鄭素琳，黎文生，鐘建開，麥林琳，黃裕立，盧劍華

［南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院（佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院）心內(nèi)科，廣東佛山528308］

隨著人口老齡化加速，急性非ST 段抬高型心肌梗死（non-ST segment elevated myocardial infarction，NSTEMI）的發(fā)病人數(shù)持續(xù)增加，嚴(yán)重威脅國民健康；經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）是治療NSTEMI 的重要方法，能改善患者心功能、提高生活質(zhì)量、降低病死率［1-2］。NSTEMI 患者在PCI 治療中慢血流發(fā)生率較高，從而冠狀動脈微循環(huán)血流的受損持續(xù)存在，心肌細(xì)胞梗死范圍不斷擴(kuò)大，心力衰竭、惡性心律失常甚至心臟穿孔破裂等并發(fā)癥及心臟不良事件的發(fā)生明顯增加，嚴(yán)重影響NSTEMI 患者的預(yù)后［3］。最新研究發(fā)現(xiàn)，同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）濃度升高是微血栓形成的獨立危險因子，HCY 濃度升高將引起血液的高凝狀態(tài)和增加血小板的聚集性，從而導(dǎo)致血栓的形成［4-5］。提示HCY 濃度升高與NSTEMI 患者PCI 治療中慢血流發(fā)生相關(guān)。亞甲基四氫葉酸還原酶（methylene tetrahydrofolate reductase，MTHFR）是HCY 代謝過程中最重要的酶之一，MTHFR 基因的分型與HCY 濃度密切相關(guān)，突變型純合子（TT）與HCY 濃度升高呈強(qiáng)相關(guān)性［6-7］。但MTHFR 基因多態(tài)性與NSTEMI 患者PCI治療中慢血流發(fā)生的相關(guān)性及預(yù)后的影響，國內(nèi)外相關(guān)研究較少。本研究擬探討MTHFR 基因多態(tài)性與NSTEMI 患者PCI 治療中慢血流發(fā)生率及預(yù)后的關(guān)系，為慢血流尋找有效的預(yù)測因子，從而減少慢血流的發(fā)生和改善患者預(yù)后。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析2016年1月至2019年1月南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的NSTEMI并行PCI 患者352 例。根據(jù)PCI 治療中是否出現(xiàn)慢血流或無復(fù)流現(xiàn)象，將患者分為對照組（n=280）和慢血流組（n=72）。本研究獲得南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

NSTEMI 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2015 年中國急診急性冠狀動脈綜合征臨床實踐指南（診斷篇）［8］；排除合并心肌炎、心肌病、惡性貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能減退、自身免疫性疾病、嚴(yán)重肝及腎功能不全及腫瘤患者，同時排除近期正口服甲氨蝶呤、茶堿、B 族維生素及葉酸患者。所有患者行PCI 治療，結(jié)果由2 名PCI 治療經(jīng)驗豐富的高級職稱醫(yī)師各自分析血管造影圖像，判斷是否存在慢血流，意見不一致時由第三人核實確定。采用心肌梗死溶栓試驗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級評估冠狀動脈血流。慢血流指PCI 開通閉塞動脈并且不存在解剖性狹窄及血管痙攣，但TIMI 血流≤2 級［9］。

1.2 治療方法

所有患者入院后予負(fù)荷劑量氯吡格雷300 mg、拜阿司匹林300 mg、阿托伐他汀鈣40 mg 口服；PCI 治療中給予鞘管內(nèi)注射肝素100 U/kg，每延長1 h 追加肝素1 000 U。術(shù)中出現(xiàn)慢血流時首先給予相應(yīng)藥物（硝酸甘油、硝普鈉或替羅非班等）處理，若藥物治療效果不佳，則使用血栓抽吸，則至少抽吸2 次。重復(fù)冠狀動脈造影，觀察TIMI 血流分級有無改善。

1.3 血標(biāo)本采集

受試者于清晨空腹（禁食10 h 以上）抽取肘靜脈血，送南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院測定HCY 濃度、MTHFR 基因分型、總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein-cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白脂蛋白膽固醇（low-density lipoproteincholesterol，LDL-C）、脂蛋白a［lipoprotein a，Lp（a）］、空腹血糖、餐后2 h 血糖、肌酐（creatinine，Cr）、尿素氮（blood usea nitrogen，BUN）、谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine transaminase，ALT），天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate transaminase，AST）。

