進度按預計進行。自第4 個考察點之后CPI＞1，計劃費用大于實際費用，項目有成本節(jié)約的趨勢；自第7 個考察點之后SPI＞1，掙值費用大于計劃費用，項目有進度超前的趨勢。在第13 個考察點時，其掙值費用EV 值已經(jīng)與最后臨床路徑的總費用PV 值相等，表明項目提前1 d 完成。

表3 支氣管哮喘患者臨床路徑的掙值累計績效參數(shù)

4 總結

臨床路徑管理系統(tǒng)的實施，實現(xiàn)了病區(qū)醫(yī)生站和護士站工作的規(guī)范和統(tǒng)一，減少醫(yī)療差錯的發(fā)生，提高合理檢查和正確用藥，提高醫(yī)院整體醫(yī)療水平。同時，讓患者全面透明地了解整個治療過程，積極參與治療當中，提高患者就醫(yī)滿意度。將掙值分析技術應用于臨床路徑信息管理中，能全方位全過程跟進臨床路徑的實施過程，及時發(fā)現(xiàn)工作偏差進行糾正，進而預測路徑發(fā)展趨勢，縮短病人住院天數(shù)，合理支付醫(yī)療費用，為臨床路徑管理者提供決策支持，從而不斷完善和優(yōu)化臨床路徑管理，推動臨床路徑工作的全面推廣。