于佳雪，李 威，周穎玲，羅建方，劉 媛，董豪堅

［1.廣東省人民醫(yī)院珠海醫(yī)院（珠海市金灣中心醫(yī)院）心血管科，廣東珠海 519041；2.廣東省心血管病研究所廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學科學院）心內科血管病診療中心，廣州510080］

動脈粥樣硬化是嚴重心血管事件的主要原因，如心肌梗死和腦卒中。由于人口老齡化等因素導致全球動脈粥樣硬化的患病率上升，因此盡早識別動脈粥樣硬化對于早期診斷和干預至關重要，這將大大減輕醫(yī)療負擔并改善患者預后［1］。

既往研究表明，頸動脈粥樣硬化與冠狀動脈（冠脈）粥樣硬化性心臟病（冠心?。┌l(fā)生和嚴重程度以及10 年心血管事件的風險增加相關［1］。然而，動脈粥樣硬化作為一種全身性、進展性的疾病，可能同時影響全身多處的血管，關于主動脈粥樣硬化與冠心病的關系鮮有研究。目前，關于腹主動脈粥樣硬化與冠心病的相關性只有少數觀察性研究報道。Ashida 等［6-8］通過心血管核磁共振（cardiovascular magnetic resonance，CMR）評估腹主動脈粥樣硬化情況，發(fā)現冠心病患者的腹主動脈粥樣斑塊的發(fā)生率遠高于非冠心病患者。盡管CMR 是評估腹主動脈粥樣硬化斑塊的有用工具，但CMR 不具有成本效益優(yōu)勢，也不適合大規(guī)模人群的篩查。

目前，關于腹主動脈粥樣硬化與冠心病的關系尚未明確，國內外尚無聯合腹主動脈和頸動脈超聲用于預測冠心病的相關研究。本研究通過對住院行冠脈造影的患者同時行腹主動脈及頸動脈超聲檢查，評價腹主動脈粥樣硬化和頸動脈粥樣硬化對冠心病和冠脈病變嚴重程度的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究前瞻性連續(xù)性入選2015 年10 月至2016 年3 月在廣東省人民醫(yī)院住院，行冠脈造影的患者1 579 例，同時行腹主動脈和頸動脈超聲檢查，評估腹主動脈粥樣硬化和頸動脈粥樣硬化情況，收集臨床、實驗室及影像學資料。研究得到醫(yī)院倫理委員會批準，所有研究患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 冠脈造影 冠脈造影結果由兩位心血管介入醫(yī)師進行判定，根據冠脈造影結果，以冠脈管腔狹窄直徑＞50%作為確診冠心病的標準，根據病變部位及所累及冠脈數目，分為單支、兩支和三支病變［3］。

1.2.2 腹主動脈超聲檢查 使用配備3.5/7-MHz多平面探頭的Philips iE 33 超聲設備評估腹主動脈粥樣硬化情況。由兩位獨立的心血管超聲醫(yī)師對結果進行判定。根據Pitsavos 等［9］提出的超聲診斷標準對腹主動脈內膜形態(tài)進行分級。對腹主動脈粥樣硬化斑塊特征和最大厚度分級如下：Ⅰ級，正常內膜；Ⅱ級，內膜回聲增強，管腔不規(guī)則；Ⅲ級，內膜回聲增強，單個或多個清晰的動脈粥樣硬化斑塊≤3 mm；Ⅳ級，動脈粥樣硬化斑塊＞3 mm 或活動或潰瘍斑塊。根據最嚴重的腹主動脈斑塊類型對每個患者進行分類。Ⅲ和Ⅳ級被認為屬腹主動脈粥樣硬化斑塊。記錄腹主動脈斑塊最大厚度。

