高玉成

一、我國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職工薪酬的改革的重要性

我國目前有各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一百多萬個(gè)，承擔(dān)著保障國家衛(wèi)生安全，守護(hù)人民身心健康的重任。1300多萬醫(yī)務(wù)工作者工作在醫(yī)療衛(wèi)生戰(zhàn)線，體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的自身價(jià)值，受到人們的尊敬。但不可否認(rèn)，工作壓力大，勞動(dòng)強(qiáng)度大，職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)大，休息時(shí)間少，收入不高也確實(shí)是醫(yī)務(wù)工作者的現(xiàn)狀。因此提高職工薪酬，獲得與付出相匹配的更能體現(xiàn)自身價(jià)值的收入，讓醫(yī)務(wù)人員多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬，增強(qiáng)獲得感與幸福感，也是醫(yī)務(wù)人員和社會(huì)的普遍呼聲。

從國家層面看，黨的十八屆三中全會(huì)提出“建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度”，由此拉開了我國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職工薪酬改革的序幕。2017年我國有60多個(gè)城市，170多家公立醫(yī)院開展了薪酬制度改革工作，對確定薪酬水平，優(yōu)化薪酬結(jié)構(gòu)，落實(shí)薪酬分配等方面進(jìn)行試點(diǎn)摸索。在2018年全國醫(yī)改工作電視電話會(huì)議上提出了要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員待遇保障，尊重醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)與付出，建立科學(xué)長效補(bǔ)償機(jī)制，從而調(diào)動(dòng)人員工作積極性。到了2019年公立醫(yī)院開展薪酬制度改革試點(diǎn)的機(jī)構(gòu)已經(jīng)達(dá)到將近3000家，超過公立醫(yī)院總數(shù)20%以上，薪酬制度改革也向著更深更廣的領(lǐng)域不斷推進(jìn)。我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工平均工資一般高于社會(huì)平均工資15%左右，但這種工資水平對于醫(yī)務(wù)工作者來說難以與付出相匹配。歐美一些國家醫(yī)務(wù)行業(yè)的工資是社會(huì)平均工資的3-4倍，我國香港醫(yī)務(wù)人員工資水平更是達(dá)到社會(huì)平均工資的5倍之多。

因此，提高我國醫(yī)務(wù)工作者薪酬水平，建立完善的工資增長機(jī)制，不斷探索薪酬改革模式，對醫(yī)務(wù)工作者增加工作動(dòng)力，提升技術(shù)水平，提高工作積極性等方面都有著十分重要的促進(jìn)作用。

二、影響醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職工薪酬的驅(qū)動(dòng)因素

截止到2019年年底，我國有各類衛(wèi)生機(jī)構(gòu)1008979個(gè)，醫(yī)務(wù)工作者12928335人。這些機(jī)構(gòu)中既有支撐我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的大型公立醫(yī)院，又有基層村衛(wèi)生院，社區(qū)服務(wù)站等衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，考慮到地區(qū)差異，機(jī)構(gòu)級別，辦醫(yī)性質(zhì)因素，廣大職工薪酬水平不盡相同。因此在分析影響職工薪酬的影響因素時(shí)不能以偏概全，盡可能從多角度多層次多方法全面詳細(xì)的分析主要因素，力爭使結(jié)論更具說服力。文中所引用的數(shù)據(jù)來源于中國統(tǒng)計(jì)局官網(wǎng)以及《2020中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》。

（一）政府財(cái)政補(bǔ)助投入

我國的衛(wèi)生總費(fèi)用從2013年的31668.95億元增加到2019年的65841.39億元，政府衛(wèi)生支出也從2013年的9545.81億元增加到2019年的18016.95億元。政府衛(wèi)生支出所占衛(wèi)生總費(fèi)用之比在近十年保持在30%左右，政府衛(wèi)生支出年增加幅度保持在10%左右。政府的醫(yī)療衛(wèi)生支出指各級政府用于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療保障補(bǔ)助、衛(wèi)生和醫(yī)療保障行政管理、人口與計(jì)劃生育事務(wù)性支出等各項(xiàng)事業(yè)經(jīng)費(fèi)。在支出流向上，政府財(cái)政支出除了用于基本建設(shè)、設(shè)備購置補(bǔ)助、公共衛(wèi)生服務(wù)學(xué)科發(fā)展以外其余均用于人員經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助。

