石健 邱乒乒 紀(jì)紅 王龍梅 丁露 張慶 黃嫻靜 姜雨飛 李萍

子宮內(nèi)膜異位癥是一種慢性炎癥性疾病，主要特征為異位內(nèi)膜組織的出現(xiàn)，即具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆黏膜以外的其他部位。本病常見于生育期的女性，主要表現(xiàn)為痛經(jīng)、性交困難、慢性盆腔疼痛。育齡婦女中子宮內(nèi)膜異位癥的患病率為5%～15%，其中30%～50%伴隨不孕[1-2]。

近年來，隨著輔助生殖技術(shù)的不斷發(fā)展，體外受精-胚胎移植（IVF-ET）已應(yīng)用于臨床，成為治療子宮內(nèi)膜異位癥型不孕的有效方法。但是，有研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥患者比其他不孕因素患者實(shí)驗(yàn)室結(jié)果和臨床結(jié)局更差，但是相關(guān)結(jié)果也有較多矛盾[3-8]。

為了解子宮內(nèi)膜異位癥對IVF-ET結(jié)果的影響，本研究回顧性分析了2016年11月-2020年6月在廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科行IVF-ET的247例子宮內(nèi)膜異位癥患者和同期的691例對照組患者，比較了兩組在IVF-ET各階段各項(xiàng)指標(biāo)的差異，旨在探討子宮內(nèi)膜內(nèi)異癥對IVF-ET結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2016年11月-2020年6月本科行IVF-ET的247例子宮內(nèi)膜異位癥患者作為子宮內(nèi)膜異位癥組（n=247），同時(shí)選取同期691例因輸卵管因素（排除子宮內(nèi)膜異位癥因素）不孕而行IVF-ET的患者作為對照組（n=691）。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡<40歲；月經(jīng)周期規(guī)律；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）<28 kg/m2，且>17 kg/m2；無家族性遺傳病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：子宮畸形、子宮肌瘤；曾因其他原因行卵巢手術(shù)；患有多囊卵巢綜合征或其他內(nèi)分泌疾病及因男方因素行胞漿內(nèi)精子注射（ICSI）的夫婦。研究數(shù)據(jù)來源于電子病歷系統(tǒng)，所有研究均按照相關(guān)指南和規(guī)定進(jìn)行，本項(xiàng)研究是由醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)和監(jiān)督，在數(shù)據(jù)收集前，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組均行IVF-ET。

1.2.1 促排卵、取卵 根據(jù)患者年齡、不孕原因及卵巢儲備評估情況制定相應(yīng)的促排卵方案。根據(jù)患者血清雌二醇（E2）水平、LH上升情況，經(jīng)陰道超聲測量監(jiān)測卵泡發(fā)育。目標(biāo)卵泡群直徑達(dá)到18～20 mm注射重組人絨促性素注射液（艾澤，M erck S erono S.p.A.，批準(zhǔn)文號：注冊證號S20130091），36 h后經(jīng)陰道超聲穿刺取卵，獲取的卵-冠-丘復(fù)合物置于培養(yǎng)基中培養(yǎng)，采用序貫培養(yǎng)液進(jìn)行培養(yǎng)。