1.4 超聲心動圖檢查

由1 名專職醫(yī)生（職稱副主任醫(yī)師或以上）進(jìn)行超聲心動圖檢查，采用美國GE VIVID E9 彩色超聲多普勒診斷儀，用辛普森法測量左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

1.5 MTHFR 基因型測定

采用聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR）-熒光探針法檢測MTHFR 基因677C/T分型，擴(kuò)增引物序列。正向引物：5'-GGAGCCGATTTCATCAT-3'，反向引物：5'-GGAGTCGATTTCATCAT-3'；PCR 擴(kuò)增反應(yīng)條件：50 ℃下2 min，95 ℃下2 min，95 ℃下15 s 和60 ℃下1 min（共45 個循環(huán)），熒光信號的收集定為FAM 和VIC，數(shù)據(jù)采集定在60℃。收集抗凝全血后，送本院檢驗科檢測。檢驗原理：通過提取血樣全基因DNA，利用探針可與DNA 模版特異性結(jié)合的特點，通過報告熒光的不同來分辨出樣本MTHFR 基因型，分為CC（純合型）、CT（雜合型）、TT（純變異型）。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。所有計量資料均以（）表示，采用兩樣本t檢驗；計量等級資料采用兩獨立樣本秩和檢驗。計數(shù)資料以［n（%）］表示，采用卡方（χ2）檢驗。最后進(jìn)行兩等級變量間的Spearman 相關(guān)性分析、兩計數(shù)資料進(jìn)行Pearson 相關(guān)性分析和Logistic 回歸分析方法。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者人口學(xué)特點比較

比較對照組和慢血流組患者的年齡［（64.28.18±11.63）歲vs.（65.31±13.15）歲，t=0.732，P=0.472 88］、性別分布情況、冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┎∈?、原發(fā)性高血壓（高血壓）患者比例、糖尿病患者比例，吸煙患者比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者入選基線統(tǒng)一，具有可比性，表1。

表1 冠狀動脈慢血流患者及對照組患者的臨床特點比較［n（%）］

2.2 兩組患者的實驗室指標(biāo)比較

對照組和慢血流組患者的TC、TG、HDL-C、LDL-C、空腹血糖、餐后2 h 血糖、Cr、BUN、ALT、AST比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組入選患者生化指標(biāo)情況一致，具有可比性。與對照組患者比較，慢血流組患者的Lp（a）（t=2.06，P=0.040）和HCY（t=14.35，P=0.000）濃度明顯升高；術(shù)后，慢血流組患者的LVEF（t=2.164，P=0.031）明顯降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者的實驗室指標(biāo)比較，詳見表2。

表2 對照組和慢血流組患者實驗室指標(biāo)比較 ［］

表2 對照組和慢血流組患者實驗室指標(biāo)比較 ［］

2.3 兩組患者冠狀動脈造影結(jié)果的比較

相對于對照組，慢血流組冠狀動脈出現(xiàn)3 支病變的患者比例升高，但差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=1.401，P=0.161），詳見表3。與對照組患者比較，慢血流組患者冠狀動脈病變比例更高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義［Gensini 積分：（10.01±5.06）分vs.（6.86±4.97）分，t=4.741，P=0.000］。

表3 對照組和慢血流組患者冠狀動脈病變支數(shù)患者比例比較 ［n（%）］

2.4 兩組患者M(jìn)THFR 基因分型比較

與對照組MTHFR 基因分型以純合型為主（占76.1%）相比，慢血流組患者M(jìn)THFR 基因分型以雜合型的CT 型為主，同時純變異型TT 型也占很大比例，進(jìn)行兩獨立樣本非參數(shù)檢驗發(fā)現(xiàn)，兩組患者分型比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=8.048，P=0.000），表4。

表4 冠狀動脈慢血流組及對照組患者的MTHFR 基因分型比較 ［n（%）］

2.5 影響冠狀動脈慢血流發(fā)生因素的Logistic 回歸分析結(jié)果

對影響慢血流發(fā)生的因素進(jìn)行Logistic 回歸分析：以是否發(fā)生慢血流為因變量，其他變量為自變量進(jìn)行二分類Logistic回歸分析，最后模型有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=212.70，P=0.000）。其中MTHFR 基因分型、HCY、吸煙史、Gensini 積分、Lp（a）濃度是冠狀動脈慢血流發(fā)生的危險因素，而高血壓病史是冠狀動脈慢血流發(fā)生的保護(hù)因素，見表5。

