莊肇朦 鄭娟紅 謝敏 張益光

結(jié)直腸腺瘤性息肉與結(jié)腸癌關(guān)系密切，是結(jié)直腸癌的主要癌前疾病，約占全85%～90%［1-2］。無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查技術(shù)是結(jié)直腸疾病診斷和治療的重要手段。超重人群因其腹圍、腸道生理解剖結(jié)構(gòu)、呼吸循環(huán)系統(tǒng)等生理病理改變，使得腸鏡操作及術(shù)中麻醉的困難性增加［3］，臨床常通過(guò)按壓腹部、調(diào)整體位等方式協(xié)助完成無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查。同時(shí)，麻醉醫(yī)師在術(shù)中需加強(qiáng)對(duì)患者生命體征的監(jiān)測(cè)，必要時(shí)需通過(guò)留置鼻咽通氣管給氧或者使用仰頭抬頦法聯(lián)合面罩給氧法來(lái)改善超重患者的通氣及血氧飽和度，降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)［4］。本研究旨在探討中老年超重人群在結(jié)腸鏡檢查過(guò)程中予以留置鼻咽通氣管與結(jié)直腸息肉檢出率的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2019年1月1日至2020年12月31日在本院例行結(jié)腸鏡檢查并在操作過(guò)程中使用鼻咽通氣管的就診人群100例，作為觀察組。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：連續(xù)麻醉給藥后SpO2降低但>85%；體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）≥24，或男性腹圍≥85 cm，女性腹圍≥82 cm。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺功能不全、糖尿病、甲狀腺功能異常、心律失常、靜脈麻醉藥物過(guò)敏史，近期有感冒、咳嗽、多痰、刺激性干咳、急性咽喉炎等癥狀以及咽部肌肉功能異常等患者。根據(jù)觀察組所呈現(xiàn)的性別、年齡、BMI、腹圍、基礎(chǔ)疾病等特征傾向性匹配對(duì)照樣本區(qū)域，從中隨機(jī)抽取使用仰頭抬頦法聯(lián)合面罩給氧的結(jié)腸鏡體檢患者100例作為對(duì)照組。

1.2 研究方法 兩組體檢者的結(jié)腸鏡檢查均由高年資內(nèi)鏡醫(yī)師操作，使用奧林巴斯OLYMPUS（CF-H290）電子結(jié)腸鏡，退鏡時(shí)間6～8 min。使用咪達(dá)唑侖聯(lián)合丙泊酚靜脈麻醉，術(shù)前常規(guī)面罩去氮給氧后予3 L/min鼻導(dǎo)管吸氧。當(dāng)術(shù)中SpO2<90%且>85%時(shí)，觀察組使用鼻咽通氣管，對(duì)照組改用面罩給氧法輔助仰頭抬頦法，維持SpO2>90%。記錄吸氧前即刻SpO2濃度、麻醉給藥前即刻SpO2濃度、操作過(guò)程中血氧最低值及干預(yù)方式、術(shù)中不良反應(yīng)、腸壁蠕動(dòng)間隔時(shí)間、腸鏡操作時(shí)間、患者清醒時(shí)間、術(shù)后不適感等情況，以及兩組患者的結(jié)直腸息肉檢出率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 200例體檢者均順利完成結(jié)腸鏡檢查，操作過(guò)程中發(fā)現(xiàn)息肉即予活檢標(biāo)本送檢，均無(wú)術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)，術(shù)中肢動(dòng)次數(shù)均≤1次，腸蠕動(dòng)間隔次數(shù)均>5 s，均未使用阿托品藥物干預(yù)，腸道準(zhǔn)備采用波士頓量表（BBPS）總分均≥6分，且無(wú)任意腸段得分<2分。

2.2 兩組的基線(xiàn)資料比較 兩組的年齡、性別、腹圍、BMI以及結(jié)直腸息肉病史、消化道腫瘤家族史、睡眠低通氣綜合征、腹部手術(shù)史例數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示傾向性配對(duì)觀察成功。見(jiàn)表1。

表1 兩組的基線(xiàn)資料比較

2.3 兩組的結(jié)直腸息肉檢出率及腸壁收縮間隔時(shí)間比較 觀察組的息肉檢出率明顯高于對(duì)照組，術(shù)中腸壁收縮間隔時(shí)間較對(duì)照組延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組的結(jié)直腸息肉檢出率及腸壁收縮間隔時(shí)間比較

