張 琦，姜 泓，馮慧玲

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院新生兒科，陜西 延安 716000)

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，危重癥新生兒的救治水平得到很大提升，但存活新生兒中缺氧缺血性腦病(hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE)等并發(fā)癥也隨之增加。由于HIE病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，且大部分患兒的臨床癥狀不典型，早期判斷其嚴(yán)重程度及預(yù)后有一定困難。神經(jīng)膠質(zhì)原纖維酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein，GFAP)是在中樞神經(jīng)系統(tǒng)星形膠質(zhì)細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)的一種中間絲蛋白，是星形膠質(zhì)細(xì)胞的特征性標(biāo)志物[1]。泛素羧基末端水解酶-L1(ubiquitin carboxy terminal hydrolase-L1，UCH-L1)是一種富集于神經(jīng)元的蛋白質(zhì)，主要集中于神經(jīng)元的核周體和樹突。在新生兒腦損傷中，神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞均有不同程度損傷，研究表明，同時(shí)監(jiān)測神經(jīng)元和星形膠質(zhì)細(xì)胞生物標(biāo)志物可確定不同的損傷機(jī)制，從而更全面地反映腦損傷[2]。目前，聯(lián)合檢測GFAP、UCH-L1評估足月兒HIE的報(bào)道甚少。本研究通過觀察HIE足月兒血清GFAP、UCH-L1水平變化，探討GFAP、UCH-L1與足月兒HIE嚴(yán)重程度的關(guān)系，旨在為早期識別和干預(yù)HIE患兒及降低HIE患兒的病死率和致殘率提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年2月至2020年2月延安大學(xué)附屬醫(yī)院新生兒科收治的46例HIE足月兒為觀察對象，男31例，女15例；胎齡37.00～41.10(39.02±1.58)周；出生體質(zhì)量2 550.00～4 000.00(3 250.28±428.40)g；診斷和臨床分度均符合中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組2004年修訂的新生兒HIE的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，其中輕度HIE 13例(輕度HIE組)，中度HIE 21例(中度HIE組)，重度HIE 12例(重度HIE組)。HIE 組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)胎齡 37～42周；(2)出生體質(zhì)量≥2 500 g。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)電解質(zhì)紊亂引起的抽搐；(2)顱內(nèi)出血和產(chǎn)傷等原因引起的抽搐；(3)宮內(nèi)感染；(4)遺傳代謝性疾??；(5)其他先天性疾病所引起的腦損傷。輕度HIE組：男7例，女6例；胎齡37.00～40.60(39.19±1.66)周；出生體質(zhì)量2 550.00～4 000.00(3 325.38±505.35)g。中度HIE組：男15例，女6例；胎齡37.10～41.10(38.77±1.59)周；出生體質(zhì)量2 590.00～3 980.00(3 382.38±603.70)g。重度HIE組：男9例，女3例；胎齡37.00～40.10(38.78±1.64)周；出生體質(zhì)量2 840.00～3 760.00(3 292.22±491.37)g。另選擇同期在本院出生且無窒息及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的30例足月兒為對照組，男13例，女17例；胎齡37.00～40.30(39.07±0.67)周；出生體質(zhì)量2 630.00～3 980.00(3 333.33±199.16)g。對照組納入標(biāo)準(zhǔn)：無窒息史的足月適于胎齡兒，孕周和性別與 HIE 組無差異，動脈血?dú)夥治?pH>7.20，1、5 min Apgar 評分均>7 分。輕度HIE組、中度HIE組、重度HIE組及對照組受試者之間性別、胎齡及出生體質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)延安大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，并征得患兒家長的知情同意。

1.2 HIE患兒治療方法輕度HIE患兒給予常規(guī)的三支持治療(維持良好的通氣功能；維持腦和全身良好的血流灌注；維持血糖在正常范圍)和三對癥治療(控制驚厥；降低顱內(nèi)壓；消除腦干癥狀)；中、重度HIE患兒除了給予常規(guī)的三支持和三對癥治療外，同時(shí)于出生 6～72 h給予頭部亞低溫治療，維持肛溫在 34～35 ℃。

1.3 血清GFAP、UCH-L1水平檢測各組受試者均于出生第1、3、7天采集外周靜脈血1.5～2.0 mL，置于干燥促凝管中，凝血后以3 200 r·min-1離心5 min，取血清-70 ℃保存?zhèn)溆?，采用酶?lián)免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)檢測血清GFAP、UCH-L1水平，試劑盒由武漢華美生物工程有限公司提供，嚴(yán)格按照試劑盒說明進(jìn)行操作。

2 結(jié)果

2.1 4組受試者血清GFAP、UCH-L1水平比較結(jié)果見表1。出生第3天，輕度HIE組患兒血清GFAP水平顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。出生第1、3、7天，中度HIE組、重度HIE組患兒血清GFAP、UCH-L1水平均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。中度HIE組患兒出生第1、3、7天的血清UCH-L1水平及出生第7天的血清GFAP水平顯著高于輕度HIE組，重度HIE組患兒出生第1、3、7天的血清GFAP、UCH-L1水平均顯著高于輕度HIE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。重度HIE組患兒出生第1、7天的血清UCH-L1水平及出生第1、3、7天的血清GFAP水平均顯著高于中度HIE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。中度HIE組、重度HIE組患兒出生第1、7天的血清GFAP水平顯著高于出生第3天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 4組受試者血清GFAP、UCH-L1水平比較

2.2 血清GFAP、UCH-L1水平與HIE嚴(yán)重程度的關(guān)系Spearman相關(guān)性分析顯示，出生第1、3、7 天，血清GFAP 水平與HIE患兒的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)(r=0.740、0.526、0.902，P<0.05)，血清UCH-L1水平與HIE患兒的嚴(yán)重程度亦呈正相關(guān)(r=0.733、0.807、0.799，P<0.05)。

