邱 爽，武 曄，李瑩麗，王立寧，張海燕

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北 滄州 061000)

上肢骨折是臨床多發(fā)骨折類型，臨床主要通過(guò)手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定治療。由于肘關(guān)節(jié)屬于典型復(fù)關(guān)節(jié)，因其獨(dú)特的生理解剖結(jié)構(gòu)，使術(shù)后易出現(xiàn)軟組織粘連、攣縮、關(guān)節(jié)囊增厚等病理改變，加之受術(shù)后長(zhǎng)期制動(dòng)、肢體腫脹、疼痛等因素影響，常于術(shù)后遺留肘關(guān)節(jié)僵硬或功能障礙等后遺癥，并嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程和生活質(zhì)量。研究表明，通過(guò)早期合理的康復(fù)治療，可以松解受累的肘關(guān)節(jié)，改善肘關(guān)節(jié)功能障礙。靜態(tài)進(jìn)展性牽伸技術(shù)借助肘關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練器(JAS)，通過(guò)低應(yīng)力螺旋扣技術(shù)作用于肘關(guān)節(jié)周圍軟組織，逐漸進(jìn)行低強(qiáng)度長(zhǎng)時(shí)間的牽伸，降低關(guān)節(jié)周圍組織及韌帶張力，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度[1]。中醫(yī)認(rèn)為，上肢骨折術(shù)后多呈氣虛血虧、脈絡(luò)痹阻之證，使局部筋脈拘攣而致病，此外腎主骨，腎氣虧損，則骨骼失養(yǎng)，因此臨床治療應(yīng)以補(bǔ)腎益氣、活血通絡(luò)為治法[2]。中藥熏洗療法是一種中醫(yī)治療骨傷的特色療法，有助于發(fā)揮止痛、消腫、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度等作用，利于肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究觀察了自擬補(bǔ)腎活血通絡(luò)湯內(nèi)服外洗配合靜態(tài)進(jìn)展性牽伸治療上肢骨折術(shù)后早期肘關(guān)節(jié)功能障礙的療效，探討綜合療法應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷符合《實(shí)用骨科學(xué)》[3]中上肢骨折術(shù)后早期肘關(guān)節(jié)功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)為創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬，肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)受限(屈曲<120°，伸直受限>30°)、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限(旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)弧<50°)，且在關(guān)節(jié)活動(dòng)中存在疼痛；②有明確的上肢外傷閉合關(guān)節(jié)內(nèi)骨折病史，且均經(jīng)X射線證實(shí)，單側(cè)骨折，在全身麻醉誘導(dǎo)后行內(nèi)固定外科手術(shù)治療，術(shù)中確定骨折斷端對(duì)位對(duì)線良好，內(nèi)固定物位置良好，固定穩(wěn)定，術(shù)后切口為Ⅰ期愈合，并拆除外固定，術(shù)后病程1～3個(gè)月，生命體征平穩(wěn)，意識(shí)及認(rèn)知功能正常；③中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證分型為氣滯血瘀型，癥見(jiàn)肘關(guān)節(jié)刺痛，痛處固定，肢體腫脹，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，舌質(zhì)紫黯，舌體有瘀斑，脈澀；④年齡21～78歲；⑤患者均簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有嚴(yán)重心肝腎功能障礙、免疫功能障礙及血液系統(tǒng)疾病者；②近期有嚴(yán)重創(chuàng)傷及重大手術(shù)史者；③肘部復(fù)雜骨折、開(kāi)放骨折者；④合并重要神經(jīng)、血管損傷及肌肉嚴(yán)重萎縮者；⑤存在術(shù)后切口未完全愈合、切口感染、骨折斷端對(duì)位線不良、骨折端固定不穩(wěn)定者；⑥合并代謝性骨痹、急性創(chuàng)傷、骨化性肌炎等影響肘關(guān)節(jié)功能的病變者；⑦多發(fā)骨折、骨質(zhì)疏松癥、病理性骨折、患肢存在先天畸形、既往肘關(guān)節(jié)功能障礙者；⑧伴類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)內(nèi)贅生物、關(guān)節(jié)感染、骨性強(qiáng)直、難以承受拉力等JAS靜態(tài)牽伸支具禁忌證者；⑨妊娠及哺乳期婦女；對(duì)本研究用藥存在藥物不良反應(yīng)者。

1.3一般資料 在遵守《赫爾辛基宣言》倫理要求下，選擇2019年4月—2020年3月在河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院治療的上肢骨折術(shù)后早期肘關(guān)節(jié)功能障礙患者150例，按隨機(jī)平行法分為2組：觀察組75例，男45例，女30例；年齡21～75(48.4±2.8)歲；骨折類型：肱骨遠(yuǎn)端骨折35例，尺骨近端骨折21例，橈骨近端骨折10例，尺橈骨雙骨折9例。對(duì)照組75例，男43例，女32例；年齡25～78(50.4±2.6)歲；骨折類型：肱骨遠(yuǎn)端骨折30例，尺骨近端骨折25例，橈骨近端骨折12例，尺橈骨雙骨折8例。2組年齡、性別等資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.4治療方法