1.2.3 頸動脈超聲檢查 使用配備3.5/7-MHz 多平面探頭的Philips iE 33 超聲設備評估頸動脈粥樣硬化情況。頸動脈內中膜厚度（intima-media thickness，IMT）在頸總動脈分叉處及分叉處水平以下后壁1～1.5 cm 范圍內，在內膜均勻無斑塊病變的部位測量，計算左、右頸動脈內中膜平均IMT進行分析［10］。通過長軸切面在頸內動脈、頸動脈竇部、頸總動脈處超聲篩查頸動脈斑塊，并通過短軸切面測量斑塊厚度。頸動脈斑塊Crouse 積分為左、右頸動脈斑塊厚度之和。

1.2.4 其他危險因素評估 本研究中評估的其他危險因素包括年齡，性別，吸煙史，原發(fā)性高血壓（高血壓），糖尿病，慢性腎臟病，三酰甘油，總膽固醇，低密度脂蛋白、高密度脂蛋白等。在患者入院第二天早晨，空腹狀態(tài)下采用標準實驗室方法測量患者血液樣本。

1.3 統計學方法

對所有計量資料采用均值±標準差表示，計數資料采用百分比（%）表示。計數資料之間比較使用χ2檢驗，若出現理論頻數＜5，使用Fisher精確檢驗計數統計值。計量資料之間比較一般使用兩獨立樣本的t檢驗。采用多因素Logistic 回歸分析，評價腹主動脈粥樣硬化、頸動脈粥樣硬化對冠心病的預測作用。使用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）比較腹主動脈斑塊厚度、頸動脈斑塊Crouse 積分、頸動脈IMT 及聯合指標對冠心病的預測價值，通過約登指數結合臨床篩選最佳界值。采用有序多分類Logistic 回歸分析評價腹主動脈粥樣硬化、頸動脈粥樣硬化對冠脈病變嚴重程度的預測價值。以P＜0.05 作為顯著性差異水平。所有的統計均使用SPSS 20.0（IBM 公司，紐約）統計軟件進行分析。

2 結果

2.1 基本資料

在1 579 例行冠脈造影患者中（男性：68.8%；年齡：63 歲±11 歲），冠心病患者1 204 例（76.3%），非冠心病患者375 例（23.7%）。冠心病組與非冠心病組相比，年齡（63.64±10.56vs.61.01±10.71，P＜0.001）、男性（74.3%vs.50.9%，P＜0.001）、吸煙史（37%vs.23.5%，P＜0.001）、高血壓（62%vs.46.8%，P＜0.001）、糖尿?。?9%vs.16.5%，P＜0.001）、慢性腎臟?。?8.8%vs.10%，P＜0.001）、總膽固醇（mmol/L）（4.58±1.15vs.4.37±1.24，P=0.004）、高密度脂蛋白（mmol/L）（1.04±0.27vs.1.16±0.35，P＜0.001）、腹主動脈斑塊厚度（mm）（1.41±2.16vs.0.56±1.43，P＜0.001）、頸動脈斑塊Crouse 積分（分）（3.51±2.19vs.1.81±1.93，P＜0.001）、頸動脈IMT（mm）（0.98±1.76vs.0.87±1.78，P＜0.001）差異有統計學意義?；颊呋举Y料見表1。

表1 冠心病組與非冠心病組基本資料 ［n（%），］

表1 冠心病組與非冠心病組基本資料 ［n（%），］

注：計量資料采用均值±標準差表示，計數資料采用百分比（%）表示

2.2 冠心病患者獨立預測因素分析

為明確冠心病患者獨立預測因素，將年齡，性別，吸煙史，高血壓，糖尿病，慢性腎臟疾病，三酰甘油，總膽固醇，低密度脂蛋白，高密度脂蛋白，腹主動脈斑塊厚度、頸動脈斑塊Crouse 積分、頸動脈IMT 等因素納入多因素Logistic 回歸分析。經多因素分析，男性（OR=2.36；95%CI：1.77～3.15；P＜0.001）、糖尿?。∣R=1.71；95% CI：1.21～2.41；P=0.002）、高密度脂蛋白（OR=0.47；95%CI：0.29～0.76；P=0.002）、腹主動脈斑塊厚度（OR=1.20；95%CI：1.10～1.30；P＜0.001）、頸動脈斑塊Crouse 積分（OR=1.29；95%CI=1.20～1.38；P＜0.001）、頸動脈IMT（OR=3.42；95%CI=1.48～7.90；P=0.004）為冠心病的獨立預測因素，見表2。

