閔偉偉 沈琦斌 李鴻偉 張建斌

肺癌是最常見的惡性腫瘤之一，其中以非小細(xì)胞肺癌的占比最高［1］。隨著低劑量CT在肺部體檢中的廣泛應(yīng)用，早期非小細(xì)胞肺癌的發(fā)現(xiàn)率越來越高，臨床多采用胸腔鏡手術(shù)治療。傳統(tǒng)的胸腔鏡手術(shù)在雙腔氣管插管全麻下進(jìn)行，會產(chǎn)生一系列并發(fā)癥［2］。近年來，隨著快速康復(fù)理念的研究和認(rèn)識越來越深入，非插管麻醉下胸腔鏡手術(shù)已形成一種新的趨勢［3］。通過回顧性分析非插管麻醉下保留自主呼吸進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)患者的臨床資料，并與雙腔插管麻醉下進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)的患者進(jìn)行比較，旨在探討非氣管插管麻醉下保留自主呼吸胸腔鏡手術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌的安全性、可行性及手術(shù)要點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年6月至2020年6月于湖州市中心醫(yī)院實(shí)施非氣管插管麻醉下保留自主呼吸胸腔鏡肺部手術(shù)的早期非小細(xì)胞肺癌患者74例，排除26例后最終納入48例作為觀察組。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前HRCT提示病灶<3 cm；②無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，心肺功能基本正常，能耐受手術(shù)治療；③胸腔鏡手術(shù)在非氣管插管麻醉保留自主呼吸下進(jìn)行；④具備一定文化程度，能夠理解并自愿接受非氣管插管麻醉下手術(shù)；⑤術(shù)后病理證實(shí)為非小細(xì)胞肺癌IA期。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理提示病變>3 cm或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；②存在嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病；③術(shù)后病理為其他類型的腫瘤或良性病變。另選取同期實(shí)施氣管插管麻醉下胸腔鏡早期非小細(xì)胞肺癌手術(shù)患者56例作為對照組。

1.2 研究方法 （1）術(shù)前準(zhǔn)備：兩組患者術(shù)前均接受肺部手術(shù)相關(guān)宣教，指導(dǎo)腹式呼吸、正確咳嗽咳痰及心肺功能鍛煉。完善術(shù)前檢查，包括胸部HRCT、心電圖、肺功能、腹部B超（肝、膽、胰、脾、腎上腺）、頭顱MRI、心超等，以評估手術(shù)耐受性，排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)前禁食8小時、禁水4小時以上，術(shù)前半小時預(yù)防性使用抗生素。（2）麻醉方法：①對照組：患者自主取健側(cè)臥位，靜吸復(fù)合麻醉后，側(cè)臥位插入氣管導(dǎo)管（側(cè)方位插管），氣管鏡引導(dǎo)調(diào)整氣管導(dǎo)管深度及位置，封閉患側(cè)主支氣管，呼吸機(jī)輔助健側(cè)單肺通氣；選擇合適的切口，按利多卡因：羅哌卡因=1∶1的比例皮膚及皮下組織局部浸潤麻醉后，切皮進(jìn)胸，利多卡因原液噴灑患肺表面，直視下于近上肺門處阻滯迷走神經(jīng)（利多卡因：羅哌卡因=1∶1），4～8肋間阻滯肋間神經(jīng)（利多卡因：羅哌卡因=1∶1）。②觀察組：麻醉過程與對照組基本一致。其中，麻醉用藥去除肌肉松弛劑；減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物，加用右美托米啶以加強(qiáng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，于氣管插管前10 min開始泵注；氣管導(dǎo)管改為喉罩，觀察鼓肺過程中胸廓起伏良好以判斷通氣是否正常；術(shù)中保持自主呼吸，呼吸機(jī)適當(dāng)輔助（手控或同步間歇指令通氣）。（3）手術(shù)方法：根據(jù)術(shù)前評估和術(shù)中所見執(zhí)行手術(shù)方案（肺葉切除、楔形切除或肺段切除），清掃或采樣相應(yīng)部位淋巴結(jié)。需特別注意，在非氣管插管麻醉下因患者自主呼吸，肺組織及縱隔活動度更大，在處理大血管時要更加小心，必要時可協(xié)同麻醉師加深麻醉深度，或在條件允許的情況下暫停呼吸以保證手術(shù)安全。（4）術(shù)后處理：術(shù)后進(jìn)行補(bǔ)液、抗感染、化痰等常規(guī)對癥支持治療，術(shù)畢6小時開始進(jìn)食，術(shù)后第1天復(fù)查胸片，鼓勵患者盡早下床活動，根據(jù)肺復(fù)張情況及引流液量決定拔出引流管時間。