表5 冠狀動脈慢血流發(fā)生因素的Logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

冠狀動脈慢血流是NSTEMI 患者行PCI 治療的常見和嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率高達(dá)10%～20%，PCI 治療中出現(xiàn)慢血流的患者易發(fā)生心力衰竭、惡性心律失常和心源性猝死，甚至抵消PCI 治療帶來的益處，嚴(yán)重影響患者預(yù)后［10-11］。目前，冠狀動脈慢血流的發(fā)生原因和發(fā)生機(jī)制尚未完全清楚，有研究發(fā)現(xiàn)冠狀動脈微血管病變是冠狀動脈慢血流現(xiàn)象的病因之一，微血管管腔變小、再灌注損傷、毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷、血小板功能受損、遠(yuǎn)端微循環(huán)栓塞等引起冠狀動脈微循環(huán)障礙是導(dǎo)致慢血流的病理學(xué)基礎(chǔ)［12-13］。他汀類藥物的應(yīng)用、冠狀動脈內(nèi)注射藥物、血栓抽吸導(dǎo)管的應(yīng)用可降低急性冠狀動脈綜合征患者PCI 治療中慢血流的發(fā)生率，但仍不能完全避免慢血流的發(fā)生［14］；因此，分析和識別與慢血流發(fā)生密切相關(guān)的危險因素，對研究慢血流的機(jī)制具有一定的指導(dǎo)意義。

冠狀動脈慢血流是獨立于年齡、Killip 分級和LVEF 等因素之外心肌梗死長期預(yù)后的危險因素［15］。本研究發(fā)現(xiàn)，HCY 濃度升高、MTHFR 基因（CT 和TT 型）、吸煙史、Gensini 積分、Lp（a）是NSTEMI 患者PCI 治療中慢血流發(fā)生的危險因素，而高血壓病史是慢血流發(fā)生的保護(hù)因素。

在本研究中，慢血流組患者的HCY 濃度顯著升高，HCY 與PCI 治療相關(guān)冠狀動脈慢血流發(fā)生呈正相關(guān)，這與高HCY 血癥病理生理過程相關(guān)。高HCY 血癥通過刺激生成促凝血因子和損傷纖溶機(jī)制加劇血栓生成，同時增加血小板黏附性，導(dǎo)致機(jī)體成為易栓狀態(tài)［16］。高HCY 還可促進(jìn)機(jī)體產(chǎn)生超氧化物及過氧化損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，引發(fā)內(nèi)皮功能紊亂和血管平滑肌細(xì)胞增殖，導(dǎo)致微循環(huán)障礙［17-18］。

MTHFR 基因雜合型和純合突變患者更容易引起HCY 濃度增高，導(dǎo)致機(jī)體血小板黏附性更強(qiáng)，高凝狀態(tài)和血栓高負(fù)荷狀態(tài)，導(dǎo)致微循環(huán)障礙，更容易引起血栓形成［19-20］。本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組患者相比，冠狀動脈慢血流組患者M(jìn)THFR 基因雜合型和純合突變患者明顯增多；提示MTHFR 基因突變也是慢血流發(fā)生的危險因素之一，HCY濃度升高合并MTHFR 基因突變患者PCI 治療中發(fā)生慢血流的風(fēng)險更大。

最后，本研究通過Logistic 回歸分析研究其他指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，吸煙史、Gensini 積分、Lp（a）也是急性冠狀動脈綜合征患者PCI 治療中慢血流發(fā)生的危險因素，這與目前的主流研究是一致的。我們發(fā)現(xiàn)既往高血壓病史患者是慢血流的保護(hù)因素，可能是由于這類患者血壓較高，增加了冠狀動脈的血流速度，減少血栓沉積在小動脈，減少更多血栓聚集在冠狀動脈微循環(huán)，從而改善了冠狀動脈的循環(huán)。本研究尚存在一定的局限性，本研究僅是回顧性分析研究，并不是隨機(jī)雙盲的大樣本量研究，因此，尚需要進(jìn)一步增加樣本含量和相關(guān)的臨床基礎(chǔ)實驗研究以更確切地探討慢血流發(fā)生的危險因素。