以北京為例，2015—2019的五年間，北京政府對公立醫(yī)院的補(bǔ)助投入中將近45%的比例用于人員經(jīng)費(fèi)的發(fā)放，直接增加了職工的收入。有些醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，如疾病預(yù)防控制中心，其職工薪酬70%需要政府財(cái)政補(bǔ)助。因此可以得出結(jié)論：政府財(cái)政投入是影響職工收入水平的直接因素，與職工薪酬呈正相關(guān)趨勢，當(dāng)人員經(jīng)費(fèi)所占比重不變的情況下，提高政府財(cái)政補(bǔ)助投入可以增加醫(yī)務(wù)人員薪酬。

（二）醫(yī)療服務(wù)收入

醫(yī)療服務(wù)收入是醫(yī)院在開展醫(yī)療活動(dòng)中，按照國家規(guī)定的服務(wù)項(xiàng)目，依據(jù)物價(jià)部門標(biāo)準(zhǔn)而制定的提供服務(wù)項(xiàng)目取得的收入。這些服務(wù)中涉及掛號收入、床位收入、診察收入、檢查收入、化驗(yàn)收入、治療收入、手術(shù)收入、衛(wèi)生材料收入、藥事服務(wù)費(fèi)收入、護(hù)理收入等。2017年我國公立醫(yī)院綜合改革，取消了藥費(fèi)加成收入，醫(yī)院藥品以零差價(jià)銷售給患者，同時(shí)增加了床位費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)的收入比重。另外也規(guī)定，醫(yī)生為患者所開藥方、檢驗(yàn)的數(shù)量不得與其收入掛鉤。增加醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格，增加勞動(dòng)技術(shù)所產(chǎn)生收入的比例，最終達(dá)到與自身服務(wù)相匹配的醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)收模式。應(yīng)該說醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)的變化，優(yōu)化了職工薪酬配比，體現(xiàn)了薪酬改革的科學(xué)性。

我國醫(yī)改試點(diǎn)排頭兵三明市，曾先后6次調(diào)整共計(jì)4318項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，醫(yī)療服務(wù)收入占全部收入之比平均提高到43%，有的醫(yī)院更是高達(dá)68%?？梢哉f醫(yī)療服務(wù)收入的增加會(huì)促進(jìn)職工薪酬隨之增加，醫(yī)療服務(wù)收入的減少也會(huì)導(dǎo)致職工薪酬減少。2020年新冠疫情發(fā)生后，大部分人居家隔離非必要緊急情況不去就診，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門急診診療人數(shù)與入院人數(shù)大幅下降，醫(yī)療服務(wù)收入也隨之下降，職工總收入也不同程度減少。由此可以得出結(jié)論：職工薪酬與醫(yī)療服務(wù)收入變動(dòng)相一致，服務(wù)收入內(nèi)部無論怎樣變動(dòng)調(diào)整，不會(huì)改變整體醫(yī)療服務(wù)收入對職工薪酬的影響，醫(yī)務(wù)人員職工薪酬始終與醫(yī)療服務(wù)收入呈正相關(guān)變動(dòng)。

（三）醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)硬件指標(biāo)

在我國衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，醫(yī)院特別是大型公立醫(yī)院占主導(dǎo)地位，因?yàn)楣⑨t(yī)院屬于國家重點(diǎn)扶持的國有或集體制醫(yī)療機(jī)構(gòu)，能夠充分發(fā)揮其公益性質(zhì)，最大限度保證人民的衛(wèi)生健康。因此醫(yī)院有其特有優(yōu)勢，在醫(yī)療規(guī)模、人才水平、資源配備、公眾認(rèn)可度等方面都是其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)無法比擬的。截止到2019年年底，我國共有醫(yī)院（含民營醫(yī)院）34354個(gè)，僅占全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)3%的大型公立醫(yī)院匯集了全國一半以上的醫(yī)務(wù)人員，為7782171人，本科以上學(xué)歷達(dá)到45.3%，高于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的15.49%。職稱配比上，大型公立醫(yī)院將近有239萬人為中高級職稱，占比為30.7%。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的中高級職稱占比僅為16.6%和0.7%。說明無論是學(xué)歷還是職稱比例，醫(yī)院的人力資源優(yōu)勢更加明顯。

