游淑紅， 彭貴平， 陶 榮

九江市第一人民醫(yī)院， 江西 九江 332000

間質(zhì)性肺病指的是結(jié)締組織病變累及肺支氣管、小葉間隔和肺泡間隔的彌漫性肺部疾病，目前認(rèn)為是由于體內(nèi)活化淋巴細(xì)胞與巨噬細(xì)胞激活后形成損失肺臟組織物質(zhì)，隨著病情進(jìn)展會出現(xiàn)限制性通氣功能障礙以及氣促等體征，對患者的生活質(zhì)量與身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重的影響[1]。以往臨床診斷病理學(xué)以活檢作為金標(biāo)準(zhǔn)，缺點(diǎn)是具有創(chuàng)傷性，影像學(xué)檢查是目前重要的診斷方法，但是CT、磁共振成像檢查價(jià)格昂貴，而且在部分患者中特異性不高。超聲檢查價(jià)格低廉，且超聲檢查通過傳播形成的B線可以對肺間質(zhì)損傷進(jìn)行判斷[2]，但目前如何選擇對間質(zhì)性肺病更好的診斷方式還需進(jìn)一步探索。本研究采用肺部超聲檢查應(yīng)用于診斷間質(zhì)性疾病，同時與高分辨率CT(HRCT)診斷結(jié)果進(jìn)行對比，以期為臨床提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年12月我院收治的127例結(jié)締組織疾病患者進(jìn)行本研究?；颊呓?jīng)纖維支氣管鏡、HRCT等檢查結(jié)合患者臨床表現(xiàn)確診。將患者分為間質(zhì)性肺病組(97例)和非間質(zhì)性肺病組(30例)。間質(zhì)性肺病組和非間質(zhì)性肺病組患者的年齡、體重指數(shù)(BMI)、性別構(gòu)成、吸煙情況、合并疾病情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡39～74歲；符合結(jié)締組織疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]和間質(zhì)性肺病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；所有患者均在我院接受治療、檢查，肺部超聲檢查與HRCT檢查間隔時間在1周之內(nèi)；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)核桿菌感染、肺癌患者；合并COPD、哮喘或其他類型肺部疾病患者；心力衰竭患者；塵肺病患者；放射性肺損傷患者；既往具有肺部或開胸手術(shù)史患者。

1.2 方法

1.2.1超聲檢查

采用GE LOGIQ E-9彩色超聲診斷儀進(jìn)行肺部超聲檢查。探頭：2～5 MHz凸陣；9～11 MHz線陣換能器；患者仰臥位，打開肋間隙后使用3.5 MHz凸陣探頭和9 MHz線性探頭進(jìn)行檢查，探頭放置在患者肋間隙縱向垂直置于肋骨上，觀察到胸膜線范圍較縱向檢查多時獲取圖像；B線時采用縱向掃查法，胸膜線時采用傾斜掃查法。觀察超聲特征、計(jì)算肺部超聲評分。間質(zhì)性肺病主要表現(xiàn)為彌漫性肺實(shí)質(zhì)、肺泡炎癥和間質(zhì)纖維化為病理基本病變，以活動性呼吸困難、X線胸片彌漫性浸潤陰影、限制性通氣障礙、彌散(DLCO)功能降低和低氧血癥為臨床表現(xiàn)。

肺部超聲評分主要根據(jù)患者的肺部B線數(shù)量：無B線或最多數(shù)量1～2條(0分)，一個切面B線數(shù)量最多3～4條(1分)，一個切面B線數(shù)量最多5～6條(2分)，一個切面B線數(shù)量最多>6條(3分)；胸膜厚度測定值評分：患者的胸膜厚度≤0.5 mm(0分)，胸膜厚度范圍0.5～1.5 mm(1分)，胸膜厚度范圍>1.5 mm(2分)；胸膜表面狀況評分：胸膜表面光滑(0分)，胸膜表面超聲下表現(xiàn)較為粗糙(1分)，胸膜線表現(xiàn)為非連續(xù)性、表面凹凸不平(2分)；超聲檢查發(fā)現(xiàn)胸膜下小結(jié)節(jié)樣表現(xiàn)低回聲：無(0分)，有(1分)。

1.2.2HRCT檢查

儀器：GE LIGHTSPEED 64排螺旋CT，掃描參數(shù)為：管電壓：120 kV，管電流：220 mA，層厚：0.625 mm，層間距：0.625，螺距：1.375。患者取仰臥位，自肺尖至肺底開展檢查，肺窗：窗寬1600 Hu，窗位-600 Hu。縱隔窗：窗寬350 Hu，窗位40 Hu，完成掃描后兩名影像學(xué)5年影像診斷經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生獨(dú)立閱片，對患者胸部磨玻璃影、網(wǎng)格影、蜂窩影分析判斷。

