陳亦華 程振宇 申屠華松 邵林華 傅斌

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是一種常見的腦卒中形式，其病死率、致殘率均較高［1］。臨床上，世界神經(jīng)外科聯(lián)盟（World Federation of Neurological Surgeons，WFNS）評分和改良Fisher評分常用于評價aSAH的嚴重度及其預(yù)后預(yù)測［2-3］。Netrin-1是最早被發(fā)現(xiàn)的神經(jīng)軸突導(dǎo)向因子，可促進血管生成，發(fā)揮血管內(nèi)皮生長因子樣作用，也具有強烈的抗炎作用［4-5］。Netrin-1通過改善血腦屏障通透性，減輕腦水腫，抑制神經(jīng)細胞凋亡，從而改善腦梗死、腦外傷和蛛網(wǎng)膜下腔出血大鼠的神經(jīng)功能［6-11］。研究發(fā)現(xiàn)，急性缺血性腦損傷患者外周血中Netrin-1因子濃度顯著降低，與臨床不良預(yù)后息息相關(guān)［12］。通過檢測aSAH患者的血清Netrin-1濃度，旨在揭示其與aSAH嚴重度和預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年6月至2019年1月金華市人民醫(yī)院收治的aSAH患者117例，作為aSAH組。（1）納入標準：①經(jīng)DSA或CTA診斷為腦動脈瘤；②1個腦動脈瘤破裂出血；③卒中發(fā)作至入院時間<24 h；④腦動脈瘤在入院后48 h內(nèi)處理。（2）排除標準：①既往嚴重頭部外傷、腦卒中、腦腫瘤和顱內(nèi)感染等神經(jīng)系統(tǒng)疾病；②入院后腦動脈瘤再次破裂出血；③合并尿毒癥、慢性阻塞性肺疾病和慢性心力衰竭等其他器官嚴重疾病。其中，男50例，女67例；年齡19～76歲，四分位數(shù)為［50（37，59）］；吸煙48例；癥狀發(fā)作至入院時間0.5～24 h，四分位數(shù)為［11.0（8.9～15.2）］；入院時WFNS評分1～5分，四分位數(shù)為［3（2，4）］；入院時改良Fisher評分1～4分，四分位數(shù)為［2（2，3）］；動脈瘤形狀為囊性99例；動脈瘤位于前循環(huán)97例，位于后循環(huán)20例；動脈瘤直徑≥10 mm者67例，<10 mm者50例；介入治療動脈瘤63例，夾閉術(shù)治療動脈瘤54例；合并急性腦積水24例，腦室積血13例；行腦室外引流術(shù)20例。另選取2018年1月至2019年1月在金華市人民醫(yī)院進行健康體檢者117例作為對照組。其中，男55例，女62例；年齡23～72歲，四分位數(shù)為［48（36，58）］。兩組的性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有研究對象簽署知情同意書。

1.2 研究方法 對照組體檢時、aSAH組入院時均經(jīng)肘靜脈采集靜脈血2 mL，置于無菌試管中，1,000 r/min離心15 min，收集血清于-70 ℃環(huán)境下保存待檢。然后，使用人血清Netrin-1酶聯(lián)免疫吸附法試劑盒（中國武漢華美生物工程有限公司）檢測血清Netrin-1濃度。

1.3 觀察指標 （1）aSAH患者及健康體檢者的血清Netrin-1濃度；（2）收集記錄aSAH患者入院時的WFNS評分、改良Fisher評分、血壓、血糖水平、血C-反應(yīng)蛋白濃度、血白細胞計數(shù)，以及性別、年齡、吸煙史、卒中至入院時間、卒中至采血時間、動脈瘤的位置形態(tài)直徑、手術(shù)方法等臨床資料；（3）aSAH發(fā)生后6個月患者的生存及預(yù)后情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料不符合正態(tài)分布以［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)資料以［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；采用Spearman相關(guān)檢驗分析血清Netrin-1濃度與WFNS評分、改良Fisher評分的關(guān)系；構(gòu)建二分類Logistic回歸分析模型，分析aSAH發(fā)生后6個月死亡和預(yù)后不良（定義為格拉斯哥預(yù)后評分1～3分）的獨立預(yù)測因素，并計算相對危險度（odds ratio，OR）值和95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）；構(gòu)建受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，采用ROC曲線下面積（area under ROC curve，AUC）評價血清Netrin-1濃度對預(yù)后的預(yù)測價值，采用Z檢驗比較AUC。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的血清Netrin-1濃度比較 對照組的血清Netrin-1濃度為250.5～1,192.2 pg/mL，四分位數(shù)為［819.4（602.2，992.4）］。aSAH組 的 血 清Netrin-1濃 度 為70.8～360.7 pg/mL，四分位數(shù)為［240.0（195.5，281.2）］。aSAH組的血清Netrin-1濃度明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-9.382，P<0.01）。