1.4.1基礎(chǔ)治療 2組患者均給予常規(guī)綜合康復(fù)治療，包塊良肢擺放、運(yùn)動(dòng)康復(fù)功能訓(xùn)練、物理因子治療、關(guān)節(jié)松動(dòng)治療等。

1.4.2對(duì)照組 予以靜態(tài)進(jìn)展性牽伸治療8周：應(yīng)用杰侍帝諾醫(yī)療器械(上海)有限公司提供的JAS肘關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練器械，通過(guò)微調(diào)式靜態(tài)牽伸支具旋鈕調(diào)整肘關(guān)節(jié)屈伸角度，給肘關(guān)節(jié)功能障礙的方向擰緊加壓，使肘關(guān)節(jié)周圍軟組織存在緊繃感，并以患者表述有輕微酸脹疼痛感為宜，待酸脹疼痛感減輕后，再少量增加角度，以再次出現(xiàn)輕微酸脹疼痛感為止，反復(fù)上述過(guò)程，以適當(dāng)調(diào)整支具屈伸范圍，運(yùn)動(dòng)幅度以屈曲140°、伸直15°為宜。對(duì)屈伸均受限患者，以屈/伸方向各交替牽伸1次。每日2次，每次30 min。

1.4.3觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，予以自擬補(bǔ)腎活血通絡(luò)湯內(nèi)服外洗治療8周?；A(chǔ)方：透骨草、伸筋草各30 g，骨碎補(bǔ)、續(xù)斷、紅花、延胡索、川牛膝、雞血藤各15 g，乳香、沒(méi)藥、三七、川烏、草烏、當(dāng)歸、桂枝各10 g，冰片5 g。隨證加減：皮膚青紫、疼痛重者加莪術(shù)、三棱各10 g；腫脹較甚者加澤蘭20 g；肢體灼熱加大黃、生地各15 g；體弱氣虛者加黨參、黃芪各10 g。內(nèi)服方法：上述諸藥大火煮沸，文火煎煮20 min，取藥汁300 mL，分早晚溫服，1劑/d。外洗方法：取上述藥物煎后藥渣再加適量水煎1次，取得藥汁1.5 L置于藥盆中，控制藥液溫度在40 ℃左右，先熏后洗，再用毛巾完全浸泡于藥液中，略擰干敷于患肢肘關(guān)節(jié)，待毛巾涼后，再浸泡于溫?zé)崴幰褐?，反?fù)敷于患處，直至藥液冷卻為止，每日1次。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1肘關(guān)節(jié)功能 采用肘關(guān)節(jié)Mayo量表(MEPS)評(píng)估肘關(guān)節(jié)功能，該量表包含4個(gè)帷幕，分別為疼痛(45分)、運(yùn)動(dòng)(20分)、穩(wěn)定性(10分)、日常生活功能(25分)，總分100分，得分越高提示肘關(guān)節(jié)功能越好。

1.5.2上肢運(yùn)動(dòng)功能 采用上肢Fugel-Meyer評(píng)定量表(上肢FMA)評(píng)定上肢運(yùn)動(dòng)功能，該量表包括33條項(xiàng)目，每條項(xiàng)目0～2分，總分0～66分，得分越高提示上肢運(yùn)動(dòng)功能越好。

1.5.3肘關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度(ROM) 采用關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量尺，以肱骨外踝為軸心，固定臂與肱骨干平行，移動(dòng)臂和橈骨縱軸平行，測(cè)量肘關(guān)節(jié)屈曲、肘關(guān)節(jié)伸直、前臂旋前、前臂旋后的ROM，均測(cè)量3次后取平均值。

1.5.4日常生活能力 采用改良Barthel指數(shù)評(píng)定生活能力，包括10個(gè)項(xiàng)目，共計(jì)分100分，得分越高提示生活能力越好。