1.2.3肺功能檢測

儀器：德國耶格公司MS-Diffusion肺功能儀，患者取坐位，套上咬嘴，夾閉鼻子，檢測間質(zhì)性肺病組、非間質(zhì)性肺病組患者的肺活量(VC)、用力肺活量(FVC)、肺總?cè)莘e(TLC)、一氧化碳彌散量(DLCO)。對間質(zhì)性肺病患者病情程度分為輕度、中度和重度，DLCO實(shí)測值/預(yù)計(jì)值(%)范圍60%～80%為輕度，DLCO實(shí)測值/預(yù)計(jì)值(%)范圍40%～59%為中度，DLCO實(shí)測值/預(yù)計(jì)值(%)范圍<40%為重度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的肺部超聲征象差異

間質(zhì)性肺病組患者的B線、胸膜增厚、胸膜表面粗糙、白肺檢出率顯著高于非間質(zhì)性肺病組患者(P<0.05)。見表1和圖1。

圖1 輕度(a)、中度(b)、重度(c)間質(zhì)性肺病患者的肺部超聲影像

表1 兩組患者的肺部超聲征象差異[n(%)]

2.2 兩組患者的肺部HRCT征象差異

間質(zhì)性肺病組患者的磨玻璃影、網(wǎng)格影、蜂窩影檢出率顯著高于非間質(zhì)性肺病組患者(P<0.05)。見表2和圖2。

圖2 輕度(a)、中度(b)、重度(c)間質(zhì)性肺病患者的HRCT影像

表2 兩組患者的肺部HRCT征象差異[n(%)]

2.3 肺部超聲、HRCT檢查診斷間質(zhì)性肺疾病患者的臨床價(jià)值比較

以最終臨床確診結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，分別繪制肺部超聲、HRCT檢查診斷間質(zhì)性肺病患者的四格表，經(jīng)計(jì)算，肺部超聲診斷間質(zhì)性肺疾病患者的靈敏度為85.57%、特異度為80.00%，ROC曲線下面積為0.831；HRCT檢查診斷間質(zhì)性肺疾病患者的靈敏度為93.81%、特異度為86.67%，ROC曲線下面積為0.908。見表3。

表3 兩組患者的肺部超聲、HRCT檢查的臨床價(jià)值比較(n)

2.4 兩組患者的肺功能參數(shù)及肺部超聲評分比較

間質(zhì)性肺病組患者VC實(shí)測值/預(yù)計(jì)值(%)、FVC實(shí)測值/預(yù)計(jì)值(%)、TLC實(shí)測值/預(yù)計(jì)值(%)、DLCO實(shí)測值/預(yù)計(jì)值(%)測定值均顯著低于非間質(zhì)性肺病組患者，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；間質(zhì)性肺病組患者的肺部超聲評分顯著高于非間質(zhì)性肺病組患者，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者的肺功能參數(shù)及肺部超聲評分比較

2.5 不同病情程度的間質(zhì)性肺病組患者肺部超聲評分比較

重度組、中度組和輕度組的肺部超聲評分在三組之間相互比較，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，評分呈逐漸降低的趨勢。見表5。

表5 不同病情程度的間質(zhì)性肺病患者肺部超聲評分比較

2.6 間質(zhì)性肺病患者肺功能參數(shù)與肺部超聲評分的相關(guān)性

間質(zhì)性肺病組患者VC實(shí)測值/預(yù)計(jì)值(%)、FVC實(shí)測值/預(yù)計(jì)值(%)、TLC實(shí)測值/預(yù)計(jì)值(%)、DLCO實(shí)測值/預(yù)計(jì)值(%)測定值與肺部超聲評分均呈顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.05)。見表6。

表6 相關(guān)性分析結(jié)果

3 討論

間質(zhì)性肺病指的是患者以肺泡及其周圍組織慢性非腫瘤、非感染性異質(zhì)性炎癥作為病理變化肺實(shí)質(zhì)疾病的統(tǒng)稱，目前發(fā)病的具體原因尚未明確，一般認(rèn)為繼發(fā)于各種職業(yè)或環(huán)境暴露、藥物毒性、結(jié)締組織病等[5,6]。以往胸部CT檢查在診斷間質(zhì)性肺病最為常用，可以通過觀察肺部不同層面、病變性質(zhì)以及病變范圍開展評價(jià)和分析，了解患者病變程度，但是HRCT費(fèi)用較高，并不適用于隨訪觀察[7]。本研究中在CT檢查中間質(zhì)性肺病組患者的磨玻璃影、網(wǎng)格影、蜂窩影檢出率顯著高于非間質(zhì)性肺病組患者，提示間質(zhì)性肺病CT主要表現(xiàn)為磨玻璃影、網(wǎng)格影、蜂窩影。間質(zhì)性肺病患者由于肺間質(zhì)纖維素形成后，患者肺泡壁增厚，因此表現(xiàn)為蜂窩網(wǎng)格影，其中非特異性間質(zhì)性肺炎則由于有肺泡內(nèi)液體增多，同時發(fā)生炎癥細(xì)胞浸潤，因此表現(xiàn)為磨玻璃影，基本同本研究結(jié)果一致[8]。

