李 峰， 邵繼春， 楊劍波， 石 波

成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院(核工業(yè)四一六醫(yī)院)， 四川 成都 610051

膀胱腫瘤作為泌尿系統(tǒng)常見疾病，以移行上皮乳頭狀癌多見，其高發(fā)年齡為50～70歲，臨床表現(xiàn)為肉眼血尿、伴或不伴尿頻、尿急、尿痛膀胱刺激征，近年來膀胱占位性病變的發(fā)病率逐年升高，惡性腫瘤由于預(yù)后不良，早期診斷和治療至關(guān)重要[1]。超聲、CT臨床診斷占位性病變較為常用，但是在良、惡性的鑒別上特異性不高，臨床導(dǎo)致誤診、漏診情況出現(xiàn)，傳統(tǒng)的診斷金標(biāo)準(zhǔn)為膀胱鏡檢查，但是屬于有創(chuàng)檢查，患者痛苦大[2,3]。超聲造影檢查利用造影劑注入過程能夠了解病灶的血流灌注狀況，在動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)下對(duì)病變開展分析，但是目前在膀胱占位性病變中對(duì)于病理分級(jí)和分期的研究報(bào)道較為少見[4]。本研究以超聲造影為手段，對(duì)膀胱占位性病變開展檢查，目的是探討造影特征為臨床良、惡性的鑒別提供相應(yīng)的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1至12月在我院就診的膀胱占位性病變患者82例(男性59例，女性23例)，共計(jì)105個(gè)病灶；年齡31～80歲，平均年齡(57.20±11.15)歲；病灶直徑1.0～10.50 cm，平均直徑(5.80±1.10)cm。本研究患者知情同意并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；行手術(shù)治療；臨床病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前有抗腫瘤治療史等；合并有其他系統(tǒng)惡性腫瘤者。

1.2 方法

1.2.1超聲檢查

采用彩色超聲診斷儀(東芝，Aplio 500)進(jìn)行超聲檢查，設(shè)置檢查所用探頭頻率為2～6 MHz，配備與超聲造影軟件。囑患者喝足量的水以使膀胱充盈，膀胱充盈至檢查要求后，患者仰臥，將探頭置于患者體表，多角度、多切面掃查膀胱部位。灰階條件下觀察病灶的位置、大小、數(shù)目、形態(tài)及回聲特點(diǎn)等。切換至超聲造影模式，所用造影劑為聲諾維(SonoVue)。將SonoVue與5 mL濃度為0.9%的NaCl溶液充分混合，抽出1.6～1.8 mL上述混合物，超聲下于病灶最佳切面經(jīng)肘靜脈快速推注，同時(shí)啟動(dòng)計(jì)時(shí)器，注入之后連續(xù)觀察5 min左右。將所獲取的所有影像信息保存，2名高年資超聲醫(yī)師評(píng)估。記錄并分析膀胱腫塊大小、形態(tài)、回聲情況及血流情況。通過醫(yī)學(xué)影像工作站自帶軟件，獲得腫瘤及周圍組織造影到達(dá)時(shí)間(arrive time，AT)、達(dá)峰時(shí)間(time to peak，TTP)、峰值強(qiáng)度(peak intensity，PI)和廓清時(shí)間(washout time，WT)。診斷膀胱占位性病變：超聲顯示病變部位膀胱壁處有中低回聲或弱回聲結(jié)節(jié)，超聲表現(xiàn)不均，突入膀胱腔內(nèi)呈乳頭或菜花狀，改變體位不移動(dòng)；部分位置有星點(diǎn)狀或豐富血流信號(hào)，均提示為惡性腫瘤。

1.2.1相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)

分期標(biāo)準(zhǔn)：共分三期，Ta-1期，病灶增強(qiáng)強(qiáng)度高于基底及周邊膀胱壁肌層組織，消退時(shí)間不明顯；病灶基底部膀胱壁呈亮線征，連續(xù)性好，清晰；T2期，<1/2膀胱肌層或膀胱壁與病灶造影增強(qiáng)強(qiáng)度一致；>T3期，膀胱全組織被增強(qiáng)的腫瘤組織替代[5]。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：WHO2004分級(jí)法將膀胱尿路上皮腫瘤分為：低度惡性傾向尿路上皮乳頭狀瘤(PUNLMP)、低分級(jí)尿路上皮癌(LGC)及高分級(jí)尿路上皮癌(HGC)[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

術(shù)后病理確診惡性病灶61個(gè)、良性44個(gè)。具體分布見表1。其中，惡性病灶中以膀胱乳頭狀尿路上皮癌最多，良性病灶中以慢性炎癥伴尿路上皮增生最多。

表1 病理結(jié)果

2.2 超聲造影診斷膀胱占位性病變的價(jià)值

超聲造影診斷膀胱惡性病變結(jié)果見表2。診斷靈敏性為90.16%、特異性為90.91%、準(zhǔn)確性為90.48%、陽性預(yù)測(cè)值為93.22%、陰性預(yù)測(cè)值為86.96%，均高于80%。

表2 超聲造影診斷膀胱占位性病變的價(jià)值

2.3 高級(jí)別和低級(jí)別惡性病灶超聲造影定量參數(shù)比較

由表3可知，高級(jí)別病灶的超聲造影定量參數(shù)PI和WT明顯高于低級(jí)別病灶(P<0.05)；高級(jí)別和低級(jí)別病灶的AT和TTP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 不同分級(jí)惡性病灶超聲造影定量參數(shù)比較