從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模上看，公立醫(yī)院擁有的萬元以上設(shè)備為6409983臺(tái)，達(dá)到全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)中高檔醫(yī)療器械的80%，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的21倍，是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的11倍。公立醫(yī)院擁有床位數(shù)4975633萬張，占到全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)的半數(shù)以上，是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的3倍，而村衛(wèi)生室這樣的機(jī)構(gòu)不能配備出一張床位。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)硬件指標(biāo)越好，代表越有能力為更多的患者提供門急診治療和住院治療服務(wù)。數(shù)據(jù)顯示，2019年全年，公立醫(yī)院提供了32723.3萬人次門急診診療服務(wù)，達(dá)到了全年總診療次數(shù)的1/3，17487.2萬人選擇到公立醫(yī)院入院治療，占全年總?cè)朐喝藬?shù)的65%。

由此可說明，醫(yī)療規(guī)模、人員配備、醫(yī)療資源等硬件指標(biāo)是人們選擇就診與否的重要因素，硬件指標(biāo)越好，代表其醫(yī)療服務(wù)水平越高，更吸引人們?nèi)ゾ驮\治療。當(dāng)門急診診療次數(shù)和入院人數(shù)增加時(shí)，必然產(chǎn)生診察、化驗(yàn)、檢查、護(hù)理、手術(shù)、治療等醫(yī)療服務(wù)，這些醫(yī)療服務(wù)最終就會(huì)帶動(dòng)醫(yī)療收入的增加。所以在2019年，人力物力、資源配備等醫(yī)療硬件指標(biāo)最完善最優(yōu)質(zhì)的公立醫(yī)院全年創(chuàng)造醫(yī)療收入288227607萬元，人均醫(yī)療收入48.03萬元，都遠(yuǎn)高于其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。這些醫(yī)療收入會(huì)為職工薪酬的增加提供資金保障，在政策允許的前提下創(chuàng)造的醫(yī)療收入可以完全或部分可以轉(zhuǎn)化為職工薪酬，從而增加職工收入。綜上所述，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的硬件指標(biāo)與職工薪酬呈正相關(guān)的促進(jìn)作用。

（四）醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成本費(fèi)用支出

不論是醫(yī)院還是基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，都會(huì)涉及到本衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的成本管控問題，成本支出管理不僅關(guān)系到該機(jī)構(gòu)的總體運(yùn)行效率還關(guān)系到職工的切身利益，已經(jīng)成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)。我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工薪酬發(fā)放沒有統(tǒng)一的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，但成本支出作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用項(xiàng)目，力求降低成本，減少不必要支出則是所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本管控的共同目標(biāo)。對于以收支余額作為薪酬分配的醫(yī)院，會(huì)更加注重節(jié)約成本、開源節(jié)流，從而達(dá)到降低費(fèi)用支出，增加職工可分配績效薪酬的效果。

