劉秋穎，鄭 楠，薛海萍*

(1.中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心超聲科，2.成人心臟外科，北京 100048)

低心排血量綜合征(low cardiac output syndrome， LCOS)為心臟外科直視手術(shù)后嚴重并發(fā)癥，也是導(dǎo)致圍手術(shù)期患者死亡的重要原因[1]；盡早發(fā)現(xiàn)LCOS、準(zhǔn)確分析病因并及時進行針對性治療有助于挽救患者生命。目前臨床主要依靠血壓、血氧及中心靜脈壓等診斷LCOS；而床旁經(jīng)胸超聲心動圖能觀察心內(nèi)結(jié)構(gòu)及心包的形態(tài)學(xué)特征、測量血流動力學(xué)參數(shù)、評估心臟功能及循環(huán)狀態(tài)，進而發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致LCOS的具體原因。本研究觀察床旁超聲心動圖分析心臟外科直視手術(shù)后LCOS病因的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年6月—2021年6月251例于中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心接受心臟直視手術(shù)患者。其中16例(16/251，6.37%)術(shù)后診斷為LCOS，包括男10例、女6例，年齡43～74歲，平均(62.4±8.4)歲。符合以下臨床診斷LCOS標(biāo)準(zhǔn)[2]中的2項及以上：①術(shù)后收縮壓下降持續(xù)2 h以上，且下降數(shù)值高于術(shù)前血壓的20%；②每小時尿量<0.5 ml/kg體質(zhì)量，持續(xù)2 h以上；③中心靜脈壓>1.73 kPa，持續(xù)2 h以上；④中心體溫與體表體溫差>5℃，持續(xù)2 h以上；⑤心臟指數(shù)<2.5 ml/m2。16例均于臨床明確診斷后接受即刻床旁經(jīng)胸超聲心動圖檢查。

1.2 儀器與方法 采用Philips CX50便攜式超聲診斷儀，S5-1心臟探頭，頻率1.7～3.4 MHz。囑患者平臥或半臥，由2名具有10年以上工作經(jīng)驗的超聲科醫(yī)師采用常規(guī)切面結(jié)合非標(biāo)準(zhǔn)切面掃查胸骨旁、心尖部、劍突下及胸骨上窩，觀察心包腔、室壁運動幅度及人工瓣膜啟閉情況，并測量射血分數(shù)及左心室流出道壓差等參數(shù)，每個參數(shù)均測量3次，以平均值作為結(jié)果。記錄臨床隨訪資料。

2 結(jié)果

16例中，經(jīng)超聲心動圖發(fā)現(xiàn)4例心臟壓塞，表現(xiàn)為右心周圍心包腔內(nèi)不規(guī)則混雜低回聲，隨呼吸輕微顫動(圖1)；4例左心室流出道動力性梗阻，表現(xiàn)為室間隔或左心室心肌肥厚，收縮期可見乳頭肌接吻征，左心室流出道壓差>30 mmHg，頻譜峰值后移(圖2)；8例心肌缺血，見左心室心肌彌漫性或節(jié)段性運動減弱，射血分數(shù)減低至22%～42%，平均(34.4±7.2)%[術(shù)前射血分數(shù)40%～59%，平均(50.5±6.4)%]。詳見表1。

圖1 編號4患者，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting， CABG)后12 h 床旁超聲心動圖示胸骨左緣第1肋間心臟前方大面積血腫(箭)呈混雜回聲，心臟受壓向后下移位 [LA：左心房(left atrium)；AAO：升主動脈(ascending aorta)] 圖2 編號13患者，肥厚型心肌病左心室流出道疏通術(shù)后24 h 床旁超聲心動圖探及左心室流出道高速血流頻譜，壓差42 mmHg

表1 16例心臟直視手術(shù)后出現(xiàn)LCOS患者資料

4例心臟壓塞中，3例接受經(jīng)劍突下心包開窗術(shù)、1例經(jīng)原胸骨正中切口清除血腫后血壓回升。對4例左心室流出道梗阻患者減少正性肌力藥物用量并緩慢擴容調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境，之后超聲顯示左心室流出道壓差逐漸下降。經(jīng)主動脈球囊反搏或給予正性肌力藥物治療后，8例心肌缺血患者中，7例心功能恢復(fù)，1例因人工瓣膜不匹配而死亡。

3 討論

LCOS是以心排血量下降、外周臟器灌注不足為特點的臨床綜合征，也是心臟直視手術(shù)后圍手術(shù)期死亡的主要原因，尤以危重瓣膜病患者術(shù)后發(fā)生率較高。LCOS癥狀、體征與急性心力衰竭相近，但病因及病理生理學(xué)改變均有所不同。臨床疑診LCOS時，應(yīng)及時回顧術(shù)前超聲心動圖及術(shù)中經(jīng)食管超聲心動圖等影像學(xué)資料，以盡快判斷病因。

3.1 心臟壓塞 心臟直視手術(shù)多經(jīng)右心房入路，術(shù)中需切開右心房壁，可能因術(shù)中止血不徹底或心臟復(fù)跳成功而關(guān)胸后右心室、右心房表面小靜脈破裂導(dǎo)致出血，血液于心包腔內(nèi)積蓄達到一定程度時，可壓迫心臟而致心臟壓塞。由于積血常出現(xiàn)在右心前方，位置表淺，超聲心動圖可直觀顯示心包腔積液或積血，還可根據(jù)右心室壁受壓、舒張受限、室間隔抖動或下腔靜脈擴張、固定等間接征象判斷心臟壓塞程度，指導(dǎo)臨床及時