1.3 觀察指標(biāo) 麻醉時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h引流量、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、淋巴結(jié)清掃數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基線資料比較 兩組患者的年齡、性別、病變大小、病變部位、基礎(chǔ)疾病史、吸煙史、手術(shù)方式等資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組的基線資料比較

2.2 兩組的手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較 觀察組肺楔形切除的手術(shù)時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者在肺葉切除、楔形切除、肺段切除的術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組的手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較（±s）

表2 兩組的手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較（±s）

組別 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（mL）肺葉切除 楔形切除 肺段切除 肺葉切除 楔形切除 肺段切除觀察組（n=48）138.92±36.85 83.78±28.27140.00±30.28 43.33±30.2527.03±15.3950.00±35.59對照組（n=56）131.00±23.76103.39±30.90139.50±25.86 40.45±25.3527.14±16.3041.67±33.12 t值 0.762 -2.567 0.028 0.296 0.027 0.379 P值 0.451 0.013 0.978 0.769 0.978 0.715

2.3 兩組的麻醉時間、術(shù)后24 h引流量、術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組28例未放置引流管、對照組6例未放置引流管，故未將其引流量統(tǒng)計在內(nèi)。觀察組的術(shù)后住院時間明顯短于對照組（P<0.05）。兩組的麻醉時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組的麻醉時間、術(shù)后24 h引流量、術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.4 兩組手術(shù)的淋巴結(jié)清掃數(shù)比較 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組手術(shù)的淋巴結(jié)清掃數(shù)比較（±s）

表4 兩組手術(shù)的淋巴結(jié)清掃數(shù)比較（±s）

組別 淋巴結(jié)清掃數(shù)（n）N1 N2觀察組（n=48） 3.27±0.37 4.36±0.39對照組（n=56） 3.52±0.33 4.73±0.42 t值 -0.502 -0.619 P值 0.617 0.537

3 討論

胸腔鏡已成為肺小結(jié)節(jié)手術(shù)診療的常規(guī)術(shù)式［4］。氣管插管是實(shí)施傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)的前提條件，但氣管插管會導(dǎo)致術(shù)前麻醉時間長、大氣道和肺組織損傷、術(shù)中肌松藥使用、術(shù)后咽痛、咯血、咳痰無力、長期氣道高反應(yīng)等損傷，在一定程度上會增加患者手術(shù)創(chuàng)傷，影響圍手術(shù)期恢復(fù)［5］。隨著快速康復(fù)理念在胸外科的推廣，非氣管插管胸腔鏡手術(shù)已形成一種新的趨勢，也使得微創(chuàng)化不僅僅局限于手術(shù)切口的大小［6］。非氣管插管手術(shù)僅需使用喉罩保持通氣，不僅可避免插管過程中的氣道直接損傷，也節(jié)省了氣管插管調(diào)整時間；術(shù)中保持低潮氣量雙肺通氣，減少了單肺條件下對健側(cè)肺組織的壓力性損傷；不使用肌松藥物，且減少阿片類藥物的使用，使得患者術(shù)后蘇醒時間更易調(diào)控，降低術(shù)后煩躁、延遲蘇醒、惡心嘔吐等常見并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究觀察組患者的術(shù)后住院時間及楔形切除組的手術(shù)時間均短于氣管插管組（P<0.05），因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后康復(fù)速度明顯加快。

