張 偉 劉增訓(xùn) 張心華

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)是一種個(gè)體延遲出現(xiàn)和持續(xù)存在的精神疾病，正在成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)。在所有精神障礙中，PTSD是與精神創(chuàng)傷關(guān)系最為密切的疾病，目前關(guān)于PTSD發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，通常認(rèn)為其發(fā)病與創(chuàng)傷事件關(guān)系最為密切，其次和個(gè)人易感因素明顯相關(guān)[1，2]。據(jù)報(bào)道在經(jīng)歷過強(qiáng)烈精神創(chuàng)傷的人中，平均8%左右會發(fā)生PTSD，新型冠狀病毒肺炎患者PTSD發(fā)病率36.59%[3]，而戰(zhàn)爭更是導(dǎo)致高PTSD患病率(多為2%～45%)[4～8]；我軍現(xiàn)役軍人PTSD情況也有報(bào)道[9，10]，未查及老年參戰(zhàn)退役軍人戰(zhàn)爭相關(guān)PTSD的報(bào)道。本研究對參加對越自衛(wèi)反擊戰(zhàn)退役軍人戰(zhàn)爭相關(guān)PTSD發(fā)生相關(guān)狀況開展調(diào)查,并進(jìn)一步探索PTSD的影響因素,為PTSD流行病學(xué)研究提供客觀依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 研究對象納入2017年8月～2021年10月于山東省青州榮軍醫(yī)院輪流休養(yǎng)(輪流休養(yǎng)期30～40 d)的參加過對越自衛(wèi)反擊戰(zhàn)的退役軍人215名，均為男性。其中陸軍退役軍人209名(97.2%)，空軍退役軍人6名(2.8%)；普通退役士兵58名(27.0%)，副班長20名(9.3%)，班長131名(60.9%)，副排長6名(2.8%)；三等功及以上48名(22.3%)，三等功以下167名(77.7%)；有傷殘39名(18.1%)，無傷殘176名(81.9%)。一線作戰(zhàn)人員183名(85.1%)，非一線作戰(zhàn)人員32名(14.9%)。本研究通過山東省青州榮軍醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)并獲得被調(diào)查者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 自編一般資料問卷 自編一般資料問卷包括人口學(xué)資料及PTSD相關(guān)變量：研究對象年齡、性別、軍齡、參加戰(zhàn)斗天數(shù)、參軍職務(wù)、受教育程度、崗位情況、退役后經(jīng)濟(jì)來源、參戰(zhàn)時(shí)父母健康狀況、居住狀況、獎(jiǎng)懲狀況、婚姻狀況、經(jīng)歷死亡狀況、傷殘狀況等。

1.2.1.2 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀清單(Posttraumatic Stress Disorder Check-List, PCL) 共17個(gè)項(xiàng)目,列出了人們在經(jīng)歷災(zāi)難時(shí)會有的癥狀和主訴,要求調(diào)查對象根據(jù)自己當(dāng)時(shí)受這些問題困擾的程度，按“從來沒有=1”“輕度=2”“中度=3”“偏重=4”“嚴(yán)重=5”選出1個(gè)最適合自己的答案，總分越高表明心理應(yīng)激總體水平越高。量表分為闖入性癥狀、回避癥狀和高警覺狀態(tài)3個(gè)維度,分別對應(yīng)PCL臨床表現(xiàn)的3個(gè)癥狀群。根據(jù)報(bào)道[11]，重測相關(guān)系數(shù)r=0.708，同質(zhì)信度Cronbach’sα系數(shù)為0.821 6,分半一致性系數(shù)為0.649 2,PCL評分呈正偏態(tài)分布。男女無差異。采用百分位數(shù)法得P90=38,P95=47，故采用PCL評分≥38分為篩查標(biāo)準(zhǔn)。采用PCL對退役后和目前戰(zhàn)爭相關(guān)創(chuàng)傷性精神癥狀進(jìn)行評分，評分≥38分者，再由兩名精神科主治級別以上醫(yī)師組成的臨床訪談小組,逐一進(jìn)行面談與心理評估,根據(jù)美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第5版(DSM-V)有關(guān)PTSD(43.10)診斷標(biāo)準(zhǔn)做出有無PTSD診斷，回顧性診斷和現(xiàn)況診斷。

