朱秀梅，余慶玲，李麗娟，藍雪兵，黃菲菲，彭山玲 綜述 孔 悅 審校

熱射病是中暑中最嚴重的類型，若不及時診治會危及生命，病死率達 80%，其發(fā)生與高溫(35℃以上的生活環(huán)境和 32℃以上的訓(xùn)練環(huán)境)、高濕環(huán)境(相對濕度在 60%以上)密切相關(guān)?，F(xiàn)有研究主要集中于熱射病的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、治療等方面，而對于熱射病的預(yù)防關(guān)注較少?？诜a液是預(yù)防熱射病的有效方法之一，而目前口服補液方案尚未形成統(tǒng)一認識。本文旨在對已有方案進行綜述，以期為高溫高濕環(huán)境下預(yù)防熱射病的口服補液方案的制定提供科學(xué)的理論依據(jù)。

熱射病分為經(jīng)典型熱射病(classic heat stroke，CHS)和勞力型熱射病(esertional heat storke，EHS)。國外資料顯示，CHS在夏季熱浪期間發(fā)病率為(1.76～2.65)/萬，住院患者病死率為14%～65%，如此高的病死率不能排除與其已存在的基礎(chǔ)疾病有關(guān)，合并低血壓的EHS病死率>30%，而 ICU患者病死率>60%。據(jù)報道，現(xiàn)階段在我國該疾病的死亡率高達70%。EHS具有發(fā)病急、進展快及病死率高的特點。EHS主要發(fā)生于夏季劇烈運動的人群，在夏季參訓(xùn)的官兵、運動員、消防員等較常見。目前需要引起重視的是，因為環(huán)境因素、個人體力活動強度、執(zhí)行診斷標準不一致，且不能確定對于患者的早期現(xiàn)場處理是否合理，導(dǎo)致國內(nèi)各地報道的熱射病發(fā)病率和病死率差異較大，可能不具有可比性。

1 補液鹽和蘇打水

如何預(yù)防熱射病并發(fā)癥的發(fā)生是目前的研究重點，其中，運動性橫紋肌溶解癥是勞力性熱射病的嚴重并發(fā)癥之一?？诜a液鹽和蘇打水可預(yù)防運動性橫紋肌溶解癥的發(fā)生。錢遠宇等研究指出橫紋肌溶解癥以血清肌酸激酶、肌紅蛋白、轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶等各種酶升高為特征。運動負荷導(dǎo)致肌肉損傷越重，肌酸激酶越高，易發(fā)生橫紋肌溶解癥。劉長青等對同時進行 5 km越野長跑的 400名戰(zhàn)士采取隨機分組的方法給予不同的補液方法，A組飲用白開水，B組飲用口服補液鹽，C組飲用口服蘇打水，D組飲用補液鹽加蘇打水。通過對四組生命體征、肌酸激酶、肌肉酸痛持續(xù)時間等指標進行對比，探討不同補液方案對預(yù)防運動性橫紋肌溶解的效果。其研究結(jié)果表明，運動過程中同時口服補液鹽和蘇打水對降低肌紅蛋白尤其是肌酸激酶效果最好，可縮短肌肉酸痛時間，這提示該補液方案可能對預(yù)防運動性橫紋肌溶解有效?？诜a液鹽是 WHO推薦的口服補液用品，在臨床中應(yīng)用廣泛，口服后能夠迅速補充水分，補充有效循環(huán)血量，補充電解質(zhì)丟失，減輕機體酸中毒。蘇打水可堿化尿液，減緩肌紅蛋白對腎小管等部位的毒性，促進肌紅蛋白等物質(zhì)的排泄，預(yù)防橫紋肌溶解癥。因此，同時口服補液鹽和蘇打水對于預(yù)防橫紋肌溶解癥的發(fā)生效果更佳。

2 谷氨酰胺聯(lián)合維生素C

可預(yù)防腸源性內(nèi)毒素血癥的發(fā)生。熱射病及其并發(fā)癥的病理生理學(xué)基礎(chǔ)是氧化應(yīng)激反應(yīng)和內(nèi)毒素血癥，有效降低內(nèi)毒血癥和氧化應(yīng)激是預(yù)防該病的主要措施。牟東等為研究谷氨酰胺聯(lián)合維生素 C 對中暑及內(nèi)毒血癥的預(yù)防效果，通過對 48例在高熱環(huán)境下軍事訓(xùn)練的士兵隨機分組，結(jié)果表明加用谷氨酰胺聯(lián)合維生素C，訓(xùn)練后血漿內(nèi)毒素含量明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。齊永法研究顯示，軍事訓(xùn)練結(jié)束后，常規(guī)組采用口服補液鹽進行預(yù)防治療，其內(nèi)毒素血癥的發(fā)生率為 8.33%(5/60)，聯(lián)合組在常規(guī)組的基礎(chǔ)上加用谷氨酰胺膠囊和維生素C片進預(yù)防治療，其內(nèi)毒素血癥的發(fā)生率為 1.67%(1/60)， 聯(lián)合組患者內(nèi)毒素血癥的發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，二者相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，以上研究結(jié)果同薛世祥等的大鼠實驗研究結(jié)果一致，證明了谷氨酰胺聯(lián)合維生素C可有效用于高熱訓(xùn)練中暑及內(nèi)毒素血癥的早期預(yù)防。