1.5.5臨床療效 參考《骨與關(guān)節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[5]、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]及X射線檢查結(jié)果評(píng)定治療效果。優(yōu)：肘關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)恢復(fù)正常(ROM>120°)，關(guān)節(jié)穩(wěn)定，疼痛、腫脹消失，X射線提示肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)清晰，周圍軟組織未見(jiàn)云霧狀鈣化影，MEPS評(píng)分≥90分，中醫(yī)癥狀積分減少≥90%；良：肘關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)明顯改善(ROM>90°～120°)，關(guān)節(jié)穩(wěn)定，疼痛、腫脹基本消失，X射線提示肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)較為清晰，周圍軟組織有輕微鈣化影，MEPS評(píng)分75～89分，中醫(yī)癥狀積分減少>60%～90%；可：肘關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)略好轉(zhuǎn)(ROM為60°～90°)，關(guān)節(jié)較為穩(wěn)定，仍可感到輕度疼痛腫脹感，X射線片提示周圍軟組織存在明顯鈣化影，MEPS評(píng)分60～74分，中醫(yī)癥狀積分減少40%～60%；差：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?(優(yōu)+良+可)例數(shù)/總患者例數(shù)×100%。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)納入SPSS 22.0軟件中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。組間計(jì)數(shù)資料比較用2檢驗(yàn)；正態(tài)分布計(jì)量資料采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組各量表評(píng)分比較 治療前2組患者M(jìn)EPS評(píng)分、上肢FMA評(píng)分及改良Barthel指數(shù)評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組各量表評(píng)分均顯著提高(P均<0.05)，且觀察組均顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組上肢骨折術(shù)后早期肘關(guān)節(jié)功能障礙患者治療前后各評(píng)估量表評(píng)分比較分)

2.22組肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 治療前2組患者肘關(guān)節(jié)屈曲及伸直、前臂旋前及旋后的ROM比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組肘關(guān)節(jié)屈曲、前臂旋前及旋后的ROM均顯著提高(P均<0.05)，肘關(guān)節(jié)伸直ROM均顯著減少(P均<0.05)，且觀察組各肘關(guān)節(jié)ROM值均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組上肢骨折術(shù)后早期肘關(guān)節(jié)功能障礙患者治療前后肘關(guān)節(jié)ROM比較

續(xù)表

2.32組臨床療效比較 治療8周后，觀察組總有效率(93.3%)明顯高于對(duì)照組(78.7%)(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組上肢骨折術(shù)后早期肘關(guān)節(jié)功能障礙患者治療8周后臨床療效比較 例(%)

3 討 論

上肢骨折后極易并發(fā)關(guān)節(jié)僵硬，出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)功能障礙，其發(fā)生率可達(dá)3%～20%[7]。目前，臨床對(duì)于上肢骨折術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能障礙主要以關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、運(yùn)動(dòng)療法、物理理療等方式治療，以松解關(guān)節(jié)周圍粘連，牽伸攣縮軟組織，達(dá)到改善關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的目的，但多存在康復(fù)進(jìn)展較為緩慢，且治療持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，患者多不耐受的弊端。此外，鑒于肘關(guān)節(jié)獨(dú)特生理解剖結(jié)構(gòu)，若在康復(fù)治療中手法或牽伸操作力度不當(dāng)，則易加重術(shù)后疼痛及腫脹程度，嚴(yán)重者甚至可引起異位骨化等[8]。盡管手術(shù)松解或麻醉下手法松解可有效改善肘關(guān)節(jié)功能障礙，但手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)較高，且不適用于早期肘關(guān)節(jié)功能障礙者[9]。故如何對(duì)上肢骨折術(shù)后早期肘關(guān)節(jié)功能障礙者及早進(jìn)行積極有效的康復(fù)治療成為臨床醫(yī)師重點(diǎn)研究課題之一。

被動(dòng)牽伸是一種增加軟組織柔韌性、改善軟組織攣縮所致的ROM受限的治療方式，其中低強(qiáng)度長(zhǎng)時(shí)間的牽伸方式對(duì)牽伸軟組織的效果最為理想。近年來(lái)，隨著靜態(tài)進(jìn)展性牽伸技術(shù)的不斷成熟及應(yīng)用范圍擴(kuò)大，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于上肢骨折康復(fù)治療中。該治療方式采用小負(fù)荷長(zhǎng)時(shí)間的牽伸力量，對(duì)肘關(guān)節(jié)周圍的軟組織產(chǎn)生反復(fù)應(yīng)力松弛效應(yīng)，使軟組織產(chǎn)生應(yīng)力松弛和蠕變，達(dá)到持續(xù)性牽伸的治療目的，組織抵抗見(jiàn)效后可增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度[10-11]。臨床研究證實(shí)，靜態(tài)進(jìn)展性牽伸治療可遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)軸心，減輕關(guān)節(jié)壓力，降低關(guān)節(jié)擠壓力，減輕患者痛苦，且可增加關(guān)節(jié)軟骨營(yíng)養(yǎng)代謝，加速肘關(guān)節(jié)軟組織損傷修復(fù)，刺激雙重分化能力細(xì)胞向關(guān)節(jié)軟骨轉(zhuǎn)化，以改善肘關(guān)節(jié)僵直，提高肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度，并獲得足夠的日常生活活動(dòng)度范圍[12-13]。