大量研究證實(shí)肺超聲由于對肺內(nèi)氣-液平衡敏感性高，人體肺臟組織由于氣體對超聲波具有反射作用，探查難度增加，多數(shù)肺部病變會導(dǎo)致肺泡內(nèi)的氣體含量下降，氣液比發(fā)生改變，導(dǎo)致超聲形成偽影，因此超聲檢查可以為間質(zhì)性肺病提供相應(yīng)的診斷依據(jù)[9]。本研究中間質(zhì)性肺病組患者的B線、胸膜增厚、胸膜表面粗糙、白肺檢出率顯著高于非間質(zhì)性肺病組患者，提示間質(zhì)性肺病在肺超聲檢查中以B線、胸膜增厚、胸膜表面粗糙、白肺為主要特征。B線指的是在人體胸膜線形成離散垂直的高回聲偽像，同肺臟運(yùn)動形成同步，人體正常肺沒有或僅有少量的B線，間質(zhì)性肺病患者肺部存在滲出液、漏出液等造成空氣含量降低，小葉間隔由于膠原和纖維組織沉積增厚，肺密度增加，超聲波到達(dá)肺部表面時就會形成彌漫的B線，病變越嚴(yán)重則B線數(shù)量越多[10，11]。

本研究通過分層研究發(fā)現(xiàn)重度組、中度組和輕度組的肺部超聲評分在三組之間相互比較，評分呈逐漸降低的趨勢，通過相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn),間質(zhì)性肺病患者肺功能指標(biāo)測定值與肺部超聲評分均呈顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系，提示間質(zhì)性肺病患者病情越嚴(yán)重，肺部超聲評分越高。主要是考慮到輕度患者一般以胸膜增厚為主，中度患者則可見到B線與胸膜下結(jié)節(jié)，重度患者B線顯著增多，“肺滑動征”減少，考慮是胸膜下纖維化導(dǎo)致胸膜運(yùn)動減少[12]。本研究將臨床確診結(jié)果作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示，肺部超聲診斷間質(zhì)性肺病的靈敏度為85.57%、特異度為80.00%，提示肺部超聲在間質(zhì)性肺病中具有一定的診斷價(jià)值。有學(xué)者納入39個系統(tǒng)性硬化癥患者，分析發(fā)現(xiàn)B線數(shù)量與HRCT評分呈正相關(guān)，提示肺超聲可能是一種新的診斷間質(zhì)性肺病的無創(chuàng)、無輻射技術(shù)[13]。

本研究還發(fā)現(xiàn)間質(zhì)性肺病患者肺功能各項(xiàng)指標(biāo)測定值均顯著低于非間質(zhì)性肺病組患者，且間質(zhì)性肺病組患者的肺部超聲評分顯著高于非間質(zhì)性肺病組患者，提示間質(zhì)性肺病患者肺臟功能受到影響，肺部超聲評分明顯升高。研究顯示肺間質(zhì)、肺泡間隔發(fā)生纖維增生導(dǎo)致胸膜肥厚，肺體積減小，胸膜增厚且發(fā)生粘連，肺擴(kuò)張受限，因此間質(zhì)性肺病患者發(fā)生限制性通氣功能異常，肺功能指標(biāo)降低[14]。還有研究顯示肺間質(zhì)及肺泡間隔纖維增生導(dǎo)致了呼吸膜增厚，氣體彌散的距離增加，體內(nèi)存在呼吸功能彌散障礙造成了肺功能下降[15]。

本研究證實(shí)了肺部超聲評價(jià)間質(zhì)性肺病具有重要的價(jià)值，超聲檢查安全性高，價(jià)格低廉，可以作為臨床診斷和隨訪的重要方法，雖然與高分辨率CT相比診斷靈敏性和特異性有待提高，但是仍不失為早期診斷和定期隨診間質(zhì)性肺病的重要影像學(xué)檢查方法，而且利用相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)肺部超聲評分同患者肺功能之間呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，有助于為臨床判斷患者病情嚴(yán)重程度提供依據(jù)。但是本研究隨訪時間短，未能對患者開展動態(tài)觀察，而且樣本量少，可能導(dǎo)致結(jié)果存在一定的偏倚，還有部分患者未能通過肺組織活檢病理證實(shí)，今后還需要增加樣本量和多中心合作進(jìn)一步研究。

綜上，肺部超聲檢查對于診斷間質(zhì)性肺病的價(jià)值及與HRCT診斷效果近似，但是其具有操作簡單的優(yōu)勢，同時對于評估患者病情具有較好的一致性。