3 微量元素或電解質(zhì)

補充微量元素或電解質(zhì)可預(yù)防熱射病的發(fā)生。高強度體能訓(xùn)練使機體某些電解質(zhì)及微量元素隨著體液排出而丟失，導(dǎo)致體能下降和發(fā)生熱射病。李成亮等通過對受試者訓(xùn)練前 10 min、訓(xùn)練結(jié)束后 2 min及2 h抽取的靜脈血的分析，了解口服補液鹽對受試者 Na 、Cl 、Glu 、CK 及 CK-MB 含量的影響，試驗結(jié)果顯示，高強度體能訓(xùn)練中戰(zhàn)士體液及能源物質(zhì)消耗比較大，應(yīng)及時補充。有研究發(fā)現(xiàn)熱射病早期即有大量出汗，伴水、鈉流失過多，在補充水分時往往忽略補充鹽分而易引起電解質(zhì)紊亂。寧波等同時證實這一觀點，并發(fā)現(xiàn)低鈉血癥可誘發(fā)熱痙攣 和熱暈厥，建議口服等滲鹽液或者含鈉豐富食物快速補鈉緩解癥狀。林育芳等發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性口服補液鹽Ⅲ可降低血鉀，提高血鈉血氯。所以，口服補液鹽溶液較常規(guī)能量補給能更及時、有效的改善電解質(zhì)紊亂和降低心肌細胞功能的損傷，補充戰(zhàn)士體能。

4 運動飲料

運動前可補充運動飲料，增加機體儲水能力，提高血糖含量，延長運動時間。在高溫高濕環(huán)境中，脫水是對健康和運動能力的極大挑戰(zhàn)，高溫高濕環(huán)境中由于脫水，而無法持續(xù)運動，導(dǎo)致中暑，甚至重癥中暑。為解決此問題，多項研究通過對 25名自行車愛好者在運動前補充甘油飲料(成分:甘油 1 g/kg體重、果維1.5 ml/kg體重、水20 ml/kg體重)進行研究，結(jié)果顯示，運動前補充甘油運動飲料能顯著增加集體儲水能力、減少體內(nèi)乳酸蓄積從而延緩運動疲勞，延長運動時間。此外，李明通過對含糖類運動飲料(11.4%Na+5.9糖類)與口服補液鹽對高溫環(huán)境下大鼠新陳代謝的影響進行比較分析，證實在運動過程中補水時，運動飲料和口服補液鹽都能改善電解質(zhì)紊亂，降低出汗率和脫水率，提高血糖含量。且國外有研究表明，在有限的CHO攝入量和較長的高強度工作時間的情況下，碳水化合物運動飲料與口服補液在運動前90 min血糖含量無明顯差異，在運動后90～120 min口服補液組的血糖值為105 mg/dl降至95 mg/dl，糖類運動飲料組的血糖值為118 mg/dl降至115 mg/dl，說明運動飲料能更好地維持血糖水平，從而延長運動時間，為更優(yōu)選擇。

5 補 水

訓(xùn)練過程中補水的科學(xué)合理性也至關(guān)重要。趙守謙等指出，在軍事訓(xùn)練過程中不僅要補水，更要科學(xué)合理性地安排補水時間及補水量，建議訓(xùn)練前2～3 h喝500～600 ml水或者運動型飲料或淡鹽水，訓(xùn)練前10～20 min再喝200～300 ml，訓(xùn)練中出汗多就再補充200～300 ml。為了維持足夠的水分，在完成訓(xùn)練后的2 h內(nèi)還應(yīng)補足喪失的水分，每損失500 mg體重，應(yīng)補充600～700 ml運動型飲料或淡鹽水。簡明等研究對戰(zhàn)士進行3000 m越野跑時在1000 m處飲口服補液500 ml，并在終點處飲口服補液200 ml，研究結(jié)果顯示，個人因素中，補水不夠、睡眠不足、有潛在疾病還要進行訓(xùn)練是誘發(fā)EHS的主要原因。以上科學(xué)合理補液對中暑有一定預(yù)防作用的結(jié)論在王雅嬌等、李代波等的研究中提及。可見訓(xùn)練過程中補水的科學(xué)合理性以及提高參訓(xùn)人員加強自我防護意識都至關(guān)重要。

目前，對熱射病并發(fā)癥的預(yù)防為目的的口服補液方案已有研究，但研究重點是在預(yù)防運動性橫紋肌溶解癥、防止電解質(zhì)紊亂和降低腸源性內(nèi)毒血癥的發(fā)生，并沒有形成統(tǒng)一的方案。隨著對熱射病的病理生理學(xué)機制的進一步深入，對補液的時機及補液量也進行了探討，訓(xùn)練中途補水還要因人而異。所以科學(xué)合理的口服補液方案，對于預(yù)防熱射病的發(fā)生具有重要的意義，還有待進一步研究。此外，隨著傳統(tǒng)中醫(yī)的發(fā)展及飲食的重要性日益突顯，在以后熱射病的預(yù)防中，可以考慮加入中草藥成分或訓(xùn)練前后補充食物中的蛋白質(zhì)、維生素，在進餐時應(yīng)適當補鹽，如選擇含鹽飲料、菜湯和鹽漬食品。