非氣管插管麻醉手術(shù)作為一種新的麻醉模式，近年來國內(nèi)外多項(xiàng)研究對其安全性和可行性進(jìn)行了論證。英國心胸?？漆t(yī)院73例非插管自主通氣胸腔鏡手術(shù)患者的恢復(fù)時間縮短、耗氧量減少、住院時間較傳統(tǒng)氣管插管組明顯縮短，對于小型胸腔鏡手術(shù)，非氣管插管全麻是一種可行的替代方法［7］。張洪江等［8］研究發(fā)現(xiàn)，非插管和插管胸腔鏡手術(shù)的手術(shù)時間、術(shù)中血氧飽和度、手術(shù)前后1 小時的二氧化碳分壓均無明顯差異（P>0.05），非插管組的麻醉用時、拔管時間、恢復(fù)室停留時間、術(shù)后住院時間均短于雙腔管組（P<0.05）。也有學(xué)者認(rèn)為，非氣管插管麻醉手術(shù)能夠有效縮短術(shù)后麻醉蘇醒時間、減少術(shù)中藥物使用，對于有基礎(chǔ)疾病或老年患者是一種新的選擇［9-12］。筆者總結(jié)以下注意點(diǎn)：（1）使用喉罩代替氣管插管，減少創(chuàng)傷的同時也帶來了相應(yīng)的技術(shù)難點(diǎn)。首先術(shù)中需要實(shí)時監(jiān)測呼氣末二氧化碳濃度、血?dú)夥治?，以防止因高頻低潮氣量通氣引起的酸堿平衡紊亂［13］；喉罩無法對兩側(cè)的氣道進(jìn)行分別吸痰，也增加了術(shù)中反流和誤吸的風(fēng)險，所以術(shù)前消化道排空和呼吸道準(zhǔn)備至關(guān)重要，術(shù)中也可使用抗膽堿能藥物抑制呼吸道腺體分泌［14］；另外，為了達(dá)到滿意的麻醉效果，同時減少呼吸運(yùn)動帶來的手術(shù)影響，需要麻醉醫(yī)師具備很高的胸外科手術(shù)麻醉水平，還要制定因緊急情況被迫轉(zhuǎn)為氣管插管的麻醉方案，甚至要求具備側(cè)方體位插管的能力，以節(jié)省搶救時間［15-16］。（2）疼痛刺激是引起患者麻醉效果下降和不自主肌肉活動的主要因素，因此術(shù)前止痛是非氣管插管手術(shù)順利進(jìn)行的必要條件，除了術(shù)前麻醉誘導(dǎo)靜脈用藥以外，還需要進(jìn)行適當(dāng)?shù)膮^(qū)域麻醉。本研究所有患者在手術(shù)切皮前均進(jìn)行手術(shù)切口局部浸潤麻醉、4～8肋間神經(jīng)及迷走神經(jīng)阻滯麻醉、利多卡因原液噴灑肺表面，以達(dá)到良好的復(fù)合麻醉效果，均未出現(xiàn)因麻醉效果不佳而中轉(zhuǎn)氣管插管的病例。（3）非氣管插管麻醉手術(shù)在剛開展時對患者和術(shù)者的要求均較高，建議選擇患者的年齡<60歲、心肺功能良好、無明顯基礎(chǔ)疾病、無吸煙史或戒煙時間半年以上，術(shù)前仍需進(jìn)行充分的呼吸道準(zhǔn)備［17］。另外，患者最好具備一定的文化程度，可更易于接受此種麻醉方式，進(jìn)而提高圍手術(shù)期配合度。而術(shù)者在熟練掌握傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)技術(shù)的同時，還需要適應(yīng)患者呼吸運(yùn)動帶來的視野、操作靶點(diǎn)的位置變化，在麻醉師的配合下達(dá)到適合的操作環(huán)境。

綜上所述，非氣管插管麻醉下保留自主呼吸胸腔鏡手術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌能夠減少患者創(chuàng)傷、加快術(shù)后康復(fù)，且安全可行，尤其適用于操作簡單的術(shù)式，但需要嚴(yán)格甄選患者、把握適應(yīng)證，理性評估手術(shù)和麻醉技術(shù)水平。