表2 冠心病患者獨立預測因素

2.3 腹主動脈、頸動脈粥樣硬化指標對冠心病預測價值比較

使用Logistic 回歸構建冠心病預測模型，納入腹主動脈斑塊厚度、頸動脈斑塊Crouse 積分、頸動脈IMT 三個指標，得到三個指標聯合預測冠心病回歸方程Logit（p）=-1.142+1.68×頸動脈IMT+0.252×頸動脈斑塊Crouse 積分+0.17×腹主動脈斑塊厚度。

使用ROC曲線比較腹主動脈斑塊厚度、頸動脈斑塊Crouse 積分、頸動脈IMT 及以上三個指標的聯合指標對冠心病的預測價值。經ROC 曲線分析（圖1），腹主動脈斑塊厚度曲線下面積（area under curve，AUC）=0.595（95%CI=0.563～0.628），頸動脈斑塊Crouse 積分AUC=0.698（95%CI=0.667～0.728），頸動脈IMT AUC=0.661（95%CI=0.628～0.693），聯合指標AUC=0.761（95%CI=0.732～0.790）。結果提示聯合采用腹主動脈粥樣硬化和頸動脈粥樣硬化指標可提升對冠心病的預測價值。

圖1 腹主動脈斑塊厚度、頸動脈斑塊Crouse 積分、頸動脈IMT 及聯合指標預測冠心病的ROC 曲線

2.4 腹主動脈、頸動脈粥樣硬化對冠脈病變嚴重程度的預測價值分析

為明確腹主動脈、頸動脈粥樣硬化與冠脈病變嚴重程度的關系，對1 204 例冠心病患者，根據冠脈病變支數，分為單支病變組346 例（28.7%），兩支病變組289 例（24%），三支病變組569 例（47.3%）。將年齡，性別，吸煙史，高血壓，糖尿病，慢性腎臟疾病，三酰甘油，總膽固醇，低密度脂蛋白，高密度脂蛋白，腹主動脈斑塊厚度、頸動脈斑塊Crouse 積分、頸動脈IMT 等因素納入有序多分類Logistic 回歸分析。經多因素分析，糖尿病、慢性腎臟病、高密度脂蛋白、腹主動脈斑塊厚度、頸動脈斑塊Crouse 積分、頸動脈IMT 為冠脈病變嚴重程度的獨立預測因素（表3）。

表3 冠脈病變嚴重程度相關因素 ［n（%），］

表3 冠脈病變嚴重程度相關因素 ［n（%），］

注：計量資料采用均值±標準差表示，計數資料采用百分比（%）表示

3 討論

本研究發(fā)現，腹主動脈粥樣硬化和頸動脈粥樣硬化與冠心病的發(fā)生和冠脈病變的嚴重程度密切相關。在校正了性別、年齡、吸煙史、高血壓、糖尿病、血脂等傳統的心血管病危險因素后，腹主動脈斑塊厚度、頸動脈斑塊Crouse 積分、頸動脈IMT為冠心病和冠脈病變嚴重程度的獨立預測因素。聯合腹主動脈粥樣硬化、頸動脈粥樣硬化等指標可提高對冠心病的預測價值，并構建了預測冠心病回歸方程Logit（p）=-1.142+1.68×頸動脈IMT+0.252×頸動脈斑塊Crouse 積分+0.17×腹主動脈斑塊厚度。

