曾小芬， 李 娜， 彭微玲

1. ?？谑协偵絽^(qū)婦幼保健院功能科， 海南 ?？?571100； 2. ?？谑腥嗣襻t(yī)院超聲科， 海南 ?？?570208

宮腔粘連(IUA)是由于妊娠或非妊娠子宮的創(chuàng)傷，致使子宮內(nèi)膜受損，宮腔發(fā)生閉塞而導(dǎo)致月經(jīng)期紊亂、不孕等[1]，嚴(yán)重影響生育期婦女身心健康及生育能力[2,3]，臨床上會(huì)根據(jù)IUA的粘連程度制定不同的治療方案，例如中藥腹腔灌注療法及宮腔鏡技術(shù)，但只有早期治療的臨床效果和預(yù)后最好[4]。故及時(shí)診斷IUA并對(duì)患者病情分級(jí)具有十分重要的意義。通過(guò)宮腔的三維成像或者宮腔超聲造影，可使宮腔和內(nèi)膜病變顯示更清晰，據(jù)報(bào)道，可將宮腔粘連的診斷準(zhǔn)確率提高到90%，但是，相關(guān)研究提示超聲對(duì)宮腔粘連的診斷仍舊缺乏特異性，存在一定的誤診和漏診率[5,6]。彩色多普勒血流成像(CDFI)用于周?chē)苎鞒上?，可以無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)地提供病變區(qū)域的血流信號(hào)信息，對(duì)于診斷宮腔粘連具有較大潛力，故本研究探討彩色多普勒血流成像及超聲評(píng)分診斷發(fā)生宮腔粘連的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8月至2020年12月瓊山區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科收治的經(jīng)宮腔鏡檢查確診為宮腔粘連的120例患者作為粘連組，120例無(wú)宮腔粘連的婦女作為對(duì)照組。本次研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象年齡26～45歲；已婚，具有生育要求；常有月經(jīng)不調(diào)、下腹部不適等臨床癥狀，經(jīng)宮腔鏡檢查證實(shí)為宮腔粘連；超聲及CDFI檢查與之間隔不超過(guò)2周；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥；子宮、卵巢腫瘤；盆腔手術(shù)病史；陰道感染、性傳播疾??；生殖系統(tǒng)先天性畸形。

1.2 方法

1.2.1宮腔鏡檢查

未閉經(jīng)者于經(jīng)期干凈的3～7 d內(nèi)，閉經(jīng)者于陰超掃查后行宮腔鏡檢查?；颊呷〗厥?，常規(guī)消毒鋪巾，上窺陰器，鉗夾宮頸，置入宮腔鏡，需探查宮頸管、宮腔，依次觀察宮腔形態(tài)、雙側(cè)輸卵管開(kāi)口、前后壁側(cè)壁、宮底部、宮頸管，主要觀察宮腔形態(tài)、內(nèi)膜厚度、色澤、病變部位的大小、形態(tài)、血管分布，退鏡時(shí)需仔細(xì)觀察宮頸管內(nèi)情況，避免遺漏病灶。觀察、記錄宮腔檢查情況，并根據(jù)嚴(yán)重程度分為輕度、中度和重度。

1.2.2超聲、CDFI檢查

(1)超聲常規(guī)檢查。在自然周期的晚卵泡期或人工周期口服雌激素第15、16天行超聲常規(guī)檢查。使用儀器為邁瑞Resona 8Exp超聲診斷儀：陰道探頭V11-3Hu，頻率3～11 MHz；常規(guī)腹部探頭SC6-1U，頻率1～6 MHz；經(jīng)腹三維容積探頭D8-2U，頻率2～8 MHz?；颊吲趴瞻螂缀螅扇〗厥惑w征，陰道探頭涂以醫(yī)用超聲耦合劑，套上避孕套，將陰道探頭放入陰道內(nèi)，多切面、多方位對(duì)宮頸和陰道穹窿掃描檢查，掃查子宮雙附件，排除其他可能性病變，其次掃描子宮腔位置、大小和形態(tài)，觀察內(nèi)膜形態(tài)、有無(wú)“三線征”，記錄內(nèi)膜厚度及宮腔內(nèi)異?；芈?。

(2)CDFI檢查。二維模式下能量多普勒觀察子宮內(nèi)膜及子宮內(nèi)膜下的血流信號(hào)。將超聲探頭從子宮頸長(zhǎng)軸切面一端延伸至另一端，于每側(cè)子宮頸內(nèi)口水平找到該側(cè)的子宮動(dòng)脈，使用脈沖多普勒，取樣門(mén)設(shè)置為2 mm以覆蓋整個(gè)血管，聲波作用角度<30°，收縮期峰值流速>60 cm/s以確保檢測(cè)的是子宮動(dòng)脈，待獲得3個(gè)相似的連續(xù)波形時(shí)，測(cè)量左右側(cè)子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)、內(nèi)膜下血管化指數(shù)(VI)和血流指數(shù)(FI)，取其平均值。