1.2.2 胚胎培養(yǎng)及移植 男方禁欲2～7 d，手淫法或同房取精法收集精液，液化后采用密度梯度離心法處理精液，置于36.0 ℃，6% CO2培養(yǎng)箱等待受精。D2、D3胚胎觀察分別在受精后的（44±1）h和（68±1）h進(jìn)行，根據(jù)卵裂球大小、均勻程度、有無碎片及胚胎發(fā)育速度進(jìn)行胚胎質(zhì)量評估。根據(jù)Gardner和Schoolcraft評分系統(tǒng)對囊胚進(jìn)行評分，評分取決于囊胚的擴(kuò)張、內(nèi)細(xì)胞團(tuán)（ICM）的發(fā)育和滋養(yǎng)外胚層（TE）的外觀。受精后選擇D2、D3或D5的胚胎進(jìn)行移植，移植1～2枚/次，在腹部B超引導(dǎo)下進(jìn)行胚胎移植，術(shù)后使用黃體酮陰道緩釋凝膠（雪諾同，F(xiàn)leet laboratories limited，注冊證號H20140552）90 mg/d陰道給藥進(jìn)行黃體支持。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）臨床特征：比較兩組年齡、BMI。（2）IVFET的胚胎培養(yǎng)結(jié)局：包括獲卵數(shù)、獲卵率、成熟卵率（MII卵率）、兩原核受精率（2PN受精率）（受精后16～18 h觀察原核，有2個(gè)清晰原核為正常受精）、可用胚率（可用胚胎數(shù)/正常受精卵子數(shù)）、優(yōu)質(zhì)胚胎率（優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/正常受精卵子數(shù)）、囊胚利用率（可利用的囊數(shù)/培養(yǎng)囊胚數(shù)）、優(yōu)質(zhì)囊胚率（優(yōu)質(zhì)囊胚數(shù)/培養(yǎng)囊胚數(shù)）。（3）移植胚胎數(shù)及妊娠結(jié)局：包括妊娠率（移植術(shù)后的第13～15天測血β-hCG值，若測得血清β-hCG≥10 mIU/ml且隔日復(fù)查該值翻倍，則為β-hCG陽性，這部分患者于胚胎移植后4～6周B超檢查宮腔內(nèi)孕囊數(shù)和觀察心管搏動(dòng)，有孕囊存在即為臨床妊娠）、種植率（孕囊數(shù)/移植胚胎數(shù)）、活產(chǎn)率、每個(gè)胚胎活產(chǎn)率（活產(chǎn)個(gè)數(shù)/移植胚胎數(shù)）。活產(chǎn)率和每個(gè)胚胎活產(chǎn)率的計(jì)算，統(tǒng)計(jì)的是移植日在2020年6月30日之前的數(shù)據(jù)，持續(xù)隨訪了1年的結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，連續(xù)變量服從正態(tài)分布的以（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析；獲卵數(shù)因不服從正態(tài)分布，以M（Q1，Q3）表示，采用秩和檢驗(yàn)。分類變量以率（%）表示，采用χ2進(jìn)行比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床特征比較

兩組年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），對照組BMI高于子宮內(nèi)膜異位癥組（P<0.05），見表1。

表1 兩組臨床特征比較（±s）

表1 兩組臨床特征比較（±s）

組別 年齡（歲） BMI（kg/m2）子宮內(nèi)膜異位癥組（n=247） 30.76±3.50 20.51±2.15對照組（n=691） 30.76±3.90 21.32±2.47 t值 -0.021 -4.571 P值 0.983 0.000

2.2 兩組IVF-ET的胚胎培養(yǎng)結(jié)局比較

對照組獲卵數(shù)多于子宮內(nèi)膜異位癥組，子宮內(nèi)膜異位癥組獲卵率、MII卵率、囊胚利用率均低于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組IVF-ET的胚胎培養(yǎng)結(jié)局比較

表2 （續(xù)）

2.3 兩組移植胚胎數(shù)及妊娠結(jié)局比較

子宮內(nèi)膜異位癥組和對照組移植胚胎例數(shù)分別是133和344例。子宮內(nèi)膜異位癥組和對照組統(tǒng)計(jì)的活產(chǎn)例數(shù)分別是80和252例（相應(yīng)移植胚胎數(shù)為140、455個(gè)）。子內(nèi)膜異位癥組妊娠、種植、每個(gè)胚胎活產(chǎn)、活產(chǎn)率與對照組相比均偏低，但是差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組移植胚胎數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組妊娠結(jié)局比較