超聲測量頸動脈斑塊厚度和頸動脈IMT 為評價頸動脈粥樣硬化的常用方式。既往研究表明，頸動脈粥樣硬化與冠心病發(fā)生和嚴重程度以及10 年主要不良心血管事件的風險增加密切相關。然而，僅通過頸動脈粥樣硬化仍不能很好地對冠脈粥樣硬化做出預測和評估。既往已有少數觀察性研究表明，腹主動脈粥樣硬化與冠心病的發(fā)生密切相關。Kazuhiro Ashida等［6-8］通過CMR發(fā)現，冠心病患者當中，胸主動脈與腹主動脈粥樣硬化斑塊發(fā)生率高于非冠心病患者?，F有關于腹主動脈粥樣硬化斑塊的研究大多數采用CMR，盡管CMR 對動脈粥樣硬化斑塊的發(fā)現有較高的敏感性和特異性，以及可以更好地識別動脈粥樣硬化斑塊的性質［13］，但CMR 因為技術設備及檢查費用等因素的限制，并不適用于大規(guī)模人群的篩查研究?，F有國內外研究當中，尚無聯合腹主動脈和頸動脈超聲，用于預測冠心病和冠脈病變嚴重程度的研究。本研究中，通過腹主動脈超聲檢查，發(fā)現腹主動脈粥樣硬化斑塊厚度為冠心病和冠脈病變嚴重程度的獨立預測因素，而且，聯合腹主動脈粥樣硬化和頸動脈粥樣硬化指標可提高對冠心病的預測價值。本文同時提出了聯合腹主動脈斑塊厚度、頸動脈斑塊Crouse 積分、頸動脈IMT 預測冠心病的回歸方程，在臨床實踐中有一定的指導意義。腹主動脈和頸動脈超聲檢查，具有無創(chuàng)、便捷等優(yōu)勢，適合于大規(guī)模人群的篩查，對于冠心病高危人群的早期篩查和識別具有很好的臨床價值。

本研究發(fā)現，腹主動脈粥樣硬化和頸動脈粥樣硬化不僅與冠心病的發(fā)生密切相關，而且與冠脈病變的嚴重程度也密切相關。腹主動脈和頸動脈粥樣硬化作為全身動脈系統粥樣硬化的一部分，與冠脈粥樣硬化有著類似的病理生理機制，通過對其動脈粥樣硬化程度的評估，可以很好地反映冠脈粥樣硬化的嚴重程度。尤其對于無傳統心血管病高危因素的普通人群，或者有心血管高危因素但無典型冠心病癥狀的人群，通過腹主動脈和頸動脈超聲檢查，可以盡早識別冠心病高?；颊撸瑫r又一定程度上避免了冠脈計算機斷層掃描造影、冠脈造影等有輻射、有創(chuàng)傷的檢查。

本研究存在以下不足之處。首先，本研究人群為住院行冠脈造影患者，研究人群可能大部分為冠心病高危人群，存在一定的選擇偏移，研究結論尚不能推及至普通人群。因此，有必要對普通人群進行進一步的篩查研究。其次，本研究只針對腹主動脈和頸動脈粥樣硬化斑塊的厚度與冠心病的關系進行研究，斑塊的性質和穩(wěn)定性與冠脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展的關系仍有待進一步研究。再次，動脈粥樣硬化作為一種累及全身動脈系統的病理生理過程，本研究僅關注了腹主動脈和頸動脈粥樣硬化對冠脈粥樣硬化的預測價值，未來研究應當更廣泛地納入其他周圍血管（腎動脈、下肢動脈等），以便更好地評估周圍血管與冠脈粥樣硬化的相關性。

綜上，本研究發(fā)現腹主動脈斑塊厚度、頸動脈斑塊Crouse 積分、頸動脈IMT 為冠心病和冠脈病變嚴重程度的獨立預測因素。聯合腹主動脈粥樣硬化、頸動脈粥樣硬化等指標可提高對冠心病的預測價值。