(3)超聲評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]。從三方面評(píng)分：1)子宮內(nèi)膜形態(tài)：三線征或均勻橢圓形高回聲(0分)，局部缺失、范圍<1/4宮腔長(zhǎng)度(1分)，局部缺失、范圍1/4～1/2宮腔長(zhǎng)度(2分)，三線征或均勻橢圓形高回聲均消失(3分)；2)內(nèi)膜厚度：內(nèi)膜厚度>5 mm、回聲均勻(0分)，>5 mm、回聲欠均勻(1分)，3～5 mm、回聲不均、厚度不一(2分)，<3 mm(3分)；3)異?；芈暎簾o(wú)異?；芈?0分)，內(nèi)膜內(nèi)可見(jiàn)小片狀回聲、與肌層分界不清(1分)，內(nèi)膜內(nèi)可見(jiàn)片狀回聲、與肌層分界不清(2分)，內(nèi)膜內(nèi)可見(jiàn)大片狀回聲、與肌層分界不清(3分)。超聲評(píng)分為三方面評(píng)分合計(jì)，評(píng)分越高，表示子宮宮腔粘連風(fēng)險(xiǎn)越大。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 粘連組和對(duì)照組的基線資料

對(duì)比粘連組和對(duì)照組的年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、懷孕次數(shù)、分娩次數(shù)、流產(chǎn)史等指標(biāo)，兩組均衡可比(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 粘連組和對(duì)照組的基線資料比較

2.2 粘連組和對(duì)照組的CDFI參數(shù)、超聲評(píng)分比較

粘連組的PI、RI、VI、FI測(cè)定值均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；粘連組的超聲評(píng)分顯著高于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 粘連組和對(duì)照組的CDFI參數(shù)、超聲評(píng)分比較

2.3 不同程度宮腔粘連患者CDFI參數(shù)、超聲評(píng)分比較

粘連組120例患者中，輕度46例、中度55例、重度19例。由表3可知，重度粘連組的PI、RI、VI、FI測(cè)定值均顯著低于輕度和中度組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；重度粘連組的超聲評(píng)分顯著高于輕度和中度組(P<0.05)；中度粘連組的PI、VI、FI測(cè)定值均顯著低于輕度組(P<0.05)；中度粘連組的超聲評(píng)分顯著高于輕度組(P<0.05)。

表3 不同程度宮腔粘連患者CDFI參數(shù)、超聲評(píng)分比較

2.4 CDFI參數(shù)、超聲評(píng)分診斷宮腔粘連的ROC曲線分析

以PI、RI、VI、FI測(cè)定值、超聲評(píng)分繪制受試者操作特征(ROC)曲線，見(jiàn)圖1；PI、RI、VI、FI、超聲評(píng)分診斷宮腔粘連的曲線下面積(AUC)值分別為0.684、0.634、0.814、0.671、0.905，五項(xiàng)聯(lián)合宮腔粘連的AUC值為0.939。見(jiàn)圖1、表4。

圖1 PI、RI、VI、FI測(cè)定值及超聲評(píng)分診斷宮腔粘連的ROC曲線

表4 CDFI參數(shù)、超聲評(píng)分診斷宮腔粘連的指標(biāo)

2.5 病例圖像資料

圖2為宮腔粘連、非宮腔粘連患者灰階超聲及CDFI影像結(jié)果。宮腔粘連患者CDFI檢測(cè)發(fā)現(xiàn)血流信號(hào)明顯減弱，非宮腔粘連患者CDFI檢測(cè)發(fā)現(xiàn)血流豐富。