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥是導(dǎo)致不孕癥的常見原因，目前臨床治療子宮內(nèi)膜異位癥不孕的主要方法有藥物保守治療、腹腔鏡或開腹手術(shù)治療等，但上述常規(guī)治療后仍然有部分患者未孕。輔助生殖技術(shù)已成為臨床治療子宮內(nèi)膜異位癥不孕的積極有效的方式，可以幫助患者實(shí)現(xiàn)妊娠，但一些研究表明子宮內(nèi)膜異位癥患者的妊娠結(jié)局較差，導(dǎo)致這種現(xiàn)象的主要的機(jī)制主要是子宮內(nèi)膜異位癥患者卵母細(xì)胞和胚胎較差及子宮內(nèi)膜容受性受損[9-12]。

在本研究中，筆者首先比較了子宮內(nèi)膜異位癥組與對照組的IVF-ET胚胎培養(yǎng)結(jié)局，結(jié)果顯示子宮內(nèi)膜異位癥可以影響患者卵子質(zhì)量，導(dǎo)致患者獲卵數(shù)、獲卵率、MII卵率、囊胚利用率均顯著降低，具體數(shù)據(jù)為子宮內(nèi)膜異位癥組獲卵數(shù)低于對照組（P<0.05），子宮內(nèi)膜異位癥組獲卵率、MII卵率、囊胚利用率均低于對照組（P<0.05），這與很多研究相一致，其中Orazov等[13]報(bào)道子宮內(nèi)膜異位癥患者（卵巢型）與輸卵管因素患者相比總的獲卵數(shù)[（8.8±3.9）個(gè) vs （10.1±6.8）個(gè)]和MII卵數(shù)[（4.1±2.8）個(gè) vs （9.6±3.5）個(gè)]顯著低，以及2019年的一篇meta分析表明子宮內(nèi)膜異位癥患者（卵巢型）的獲卵數(shù)和成熟卵數(shù)與對照組相比均有下降[14]；LI等[8]發(fā)現(xiàn)腹膜型子宮內(nèi)膜異位癥組與輸卵管因素不孕患者相比，獲卵率（68.9%vs 74.8%）、MII卵率（83.0% vs 83.7%）、可用胚率（37.2% vs 39.8%）、優(yōu)質(zhì)胚胎率（33.1% vs 34.7%）均顯著低（P<0.05）。并且2021年的一篇meta分析發(fā)現(xiàn)與對照組相比，子宮內(nèi)膜異位癥患者具有相似的優(yōu)質(zhì)胚胎率（RR=1.00，95%CI：0.94，1.06）、相似的卵裂率（RR=1.00，95%CI：0.97，1.02）和相似的胚胎形成率（RR=1.10，95%CI：0.97，1.24），并且與對照組相比，Ⅲ、Ⅳ期子宮內(nèi)膜異位癥患者的優(yōu)質(zhì)胚胎率（RR=1.02，95%CI：0.94，1.10）、卵裂率（RR=1.00，95%CI：0.98，1.02）、胚胎形成率（RR=1.05，95%CI：0.97，1.14）與非子宮內(nèi)膜異位癥患者相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）[15]，這也與筆者的結(jié)果一致，筆者的研究中這幾項(xiàng)指標(biāo)也未見明顯差異。但是，文獻(xiàn)[16]報(bào)道子宮內(nèi)膜異位癥組與對照組相比，患者的獲卵數(shù)[（16.4±7.7）個(gè) vs（17.1±8.7）個(gè) ]、MII卵數(shù) [（12.0±5.9）個(gè)vs（13.3±6.9）個(gè) ]、2PN 受精數(shù) [（10.1±5.5）個(gè)vs（10.2±5.7）個(gè)]、可用囊胚數(shù)[（5.5±3.4）個(gè)vs（4.7±3.3）個(gè)]相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但其選擇的對照組是因男方因素行IVF-ET的患者和因單基因遺傳病行PGT-M的患者，并非輸卵管因素的患者。