在各種成本費(fèi)用項(xiàng)目中，有的屬于固定成本，如職工固定的基本工資、津貼補(bǔ)貼、社會(huì)保障費(fèi)、住房公積金、報(bào)刊費(fèi)、物業(yè)管理費(fèi)、必要職工差旅費(fèi)、維修費(fèi)、房屋租賃費(fèi)、工會(huì)經(jīng)費(fèi)、資產(chǎn)折舊費(fèi)等等。這些項(xiàng)目支出基本上屬于醫(yī)院日常運(yùn)行所必須承擔(dān)支付的費(fèi)用，屬于固定的必要成本開支，該成本不可減少或取消。除此之外的其他成本支出則屬于可控成本，例如水電費(fèi)、空調(diào)取暖費(fèi)、電梯運(yùn)行費(fèi)、辦公用品損耗、招待費(fèi)、辦公設(shè)備采購費(fèi)等費(fèi)用，這些項(xiàng)目支出屬于可控成本，如果加強(qiáng)監(jiān)督管理，提高節(jié)約成本意識(shí)，加強(qiáng)審批流程是完全可以減少其支出，達(dá)到控制成本開支的目的。事實(shí)證明，當(dāng)總收入保持不變時(shí)，若能最大程度的降低控制支出那么就能夠增加經(jīng)濟(jì)效率，使可支配收支結(jié)余增加。對于以實(shí)行收入扣除成本后，其結(jié)余全部用于發(fā)放職工薪酬政策的醫(yī)院來說，成本的減少確實(shí)為提高職工績效性獎(jiǎng)金提供了資金保障，成本支出越少越能增加職工報(bào)酬。由此可見，醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本費(fèi)用與職工薪酬成反向變動(dòng)關(guān)系，成本費(fèi)用控制得越好，支出越少，職工薪酬增加；反之，成本費(fèi)用管控的不好，會(huì)使成本支出增加，導(dǎo)致職工薪酬下降。

三優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職工薪酬策略

（一）增加政府人員經(jīng)費(fèi)財(cái)政補(bǔ)助

政府財(cái)政補(bǔ)助是職工薪酬的直接增加來源，大型醫(yī)院尤其是公立醫(yī)院由于堅(jiān)持以公益為主旨，不以贏利性質(zhì)為目的，把更多資源放到了醫(yī)療服務(wù)救治中，因此職工的利益就需要國家給與更多的保障。增加政府財(cái)政投入，尤其是醫(yī)務(wù)工作者人員經(jīng)費(fèi)的補(bǔ)助，可以直接增加醫(yī)務(wù)人員薪酬，獲得與工作強(qiáng)度相匹配的待遇讓其工作更有尊嚴(yán)，更具獲得感。例如，山東省為打造其中醫(yī)藥特色產(chǎn)業(yè)優(yōu)勢，開展中醫(yī)醫(yī)師住院規(guī)范培訓(xùn)，為中醫(yī)住院醫(yī)師給與每人每年4萬元財(cái)政補(bǔ)助，這項(xiàng)措施不僅將會(huì)增加職工收入，還會(huì)增加職工工作積極性，有利于更好地發(fā)揮其自身價(jià)值，服務(wù)社會(huì)。

（二）出臺(tái)相關(guān)國家政策，保障職工薪酬待遇

“十四五”規(guī)劃綱要明確指出，要深化改革醫(yī)院薪酬制度，保障醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇，動(dòng)態(tài)調(diào)整薪酬水平，適當(dāng)增加薪酬總量?！霸试S衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)有事業(yè)單位工資水平”的定調(diào)及之后各部位出臺(tái)一系列醫(yī)務(wù)人員薪酬保障政策，都為醫(yī)務(wù)工作者工資待遇的落實(shí)提供了法律依據(jù)。不少省市也相繼出臺(tái)政策加以貫徹，重慶試點(diǎn)醫(yī)院對超額績效，按照醫(yī)療業(yè)務(wù)收入扣除業(yè)務(wù)成本和事業(yè)基金后全部作為醫(yī)務(wù)職工獎(jiǎng)金分配來執(zhí)行。西安市明確提出把醫(yī)院績效工資調(diào)控到所在同級事業(yè)單位工資水平的4倍。三明市也提出，醫(yī)務(wù)人員年薪到2020年為所在地平均在崗職工水平的2.5倍。隨著國家各級政府政策的不斷出臺(tái)落實(shí)，醫(yī)務(wù)人員薪資水平將會(huì)得到有力的保障。

（三）優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)資源分散到各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

不可否認(rèn)，公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)、人力資源、配套設(shè)備等多方面優(yōu)勢明顯，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)則相對落后，正是因?yàn)檫@些優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)資源分布不均，才導(dǎo)致了患者選擇大醫(yī)院看病就診，而放棄了就近的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。數(shù)據(jù)顯示，公立醫(yī)院年平均接診量為27.43萬人次，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心年平均接診量為2.45萬人次，而村衛(wèi)生室年平均接診量僅為0.26萬人次。如果將醫(yī)療服務(wù)資源下沉到更多的社區(qū)、村鎮(zhèn)，為基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備更多的專業(yè)大夫，增加更多的醫(yī)療設(shè)備，添加更多的病房床位必然會(huì)吸引更多的患者選擇就近的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)?；鶎有l(wèi)生機(jī)構(gòu)門急診診療人數(shù)和入院患者將逐步增加，最終會(huì)改變現(xiàn)有局面，人們選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診也會(huì)更加均勻多元。