3 討論

HIE具有高致殘率、高致死率的特點(diǎn)，已成為新生兒期危害最大的常見病之一。目前，HIE的診斷和預(yù)后評估主要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、電生理及影像學(xué)檢查，但由于新生兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，其臨床表現(xiàn)往往是非特異性的，缺乏明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，因而易被漏診，且影像學(xué)檢查存在滯后性和局限性，因此，如何早期診斷HIE并給予積極的早期干預(yù)和治療，對其預(yù)后有重要意義。

GFAP是星形膠質(zhì)細(xì)胞獨(dú)有的骨架蛋白，由 432 個(gè)氨基酸序列排列組成，相對分子質(zhì)量為 50 000～52 000，主要參與膠質(zhì)細(xì)胞骨架構(gòu)成、細(xì)胞黏附，維持腦內(nèi)髓鞘形成和神經(jīng)元結(jié)構(gòu)等，在神經(jīng)再生和維持星形膠質(zhì)細(xì)胞的形態(tài)功能中具有重要作用[4]。腦損傷后，星形膠質(zhì)細(xì)胞被激活(星形細(xì)胞活化增生、胞體肥大、突起增多增長)，GFAP的合成增多，腦脊液及血液中GFAP水平升高[5]。在腦損傷早期，活化的星形膠質(zhì)細(xì)胞對腦組織具有一定的保護(hù)作用，但隨后過度活化的膠質(zhì)細(xì)胞又可形成膠質(zhì)瘢痕，阻礙神經(jīng)元軸突再生，加重神經(jīng)元損害，研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷性腦損傷、腦梗死、HIE發(fā)生后患者的血清GFAP 明顯高于健康對照組[6]。UCH-L1也被稱為神經(jīng)元特異性蛋白基因產(chǎn)物9.5，是一種由223 個(gè)氨基酸組成的相對分子質(zhì)量約為24 000的小分子酸性蛋白質(zhì)，其通過泛素相關(guān)途徑調(diào)節(jié)細(xì)胞的增生、分化和凋亡，并可能參與相關(guān)的神經(jīng)退行性疾病、腫瘤等的發(fā)生和發(fā)展過程[7]。既往研究發(fā)現(xiàn)，腦脊液及血液中UCH-L1水平升高一般與腦神經(jīng)細(xì)胞損傷或血腦屏障破壞相關(guān)[8-11]。動物實(shí)驗(yàn)表明，急性腦損傷發(fā)生后，大鼠的腦脊液和血清中GFAP、UCH-L1 水平均顯著升高[12-13]。DOUGLAS-ESCOBAR等[14]、MIR等[15]研究發(fā)現(xiàn)，HIE患兒臍血血清GFAP、UCH-L1水平顯著高于健康新生兒。CHALAK等[16]和 PRELIPCEAN等[17]研究顯示，新生兒出生時(shí)的血清GFAP、UCH-L1水平隨HIE嚴(yán)重程度加重而升高。另外，蔣曙紅等[18]、張軍建等[19]和魏超平等[20]研究發(fā)現(xiàn)，中、重度HIE患兒出生后各時(shí)間點(diǎn)的血清GFAP、UCH-L1水平高于輕度HIE 組。以上研究提示，HIE病情越嚴(yán)重，血清GFAP、UCH-L1水平越高。

本研究結(jié)果顯示，出生第1天，中、重度 HIE 組患兒的血清GFAP、UCH-L1 水平顯著高于對照組，表明在HIE早期神經(jīng)元細(xì)胞和星形膠質(zhì)細(xì)胞即遭受一定程度的破壞。出生第3天，輕、中、重度HIE組患兒血清GFAP、UCH-L1 水平均較出生第1天降低，但出生第7天時(shí)，重度HIE組GFAP、UCH-L1水平反而較出生第3天時(shí)再次升高，可能是由于出生后早期的對癥支持治療使患兒神經(jīng)元細(xì)胞和星形膠質(zhì)細(xì)胞破壞的程度得到一定改善，細(xì)胞釋放的UCH-L1、GFAP開始減少；隨后，星形膠質(zhì)細(xì)胞活化增生，GFAP 快速合成，其含量增加，但重度腦損傷患兒星形膠質(zhì)細(xì)胞存在過度活化，可導(dǎo)致神經(jīng)元細(xì)胞損害，故細(xì)胞釋放的UCH-L1再次升高；結(jié)果提示，GFAP、UCH-L1水平的持續(xù)升高或許能進(jìn)一步反映患兒后期神經(jīng)系統(tǒng)損傷的嚴(yán)重程度。另外，本研究結(jié)果顯示，出生第1、3、7 天，血清GFAP、UCH-L1 水平均隨HIE患兒病情程度的增加而呈增高趨勢，與HIE患兒的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，與相關(guān)文獻(xiàn)[4-7，14-21]報(bào)道基本一致，提示血清GFAP、UCH-L1水平可反映腦損傷的嚴(yán)重程度。

綜上所述，足月HIE患兒血清GFAP、UCH-L1水平與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，因此，早期檢測血清GFAP、UCH-L1水平對早期發(fā)現(xiàn)HIE患兒并進(jìn)行干預(yù)有一定的指導(dǎo)意義。但由于血清GFAP及UCH-L1的檢測試劑多種多樣，每個(gè)廠家試劑的標(biāo)準(zhǔn)濃度及檢測范圍差異較大，各研究者的研究樣本數(shù)量均較小，目前尚無相應(yīng)的參考范圍，未確定血清GFAP及UCH-L1 具體數(shù)值與疾病發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后的關(guān)系，未來需開展多中心大樣本的研究來進(jìn)一步完善。