圖2 宮腔粘連、非宮腔粘連患者灰階超聲及CDFI影像

3 討論

宮腔鏡雖然被廣泛用于IUA的診斷，但由于其有創(chuàng)性、經(jīng)期限制等因素，無(wú)法成為IUA的常規(guī)診斷方法[8,9]。近年來(lái)，超聲評(píng)分開(kāi)始登上舞臺(tái)，陰道超聲可以顯著呈現(xiàn)內(nèi)膜情況及子宮內(nèi)異?；芈?，逐漸成為評(píng)估和診斷IUA的手段。有研究對(duì)陰道超聲與宮腔粘連進(jìn)行臨床研究，發(fā)現(xiàn)常規(guī)二維超聲無(wú)法完全顯示子宮整體形態(tài)，易出現(xiàn)宮腔粘連的檢出率低、漏診率高等現(xiàn)象，臨床價(jià)值有限[10]。CDFI在一定程度上彌補(bǔ)了二維超聲冠狀面信息缺失的不足，更清晰地展現(xiàn)子宮外形及宮腔形態(tài)，更明確呈現(xiàn)病灶部位。故本研究探討CDFI、超聲評(píng)分及聯(lián)合診斷宮腔粘連的價(jià)值，以期更準(zhǔn)確地對(duì)宮腔粘連進(jìn)行分度，提高檢出率。

目前，大量文獻(xiàn)報(bào)道了超聲診斷宮腔粘連的研究。如宋蕾等[11]研究了經(jīng)陰道二維超聲(2D-TVS)、三維超聲(3D-TVS)容積成像及三維能量多普勒超聲(3D-PDUS)在聯(lián)合診斷宮腔粘連(IUA)中的應(yīng)用價(jià)值，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用2D-TVS、3D-TVS容積成像、3D-PDUS能為IUA提供更準(zhǔn)確、直觀、全面的診斷信息，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。戴晨燕等[12]研究了多項(xiàng)超聲參數(shù)評(píng)價(jià)宮腔粘連的臨床意義，發(fā)現(xiàn)多項(xiàng)超聲參數(shù)可準(zhǔn)確篩查有無(wú)宮腔粘連，卻不能判斷宮腔粘連的嚴(yán)重程度。但本研究發(fā)現(xiàn)，可以通過(guò)PI、RI、VI、FI等血流指標(biāo)，以及超聲評(píng)分在一定程度上檢測(cè)宮腔粘連嚴(yán)重程度。子宮螺旋動(dòng)脈擴(kuò)張受限，子宮供血障礙，子宮動(dòng)脈血流參數(shù)水平隨之升高，重度宮腔粘連患者PI、RI、VI和FI情況顯著低于正常健康人群[13]。本研究顯示，粘連組的PI、RI、VI、FI測(cè)定值均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明PI、RI、VI、FI在一定程度上可以作為檢測(cè)宮腔粘連的重要血流指標(biāo)。子宮內(nèi)膜血流信號(hào)是宮腔環(huán)境評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)[14]，通過(guò)血流信號(hào)觀察血流灌注水平，有助于疾病診斷，為治療前后對(duì)比觀察及后續(xù)制定治療方案提供臨床依據(jù)。血管搏動(dòng)指數(shù)、阻力指數(shù)、內(nèi)膜內(nèi)的血管數(shù)和血流指數(shù)隨著宮腔粘連程度加重而降低[15,16]。采用CDFI可增加低速血流及微小血管的檢測(cè)準(zhǔn)確性，更直觀地顯示內(nèi)膜血流灌注水平，并子宮內(nèi)膜的血供情況進(jìn)行定量、分析及準(zhǔn)確評(píng)判。本研究中PI、RI、VI、FI值，重度粘連組低于輕度和中度組，說(shuō)明隨著宮腔粘連嚴(yán)重程度的增加，子宮動(dòng)脈血流參數(shù)隨之降低。PI、RI、VI、FI在一定程度上可以反映宮腔粘連的程度。

ROC曲線作為最具臨床價(jià)值的分析指標(biāo)，AUC為0.7～0.9時(shí)，證明該指標(biāo)存在診斷價(jià)值，而AUC>0.9時(shí)，說(shuō)明此指標(biāo)診斷價(jià)值較高。本研究采用ROC曲線評(píng)估IUA，結(jié)果顯示，PI、RI、VI、FI、超聲評(píng)分診斷宮腔粘連的AUC值分別為0.684、0.634、0.814、0.671、0.905，均具有一定的診斷價(jià)值，而CDFI參數(shù)與超聲評(píng)分聯(lián)合診斷宮腔粘連的AUC為0.939，AUC>0.9，具有更高的診斷價(jià)值。

綜上所述，CDFI、超聲評(píng)分在臨床上診斷婦女發(fā)生宮腔粘連具有方便、無(wú)創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，尤其超聲評(píng)分在診斷中具有重要價(jià)值，可提高超聲診斷IUA嚴(yán)重程度的準(zhǔn)確性，為宮腔粘連的臨床診治提供理論依據(jù)。但本研究樣本量較少，未獲取容積及血流等數(shù)據(jù)，故今后需更深入研究驗(yàn)證，以期得到最佳證據(jù)作出更加精準(zhǔn)的診斷。