中醫(yī)認(rèn)為，上肢骨折術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能障礙屬于“傷筋”“筋攣”“肘痹”等范疇，因骨損筋傷，使局部氣滯血瘀，脈絡(luò)痹阻，氣血運(yùn)行不暢，筋骨關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)，致使筋粘脈攣，關(guān)節(jié)僵硬。此外，腎主骨，腎精盛衰可直接影響到骨的生長(zhǎng)發(fā)育，若腎精虧虛，常易引起骨骼失養(yǎng)[14-15]。因此本研究采用自擬補(bǔ)腎活血通絡(luò)湯內(nèi)服外洗治療，該組方中的透骨草、伸筋草可舒利筋骨，通絡(luò)消腫，且可祛風(fēng)散寒；紅花、當(dāng)歸、雞血藤能活血補(bǔ)血，祛瘀止痛；續(xù)斷、骨碎補(bǔ)可補(bǔ)肝益腎，壯骨榮筋；川牛膝可通利關(guān)節(jié)，主治四肢拘攣、肢體屈伸不利之癥；桂枝能溫通經(jīng)絡(luò)，助陽(yáng)化氣；乳香、沒(méi)藥、三七、延胡索可活血行氣止痛，消腫生??；川烏、草烏可開(kāi)通關(guān)腠，祛逐寒濕；冰片可消腫止痛，清熱解毒。全方配伍內(nèi)服可發(fā)揮活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)、散瘀消腫之效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，透骨草、續(xù)斷等補(bǔ)腎舒筋利骨之藥可抑制破骨細(xì)胞分化，且具有較強(qiáng)的抗炎、鎮(zhèn)痛、抑制血小板聚集作用[16]；當(dāng)歸、雞血藤等活血養(yǎng)血之藥可改善局部微循環(huán)，且有抗氧化、鎮(zhèn)痛、抗炎等作用[17]；川烏、草烏可降低毛細(xì)血管通透性，減少炎性物質(zhì)滲出，對(duì)抗組織腫脹及白細(xì)胞趨化[18]。采用自擬補(bǔ)腎活血通絡(luò)湯熏洗治療，可借助藥液之熱力，開(kāi)腠理以擴(kuò)血脈，使藥達(dá)病所，發(fā)揮松解粘連、軟化瘢痕、滑利關(guān)節(jié)的作用。相關(guān)研究證實(shí)，中藥熏洗可改善關(guān)節(jié)周圍組織微循環(huán)，增強(qiáng)局部代謝及促進(jìn)炎癥介質(zhì)的吸收，以減輕局部充血和腫脹，并可降低攣縮組織內(nèi)部的黏滯性及攣縮關(guān)節(jié)囊張力，加速組織修復(fù)，使肌肉韌帶等軟組織恢復(fù)彈性，增大關(guān)節(jié)活動(dòng)度[19-20]。

MEPS是目前臨床最為常用的肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)，該量表是基于醫(yī)師的客觀檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，不但可評(píng)估關(guān)節(jié)活動(dòng)能力及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，也能評(píng)估關(guān)節(jié)疼痛程度，且重視肘關(guān)節(jié)功能對(duì)日常生活能力的影響[21]。上肢FMA是上肢運(yùn)動(dòng)功能的重要評(píng)估方法，該量表設(shè)計(jì)相對(duì)較為全面，主要是評(píng)估患側(cè)上肢的反射活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)控制和肌肉力量[22]。改良Barthel指數(shù)是臨床評(píng)估日常生活能力的常用指標(biāo)，對(duì)每個(gè)評(píng)估項(xiàng)目分級(jí)代表不同程度的獨(dú)立能力，得分越高，提示獨(dú)立能力越高。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對(duì)照組，治療后MEPS評(píng)分、上肢FMA評(píng)分、改良Barthel指數(shù)評(píng)分及肘關(guān)節(jié)屈曲、前臂旋前及旋后的ROM均高于對(duì)照組，且肘關(guān)節(jié)伸直ROM低于對(duì)照組。結(jié)果提示，相較于單一靜態(tài)進(jìn)展性牽伸治療，聯(lián)合補(bǔ)腎活血通絡(luò)湯內(nèi)服外洗治療能更明顯地改善肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、肘關(guān)節(jié)功能及上肢運(yùn)動(dòng)功能，以獲得更為滿意的康復(fù)效果，對(duì)提高日常生活能力有積極作用。

綜上所述，對(duì)上肢骨折術(shù)后早期肘關(guān)節(jié)功能障礙患者在靜態(tài)進(jìn)展性牽伸治療基礎(chǔ)上配合補(bǔ)腎活血通絡(luò)法治療能獲得較為滿意的康復(fù)療效，可明顯改善肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肘關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)上肢運(yùn)動(dòng)恢復(fù)，從而提高患者日常生活能力，值得臨床應(yīng)用和推廣。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。