1.2.1.3 社會支持評定量表(Social Support Rating Scale，SSRS)[12]肖水源編制，量表共10個(gè)項(xiàng)目，采用四級或多重評分，共3個(gè)維度，分別為主觀支持(4題)、客觀支持(3題)、支持利用度(3題)。SSRS總分和各維度分值越高，說明社會支持度越高。

1.2.2 施測方法 兩名主試為主治職稱以上精神科專業(yè)醫(yī)師,事先已掌握了相關(guān)測試注意事項(xiàng)。量表為紙筆自陳問卷,采用統(tǒng)一指導(dǎo)語。調(diào)查人員向被試講明調(diào)查的目的和意義,保證問卷資料保密,簽署知情同意書后,由被試自行完成所需各項(xiàng)心理測試問卷。對于因視力等原因,不能獨(dú)立測評的被調(diào)查者,由專業(yè)測評人員幫助和引導(dǎo)進(jìn)行測試；對于受教育程度較低不能獨(dú)立答卷的調(diào)查者,由統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查人員給予閱讀。為確保問卷的有效性,由研究者在問卷填寫完成后檢查問卷的回答有無遺漏。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件包做統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，對連續(xù)計(jì)量資料符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”描述，采取t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，采用“中位數(shù)、四分位間距”描述，統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(構(gòu)成比)表示。采用二元Logistic回歸分析探討PTSD的影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PTSD患病狀況 參與調(diào)查的215名參加過對越自衛(wèi)反擊戰(zhàn)老年退役軍人中，戰(zhàn)爭相關(guān)PTSD總發(fā)病82例(38.1%)，其中遲發(fā)性表達(dá)3例(1.4%)。戰(zhàn)爭相關(guān)PTSD復(fù)發(fā)3人次，復(fù)發(fā)率3.7%。

2.2 PTSD影響因素分析 以參戰(zhàn)后是否罹患PTSD分為PTSD組與無PTSD組(出現(xiàn)參戰(zhàn)后戰(zhàn)爭相關(guān)PTSD遲發(fā)性表達(dá)3人次均為近兩年出現(xiàn)的，發(fā)病的影響因素較復(fù)雜，故暫列入無PTSD組)，對非正態(tài)分布連續(xù)計(jì)量資料運(yùn)用秩和檢驗(yàn)，結(jié)果顯示PTSD組與無PTSD組在年齡、軍齡，SSRS總分及主觀支持分、支持利用度方面比較，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。對分組計(jì)數(shù)資料運(yùn)用卡方檢驗(yàn)，結(jié)果顯示PTSD組與無PTSD組在參戰(zhàn)時(shí)間、退役后經(jīng)濟(jì)來源、參戰(zhàn)時(shí)父母健康狀況、職務(wù)、受教育水平、親歷死亡和傷殘狀況因素比較，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 不同一般資料的參戰(zhàn)后軍人PTSD秩和檢驗(yàn)結(jié)果

表2 不同一般資料的參戰(zhàn)后軍人PTSD檢出率比較[n(%)]

2.3 影響PTSD發(fā)生的多因素分析 以參戰(zhàn)后有無戰(zhàn)爭相關(guān)PTSD為因變量，根據(jù)秩和檢驗(yàn)及卡方檢驗(yàn)結(jié)果選擇入選變量進(jìn)行Logistic回歸，評估年齡、軍齡、主觀支持分、支持利用度、參戰(zhàn)時(shí)間、退役后經(jīng)濟(jì)來源、參戰(zhàn)時(shí)父母健康狀況、獎(jiǎng)懲狀況、職務(wù)、受教育水平、親歷死亡和傷殘狀況對研究對象罹患PTSD概率的影響。Logistic回歸結(jié)果顯示，年齡、軍齡、父母健康狀況、受教育水平和親歷死亡是PTSD發(fā)生的影響因素(P<0.05)。見表3。