子宮內(nèi)膜異位癥患者卵子數(shù)量和質(zhì)量下降可能機(jī)制包括卵子微環(huán)境的改變，比如卵泡液成分改變等。氧化應(yīng)激和自由基增加可能導(dǎo)致卵母細(xì)胞損傷和胚胎發(fā)育受損，可能導(dǎo)致不良的生殖結(jié)果[11-12]。子宮內(nèi)膜異位癥的其中一個(gè)理論為月經(jīng)逆行的理論，此理論認(rèn)為反流的血液成分，包括紅細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和細(xì)胞碎片，聚集在骨盆內(nèi)，溶解的紅細(xì)胞釋放鐵，而鐵超載會導(dǎo)致氧化損傷和炎癥[11]。炎癥反應(yīng)過程中產(chǎn)生的自由基增加會直接損害卵母細(xì)胞和胚胎，有可能導(dǎo)致不良的生殖結(jié)果[12]。所以在本研究中，子宮內(nèi)膜異位癥患者獲卵數(shù)、獲卵率、MII卵率、囊胚利用率均顯著低于對照組（P<0.05）。本研究中子宮內(nèi)膜異位癥組的2PN受精率、可用胚率、優(yōu)胚率、優(yōu)質(zhì)囊胚率也低于對照組，雖然差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但是依然呈現(xiàn)下降趨勢。

關(guān)于子宮內(nèi)膜異位癥對IVF-ET妊娠結(jié)局的影響，國內(nèi)外的很多研究存在矛盾的結(jié)論[4-8]。2018年的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥對冷凍胚胎移植結(jié)局沒有太大的影響，兩組的種植率（52.3%vs 55.5%）和持續(xù)妊娠率（58.6% vs 61.7%）并沒有太大差異（P>0.05）[4]。而一項(xiàng)對于子宮內(nèi)膜異位癥患者活產(chǎn)率的研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜異位癥行IVFET后活產(chǎn)率更低（OR=0.76，95%CI：0.59，0.98，P=0.035）[5]。同樣的，Murta等[6]則發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥患者的妊娠率和活產(chǎn)率與對照組相比并沒有降低（OR=1.044、1.032，P=0.428、0.556），對患者年齡進(jìn)行分層，發(fā)現(xiàn)各年齡階段，子宮內(nèi)膜異位癥患者妊娠率和活產(chǎn)率略高，但是沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Li等[8]發(fā)現(xiàn)晚期的腹膜型子宮內(nèi)膜異位癥患者與對照組相比，累積臨床妊娠率明顯降低。子宮內(nèi)膜異位癥患者的妊娠結(jié)局也可能因周期類型的不同而不同，即新鮮胚胎移植與冷凍胚胎移植。雖然一些研究沒有發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥患者的妊娠結(jié)局根據(jù)周期類型的不同而不同，但另一些研究表明，當(dāng)胚胎移植推遲到隨后的冷凍周期時(shí)，具有更高的臨床妊娠率和活產(chǎn)率[17-21]。為了避免不同移植周期對妊娠結(jié)局的影響，筆者的本項(xiàng)研究排除了凍胚移植周期，只針對鮮胚移植的患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥組與對照組相比臨床妊娠率、種植率、每個(gè)胚胎活產(chǎn)率、活產(chǎn)率均降低，但是差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。還有研究證明，移植整倍體胚胎后子宮內(nèi)膜異位癥與非子宮內(nèi)膜異位癥相比并未降低妊娠率和活產(chǎn)率[16]。本研究也支持子宮內(nèi)膜異位癥主要導(dǎo)致IVF-ET獲卵數(shù)減少，然而一旦卵母細(xì)胞被取出，在體外環(huán)境下受精、卵裂，移植時(shí)選擇形態(tài)學(xué)最為優(yōu)質(zhì)的胚胎，可以提高種植率，獲得與對照組近似的結(jié)果。

總之，本次研究子宮內(nèi)膜異位癥確實(shí)會導(dǎo)致卵母細(xì)胞質(zhì)量下降，影響發(fā)育。但是對妊娠率和活產(chǎn)率沒有太大的影響。