當(dāng)社區(qū)醫(yī)院、衛(wèi)生院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療規(guī)模擴(kuò)大、就診人數(shù)增加時(shí)，必然會(huì)帶動(dòng)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)營性收入的擴(kuò)大，增加醫(yī)療服務(wù)等經(jīng)營性業(yè)務(wù)收入，從而提高基層醫(yī)務(wù)人員工資待遇。以山東曲阜為例，當(dāng)?shù)卮蛟爨l(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理模式，在增加村衛(wèi)生室硬件設(shè)備投入、以及引入中高級職稱大夫以來，當(dāng)?shù)?0%以上居民選擇在本地就診，不僅就診率大幅提高，鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)人員平均收入也增加了50%以上。由此可見，分散下沉優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)資源，可以提高基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診率，會(huì)使更多的醫(yī)務(wù)人員，特別是基層醫(yī)務(wù)人員提高收入，享受到改革紅利。

（四）提供多元化醫(yī)療服務(wù)，滿足不同患者醫(yī)療消費(fèi)需求

鼓勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)根據(jù)患者需求，提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，隨著消費(fèi)水平的提升，患者期待能夠提供更具個(gè)性化、優(yōu)質(zhì)化、高端化的醫(yī)療就診服務(wù)。醫(yī)院可根據(jù)具體情況，結(jié)合自身優(yōu)勢，在保證整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，為部分患者提供特需診療服務(wù)。天津某三甲醫(yī)院提供的特需門診服務(wù)，明確要求為患者的提供的門診診療時(shí)長不得低于30分鐘，并配有一名專門工作人員為患者全程服務(wù)，根據(jù)患者需求及時(shí)解決問題，讓其感受到優(yōu)質(zhì)舒適的診療體驗(yàn)。這種特需門診診療費(fèi)通常高于一般門診費(fèi)用，但醫(yī)院的這種創(chuàng)新診療模式既滿足了患者的醫(yī)療服務(wù)需求，又增加了醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)收入，對醫(yī)務(wù)人員也體現(xiàn)了社會(huì)倡導(dǎo)的多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬的激勵(lì)機(jī)制，是一種值得推廣的模式。

（五）強(qiáng)化衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成本控制，最大程度節(jié)約成本費(fèi)用

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部要建立成本管控機(jī)制，制定內(nèi)部成本管理制度。對于不必要的開支堅(jiān)決控制，加強(qiáng)人員成本管控的學(xué)習(xí)教育，形成節(jié)約光榮浪費(fèi)可恥的風(fēng)氣。各個(gè)科室部門要量化其日常物資使用量、能源耗用量，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以結(jié)合實(shí)際，將本單位績效性獎(jiǎng)金發(fā)放與各部門科室成本執(zhí)行情況掛鉤。比如某部門當(dāng)月物品損耗超出正常使用范圍，則獎(jiǎng)金不再全額發(fā)放，扣除物品損耗部分后發(fā)放；將日常水電費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、交通差旅費(fèi)與設(shè)定值相比較，節(jié)約的部分用于獎(jiǎng)金的分?jǐn)?，增加?jiǎng)金總額。這種獎(jiǎng)金分配的加減法政策在一定程度上讓職工感受到成本節(jié)約與自身利益密切相關(guān)，才能更加主動(dòng)樹立節(jié)約意識(shí)，積極參與到節(jié)約成本的行動(dòng)中。當(dāng)這些不必要的成本支出減少，會(huì)為企業(yè)節(jié)省出資金，使可支配收支結(jié)余增加，在“兩個(gè)允許”政策的支持下，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)控制成本，降低支出，開源節(jié)流，終究會(huì)對職工薪酬的優(yōu)化起到促進(jìn)作用。