表3 影響PTSD發(fā)生的多因素分析

3 討論

既往各種研究[1～11]顯示PTSD發(fā)病率為50%～90%，患病率為2%～98%；國外老兵中戰(zhàn)爭相關(guān)PTSD報(bào)道患病率多數(shù)為2%～45%，個(gè)別報(bào)道有70%。一項(xiàng)研究對2006年受集束彈藥傷害的244名平民全部于2016年進(jìn)行長期隨訪，10年后PTSD患病率由98%下降到43%(P<0.001)[4]。我軍于1996年對21 198人次進(jìn)行的系統(tǒng)抽樣流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，PTSD總患病率為4.86‰，其中陸、海、空軍和學(xué)員的PTSD患病率分別為4.84‰、5.80‰、8.84‰和2.27‰[9]；趙智勇[10]研究顯示，戰(zhàn)爭相關(guān)PTSD陽性率為3.5%(20/572)，年齡為40～90歲，平均(78.70±7.64)歲。本研究戰(zhàn)爭相關(guān)PTSD總患病率38.1%，遠(yuǎn)高于一般現(xiàn)役軍人，也高于國內(nèi)其他戰(zhàn)場退役軍人，可能與戰(zhàn)爭相對激烈及熱帶雨林氣候相關(guān)；本次調(diào)查的退役軍人服役前長期生活在溫帶季風(fēng)氣候，對戰(zhàn)場熱帶地區(qū)氣候不適應(yīng)，也可能是影響發(fā)病率的因素之一。國外有類似報(bào)告，Marmar CR等[5]研究顯示在越南戰(zhàn)爭期間美軍在東南亞戰(zhàn)區(qū)服役的軍人有30.9%患有PTSD，在戰(zhàn)斗激烈的戰(zhàn)區(qū)退役軍人中，PTSD的患病率為36%。韓國越戰(zhàn)老兵PTSD患病率為41%[6]，PTSD發(fā)病率遠(yuǎn)高于其他戰(zhàn)爭。在O’Toole BI等[7]的研究中，曾參與越南戰(zhàn)爭的澳洲退役軍人戰(zhàn)后30年中戰(zhàn)斗相關(guān)的PTSD患病率為46.4%，當(dāng)前戰(zhàn)斗相關(guān)PTSD患病率為23.4%，其中19.0%的PTSD病例屬于晚期發(fā)病。戰(zhàn)后40年基于PTSD診斷量表V(CAPS-5)條件進(jìn)行當(dāng)下PTSD診斷的流行率為4.5%，基于CAPS-5的估計(jì)值為10.8%，基于PCL條件的估計(jì)值為11.2%[5]?？偟膩碚f，本研究PTSD發(fā)病率與國內(nèi)外所報(bào)道的結(jié)果基本一致。

PTSD臨床癥狀一般發(fā)生在遭受創(chuàng)傷性事件的3個(gè)月內(nèi)，且一般不超過創(chuàng)傷事件后半年[1]，本研究中遲發(fā)性表達(dá)3例(1.4%)，3例PTSD患者參戰(zhàn)后雖沒有罹患PTSD但是參戰(zhàn)后PCL評分高于38分。國外也有報(bào)道[7,8]，在過去沒有癥狀的退役軍人中，即使在戰(zhàn)斗結(jié)束50年后，也會出現(xiàn)與戰(zhàn)斗有關(guān)的PTSD癥狀?；仡欉t發(fā)性表達(dá)和復(fù)發(fā)者病例，他們經(jīng)歷喪偶、喪親等精神創(chuàng)傷，因此現(xiàn)實(shí)生活社交圈縮小，且在微信群及朋友圈頻繁接受戰(zhàn)爭相關(guān)影視及文獻(xiàn)資料刺激，后達(dá)到輕度PTSD診斷標(biāo)準(zhǔn)。已有不少研究證實(shí)喪親與PTSD相關(guān)[3]，提示退役軍人如出現(xiàn)親密關(guān)系(如婚姻)的重要社會互動(dòng)和家庭支持減少的變故，應(yīng)引起整個(gè)家庭乃至社會的關(guān)注和關(guān)心，以減少PTSD等應(yīng)激心理問題發(fā)生。