3 討論

一次陰性的高質(zhì)量結(jié)腸鏡檢查，與結(jié)直腸惡性腫瘤的發(fā)病率及死亡率降低存在相關(guān)性［1］。目前，國(guó)內(nèi)外高水平內(nèi)鏡診療中心結(jié)直腸息肉檢出率>30%，腺瘤性息肉檢出率>20%［5］。在本院行結(jié)直腸內(nèi)鏡檢查的息肉檢出率為30%～40%，其中腺瘤性息肉為19%～23%，而中老年肥胖人群的結(jié)腸息肉檢出率僅為17%～24%。隨著國(guó)民生活水平的提高，超重/肥胖人群占比逐年升高，而超重、腹型肥胖、中老年人群均為結(jié)腸息肉的高危因素［6］。因此，在該類(lèi)人群中進(jìn)行高質(zhì)量的結(jié)腸鏡檢查對(duì)結(jié)直腸腫瘤的早期篩查具有重要意義。影響結(jié)腸鏡檢查結(jié)果的因素主要有患者的配合程度、體型、腹部手術(shù)史、腸蠕動(dòng)強(qiáng)度、消化道解剖結(jié)構(gòu)，以及操作者技術(shù)水平、操作設(shè)備、術(shù)前腸道準(zhǔn)備等方面［7］。無(wú)痛內(nèi)鏡技術(shù)的開(kāi)展與普及提高了患者在結(jié)腸鏡檢查過(guò)程中的舒適度，和超重/肥胖、高血壓、精神緊張、腹部手術(shù)后腸黏連等患者的檢查耐受性、依從性，降低了結(jié)腸鏡檢查中病灶的漏診率［8］。

本研究納入的兩組觀察對(duì)象在麻醉給藥后均出現(xiàn)SpO2下降，主要是因?yàn)椋海?）觀察對(duì)象為超重及腹型肥胖群體，存在皮下或氣道周?chē)具^(guò)度沉積，可導(dǎo)致上氣道順應(yīng)性較普通人群下降，氣道及周?chē)鷶U(kuò)張肌功能不良，從而易發(fā)生上氣道形態(tài)改變，在麻醉過(guò)程中發(fā)生上氣道閉陷狹窄的不良反應(yīng)［4］。（2）該群體存在舌體肥大及舌后根過(guò)度后墜所致的呼吸道梗阻［7］。（3）該群體的體表面積和腹圍均偏大，在腸鏡操作過(guò)程中的不適感較明顯，為減少術(shù)中不良肢動(dòng)需適當(dāng)提高給藥劑量，而且呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)也較普通患者高［8］。術(shù)中通過(guò)鼻咽通氣管連接氧氣管給氧，或采用仰頭抬頦法聯(lián)合氣道面罩給氧，來(lái)改善患者通氣情況，有效預(yù)防了SpO2的降低，保障了腸鏡檢查的順利完成。研究結(jié)果顯示，觀察組留置鼻咽通氣管的結(jié)直腸息肉檢出率高于對(duì)照組，可能與減少了患者的腸道蠕動(dòng)有關(guān)。超重人群因存在上氣道梗阻，在麻醉過(guò)程中膈肌、腹直肌肉等呼吸肌頻繁運(yùn)動(dòng)，使得無(wú)效呼吸運(yùn)動(dòng)過(guò)于頻繁，進(jìn)而增加了腸道蠕動(dòng)［9］，會(huì)給操作者退鏡觀察病灶帶來(lái)困難。目前，無(wú)痛內(nèi)鏡麻醉中使用的藥物抑制胃腸道蠕動(dòng)的作用效果不甚理想，若盲目增加麻醉藥物劑量，不僅不能有效緩解胃腸蠕動(dòng)，還會(huì)給患者帶來(lái)呼吸循環(huán)系統(tǒng)的不良反應(yīng)，尤其是超重/肥胖患者，其風(fēng)險(xiǎn)性更高。臨床上評(píng)估術(shù)中腸道蠕動(dòng)程度主要通過(guò)腸鏡視頻觀察兩次腸壁收縮的間隔時(shí)間，>10 s為弱，5～10 s為中度，<5 s為腸蠕動(dòng)強(qiáng)［10］。中重度腸壁蠕動(dòng)可使用阿托品干預(yù)［11］，然其阻斷全身臟器M受體存在諸多副作用，還有報(bào)道指出阿托品有增加結(jié)直腸息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)［12］。留置鼻咽通氣管較仰頭抬頦聯(lián)合面罩吸氧法能夠更有效地改善上氣道梗阻，降低呼吸肌無(wú)效做功，減少無(wú)效呼吸運(yùn)動(dòng)，使膈肌運(yùn)動(dòng)度及腹直肌活動(dòng)度減緩，可在保障患者血氧飽和度的同時(shí)，有效減少胃腸道蠕動(dòng)，使結(jié)直腸病灶易于暴露，且無(wú)明顯副作用。

綜上所述，中老年超重人群進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查時(shí)通過(guò)留置鼻咽通氣管能夠有效減少患者術(shù)中腸壁蠕動(dòng)，從而提高結(jié)直腸息肉檢出率。另外，該研究屬于常規(guī)就診后單中心傾向性配對(duì)分析，不涉及侵犯患者相關(guān)利益，未涉及相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理限制性條款，可進(jìn)一步進(jìn)行多中心擴(kuò)大性研究，為我國(guó)中老年超重/肥胖群體結(jié)直腸息肉檢出率的現(xiàn)狀分析及改善措施提供借鑒。