2.4 不同T分期惡性性病灶超聲造影定量參數(shù)比較

T分期≥T3期病灶PI和WT明顯高于Ta-1期和T2期病灶(P<0.05)；T2期病灶PI和WT明顯高于Ta-1期病灶(P<0.05)；不同T分期病灶的AT、TTP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 不同T分期惡性病灶超聲造影定量參數(shù)比較

2.5 PI、WT預(yù)測(cè)惡性病灶分級(jí)、T分期的價(jià)值

根據(jù)上述結(jié)果，本研究選擇PI和WT納入ROC曲線分析。超聲造影定量參數(shù)PI和WT預(yù)測(cè)高級(jí)別病灶的曲線下面積(AUC)分別為0.712和0.888(P<0.05)。見圖1。PI、WT預(yù)測(cè)T分期≥T3病灶的ROC曲線下面積分別為0.812和0.852(P<0.05)。見圖2。

圖1 PI、WT預(yù)測(cè)高級(jí)別病灶的ROC曲線

圖2 PI、WT預(yù)測(cè)T分期≥T3病灶的ROC曲線

3 討論

膀胱癌作為常見的惡性腫瘤，可以通過超聲造影向人體注射造影劑的方式進(jìn)行增強(qiáng)顯影。超聲對(duì)臟器及病變血流灌注情況的分析，可以反映腫瘤滋養(yǎng)血管的狀況，對(duì)于判斷腫瘤性質(zhì)具有重要意義[7]。

膀胱惡性腫瘤在二維超聲以菜花狀或乳頭狀最為常見，一般突入膀胱腔內(nèi)，特別是當(dāng)血流信號(hào)豐富的時(shí)候[8,9]。良性病變一般對(duì)膀胱壁不形成侵犯，因此膀胱壁結(jié)構(gòu)完整，而且腫塊縱橫徑比值低于1，腫物與肌層的分界相對(duì)清晰，黏膜層不規(guī)則增厚[10]。此外還有研究稱[11]，超聲造影下，膀胱惡性腫瘤與正常膀胱壁組織相比，具有快進(jìn)慢退的增強(qiáng)超聲特征?；谏鲜鎏攸c(diǎn)，本研究將超聲造影應(yīng)用于膀胱占位性病變的良、惡性鑒別，結(jié)果顯示，超聲造影診斷膀胱惡性病變的靈敏性和特異性均達(dá)到90%，超聲造影對(duì)于膀胱占位性病變良惡性診斷效果較好。超聲造影能夠?qū)Α把亍边M(jìn)行顯像，可以較靈敏地捕捉到病灶內(nèi)部的低速血流信號(hào)，提高低血流信號(hào)的顯示率，對(duì)膀胱病變程度及血流學(xué)特征進(jìn)行良好的顯示，進(jìn)而判斷腫瘤性質(zhì)。本研究還發(fā)現(xiàn)，高級(jí)別惡性病灶PI和WT明顯高于低級(jí)別惡性病灶，且膀胱惡性腫瘤病灶級(jí)別越高，PI和WT越高；T分期≥T3期病灶PI和WT明顯高于Ta-1期和T2期病灶；T2期病灶PI和WT明顯高于Ta-1期病灶，因此，采取超聲造影檢查對(duì)膀胱腫瘤患者的臨床治療及預(yù)后評(píng)價(jià)具有重要指導(dǎo)作用。原因可能是：注射造影劑后膀胱惡性腫瘤造影劑充填峰值強(qiáng)度高,而正常組織造影劑充填強(qiáng)度低；膀胱癌屬于血液供應(yīng)豐富的腫瘤，超聲造影能顯著增強(qiáng)膀胱癌的多普勒血流信號(hào)，更完整描繪腫瘤血供狀況[12,13]。有學(xué)者研究認(rèn)為，超聲造影檢查對(duì)于膀胱癌分期與腫瘤病理級(jí)別可以進(jìn)行分析，腫瘤惡性程度越高生長(zhǎng)越迅速，新生血管越多，血管的密集程度高，腫瘤分級(jí)相對(duì)高，同本研究結(jié)果一致[14]。

超聲造影在二維超聲多切面掃查顯示的基礎(chǔ)上能清晰顯示膀胱癌的形態(tài)、大小、腫瘤的肌層侵犯層次及血流灌注情況。以往有研究發(fā)現(xiàn)[15]，超聲造影較CT檢查的準(zhǔn)確率高，分析超聲造影圖像結(jié)果可以提高腫瘤與周圍組織差異性的診斷及鑒別診斷，有助于膀胱占位性病變的T分期、病理分級(jí)的評(píng)估，并能夠?yàn)槭中g(shù)方式的選擇提供可靠依據(jù)。本研究繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，PI和WT在預(yù)測(cè)病灶分級(jí)和分期方面具有較好的靈敏性和特異性；且利用超聲造影檢查對(duì)膀胱占位性病變進(jìn)行良惡性鑒別時(shí)，也證實(shí)了膀胱癌是一種血供豐富的腫瘤，造影檢查可以完整描繪腫瘤血供狀況，這一特性在診斷膀胱占位性病變中發(fā)揮了顯著的作用。此外，分期和分級(jí)有助于術(shù)前診斷、修正治療方案及進(jìn)一步評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)指導(dǎo)腫瘤治療具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。但是本研究由于納入的病例數(shù)量少，因此在高級(jí)別與低級(jí)別病例數(shù)量之間存在一定的比例失衡，還需擴(kuò)充樣本量進(jìn)一步論證分析。

綜上，超聲造影在膀胱占位性病變?cè)\斷以及術(shù)前T分期、病理分級(jí)中有較好的應(yīng)用價(jià)值，值得臨床使用。