對可能影響PTSD發(fā)生的多種因素進(jìn)行Logistic回歸，結(jié)果顯示：高年齡、低軍齡、參戰(zhàn)時(shí)父母健康狀況不良、受教育水平高、有親歷戰(zhàn)場死亡危險(xiǎn)暴露與PTSD患病率的增加呈正相關(guān)，這與國內(nèi)外研究結(jié)論[2～11]基本一致。

本研究親歷死亡場景軍人罹患PTSD的風(fēng)險(xiǎn)是目睹者的349.146倍(95%CI：39.278～3 103.591)，這為一線參戰(zhàn)退役軍人更加需要心理精神優(yōu)撫提供了數(shù)據(jù)支持。父母非均健康者患PTSD風(fēng)險(xiǎn)是父母均健康者的58.107倍(95%CI：3.917～861.914)，提示父母健康之于孩子心理健康的重要性。在中國傳統(tǒng)文化中，健康的父母無論是精神上還是經(jīng)濟(jì)上都會給與孩子無私的幫助。在受教育程度方面，初中以上、初中、小學(xué)教育水平者罹患PTSD的風(fēng)險(xiǎn)分別是小學(xué)未畢業(yè)者的156.085倍(95%CI：13.134～1 854.905)、10.997倍(95%CI：1.807～66.936)、62.307倍(95%CI：4.757～816.153)。多種因素進(jìn)行Logistic回歸中：年齡(OR=1.498，95%CI：1.134～1.980)、軍齡(OR=0.461，95%CI：0.233～0.912)，與國內(nèi)外報(bào)告PTSD發(fā)病率與高年齡、低軍齡及創(chuàng)傷刺激的強(qiáng)度呈正相關(guān)[2，5，7,8]一致。其中受教育水平較高者、年齡較大者患PTSD的風(fēng)險(xiǎn)增加，也與地震相關(guān)PTSD研究結(jié)果一致，年齡越大、受教育水平越高，會讀書讀報(bào)多，更多關(guān)注媒體報(bào)道，從而會有更多的內(nèi)省和反復(fù)經(jīng)歷了替代性創(chuàng)傷[13，14]，可能是增加PTSD患病率的原因。

卡方分析可見傷殘者PTSD發(fā)病率明顯增高，這與腦創(chuàng)傷增加包括PTSD在內(nèi)的精神疾病發(fā)病率的相關(guān)報(bào)道一致[15]。PTSD治療尚無統(tǒng)一策略，多采用抗抑郁藥、抗焦慮藥為主的藥物治療和認(rèn)知行為療法、暴露療法為主的心理治療，近年來經(jīng)顱磁治療、虛擬現(xiàn)實(shí)暴露療法、網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法、中醫(yī)藥療法等，因其具有易接受性、易獲得性和無創(chuàng)傷性的特點(diǎn)，大大增加了PTSD的治療機(jī)會[1，16,17]。

綜上所述，本研究中參加對越自衛(wèi)反擊戰(zhàn)的老年退役軍人PTSD發(fā)病率不低，受傳統(tǒng)文化、病恥感等因素影響，幾乎都沒有主動(dòng)求醫(yī)求治，緩慢自行恢復(fù)，其在創(chuàng)傷事件以后多年仍存在發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)。影響PTSD發(fā)生因素較多，親歷死亡、受教育水平高、父母傷亡與PTSD發(fā)病呈正相關(guān),可作為預(yù)防PTSD的敏感指標(biāo)。本次調(diào)查樣本量偏小，且參戰(zhàn)退役軍人均是需要身心休養(yǎng)的基層老兵，樣本相對單一，可能會導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)結(jié)果出現(xiàn)一定程度的偏倚。下一步希望有更大樣本量調(diào)查，納入更多、更詳盡的影響因素。