清除心包血腫[3-4]。由于心臟直視手術(shù)后多以敷料大面積覆蓋胸骨正中切口并留置氣管插管，患者無法取左側(cè)臥位進行配合，加之受縱隔內(nèi)積氣干擾，超聲心動圖圖像質(zhì)量較差，且少量心包積液往往出現(xiàn)在右心室、右心房周圍，于劍突下四腔心切面更易發(fā)現(xiàn)。大面積血腫可壓迫心臟導(dǎo)致其移位，于胸骨左側(cè)2～4肋間未見心臟影像時，應(yīng)及時調(diào)整探頭，可于胸骨左緣第1肋間或鎖骨下尋找大動脈根部、于腋前線或腋中線第4～5肋間尋找心尖四腔心切面。新出現(xiàn)血塊超聲多表現(xiàn)為沿心包腔分布的不規(guī)則低回聲或混雜回聲，且隨呼吸和心臟搏動有明顯顫動感而無血流信號；發(fā)現(xiàn)右心室壁舒張受限、右心房壁僵硬固定時，應(yīng)仔細觀察心包腔，以免漏診已開始機化的血腫。本組4例因心臟壓塞導(dǎo)致LCOS，超聲表現(xiàn)為右心周圍心包腔內(nèi)不規(guī)則混雜低回聲，隨呼吸輕微顫動。

3.2 左心室流出道梗阻 心臟直視手術(shù)后出現(xiàn)流出道梗阻的常見原因包括：①左心室肥厚，尤其室間隔基底段肥厚；②人工瓣膜置換術(shù)后，主動脈瓣瓣架位置偏低，或人工二尖瓣瓣架過大而凸向左心室流出道；③二尖瓣成形術(shù)后成形環(huán)位置不佳，或殘余瓣葉組織于收縮期向前運動；④其他手術(shù)后左心室下壁及后壁運動代償性增強亦可致二尖瓣組織收縮期前移；⑤低血容量狀態(tài)或正性肌力藥物治療是導(dǎo)致左心室流出道梗阻的重要血流動力學(xué)因素[5]。本組4例因左心室流出道梗阻致LCOS患者中，3例術(shù)前存在心肌肥厚，盡管通過手術(shù)解除了肌性梗阻，但圍手術(shù)期左心室容量不足而出現(xiàn)動力性梗阻。經(jīng)胸超聲心動圖不僅能評估左心室流出道內(nèi)徑及壓差，還可鑒別梗阻性質(zhì)為器質(zhì)性或動力性，且適于臨床動態(tài)隨訪[6]。

3.3 心肌缺血 心肌缺血是心臟外科術(shù)后常見的并發(fā)癥，CABG術(shù)后橋血管再血管化不全為最常見原因。本組8例術(shù)后心肌缺血患者中，7例接受CABG或瓣膜置換術(shù)及CABG。瓣膜置換術(shù)中，空氣自主動脈進入冠狀動脈竇而栓塞冠狀動脈，或心肌保護不充分，也可導(dǎo)致心肌缺血。此外，心肌頓抑同樣為心臟直視手術(shù)后心肌缺血的重要原因之一。心臟手術(shù)中，體外循環(huán)及主動脈阻斷時間過長可引起多種過氧化物、細胞因子等有害物質(zhì)積聚，進而發(fā)生炎癥反應(yīng)或激素介導(dǎo)的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致心肌細胞雖未死亡，但其結(jié)構(gòu)、代謝已發(fā)生改變，進而表現(xiàn)為收縮力下降，即心肌頓抑，往往需再灌注后數(shù)小時或數(shù)天方能恢復(fù)[7-8]。本組8例心肌缺血術(shù)中體外循環(huán)時間均>120 min，升主動脈阻斷時間過長，推測心肌頓抑為心功能減低的主要原因。盡早使用正性肌力藥物及心臟輔助裝置，如主動脈內(nèi)球囊反搏，可改善心臟收縮功能。此時床旁經(jīng)胸超聲心動圖可快速、直觀地顯示心室整體及局部室壁運動情況，并能提供射血分數(shù)、心輸出量等臨床參數(shù)。相比經(jīng)食管超聲心動圖，床旁經(jīng)胸超聲心動圖更適于及時、動態(tài)評估循環(huán)狀態(tài)，觀察患者對正性肌力藥物的反應(yīng)。此外，啟動液體復(fù)蘇前，床旁超聲心動圖還可通過測量左心室內(nèi)徑、左心室流出道速度時間積分、下腔靜脈內(nèi)徑及呼吸變異率等參數(shù)判斷患者容量狀態(tài)，預(yù)測容量反應(yīng)性；根據(jù)二尖瓣口舒張早期流速與二尖瓣環(huán)舒張早期運動速度比值定量評估左心室充盈壓，以合理選擇藥物、精確指導(dǎo)滴定治療[9-10]。

綜上所述，心臟直視手術(shù)后，一旦出現(xiàn)LCOS，應(yīng)立即行床旁經(jīng)胸超聲心動圖檢查，以直接觀察心包血腫等形態(tài)學(xué)異常，評估心室功能、瓣膜啟閉情況及血流動力學(xué)改變，迅速確定LCOS病因，指導(dǎo)臨床及時給予相應(yīng)治療，對降低圍手術(shù)期死亡率具有重要價值。但圍手術(shù)期患者循環(huán)狀態(tài)極不穩(wěn)定，操作者須依賴自身臨床經(jīng)驗分析LCOS病因，具有一定主觀性。