2.2 血清Netrin-1濃度與aSAH嚴重度的關(guān)系 血清Netrin-1濃度與aSAH患者入院時的WFNS評分、改良Fisher評分呈顯著負相關(guān)性（r=-0.570、-0.469，P均<0.01）。

2.3 aSAH發(fā)生后6個月不良預(yù)后的預(yù)測因素分析 aSAH組患者發(fā)生后6個月死亡19例（16.2%），預(yù)后不良39例（33.3%）。根據(jù)血清Netrin-1濃度的中位數(shù)（240.0 pg/mL）將aSAH患者分為血清Netrin-1濃度≤240.0 pg/mL、血清Netrin-1濃度>240.0 pg/mL兩組。死亡或預(yù)后不良患者中血清Netrin-1濃度≤240.0 pg/mL、急性腦積水、腦室內(nèi)出血和腦室外引流的比例均較生存或預(yù)后良好患者顯著升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。死亡或預(yù)后不良患者年齡、入院時WFNS評分及改良Fisher評分、血糖和血C-反應(yīng)蛋白濃度均較生存或預(yù)后良好患者顯著升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1-2。

表1 aSAH發(fā)生后6個月死亡與生存患者的各指標比較

構(gòu)建多因素Logistic回歸模型，將上述顯著性差異變量納入其中，發(fā)現(xiàn)血清Netrin-1濃度≤240.0 pg/mL、入院時WFNS評分和改良Fisher評分均是aSAH發(fā)生后6個月死亡和預(yù)后不良的獨立預(yù)測因素。見表3-4。

表2 aSAH發(fā)生后6個月預(yù)后不良和預(yù)后良好患者的各指標比較

表3 aSAH發(fā)生后6個月患者死亡的危險因素分析

表2（續(xù)）

表4 aSAH發(fā)生后6個月患者預(yù)后不良的危險因素分析

2.4 血清Netrin-1濃度預(yù)測aSAH發(fā)生后6個月不良預(yù)后的效能評價 血清Netrin-1濃度可顯著預(yù)測6個月 死 亡（AUC=0.790，95%CI=0.705～0.860，Z=5.355，P<0.01）。血清Netrin-1濃度≤206.6 pg/mL預(yù)測aSAH發(fā)生后6個月患者死亡的靈敏度為73.68%，特異度為77.55%，Youden指 數(shù)=0.5124。血 清Netrin-1濃度對aSAH患者6個月死亡的預(yù)測能力與其入院時的WFNS評 分（AUC=0.866，95%CI=0.790～0.922，Z=1.307，P=0.1914）和改良Fisher評分（AUC=0.830，95%CI=0.750～0.893，Z=0.633，P=0.5270）相似。血清Netrin-1濃度可顯著預(yù)測aSAH患者6個月預(yù)后不良（AUC=0.803，95%CI=0.719～0.871，Z=7.446，P<0.01）。血清Netrin-1濃度≤231.3 pg/mL預(yù)測aSAH患者6個月預(yù)后不良的靈敏度為76.92%，特異度為71.79%，Youden指數(shù)=0.4872。血清Netrin-1濃度≤231.3 pg/mL對aSAH患者6個月預(yù)后不良的預(yù)測能力與入院時WFNS評分（AUC=0.884，95%CI=0.812～0.936，Z=1.829，P=0.0674）和改良Fisher評分（AUC=0.852，95%CI=0.774～0.911，Z=0.984，P=0.3250）相似。

3 討論

aSAH的發(fā)病年齡約為50歲［13］，本組aSAH患者的中位年齡為50歲，與相關(guān)研究報道的結(jié)果符合。與自發(fā)性腦出血或腦梗死比較，aSAH是唯一一種女性發(fā)病率高于男性的腦卒中形式［14］，本研究aSAH組患者中女性亦多于男性。與其他形式腦卒中相比，aSAH的預(yù)后稍微偏好，但死亡率在20%左右，預(yù)后不良的發(fā)生率約為30%［15］。本研究納入的aSAH患者在aSAH發(fā)生后6個月的死亡率為16.2%，預(yù)后不良發(fā)生率為33.3%。臨床上，WFNS評分和改良Fisher評分常用于aSAH的預(yù)后預(yù)測，且已經(jīng)證實是可以獨立預(yù)測aSAH預(yù)后的兩個因子［2-3］，本研究的多因素分析也證實了這一點。筆者通過ROC曲線分析也佐證了WFNS評分和改良Fisher評分對aSAH預(yù)后的預(yù)測價值。由此可見，WFNS評分和改良Fisher評分確為aSAH危險度分層和預(yù)后預(yù)測的有效評價系統(tǒng)。

Netrin-1對細胞或組織的作用機制主要包括抗炎和促進血管生成兩個方面［4-5］，共同發(fā)揮對急性腦損傷后腦組織的保護作用。急性腦缺血、腦外傷及蛛網(wǎng)膜下腔出血的動物實驗發(fā)現(xiàn)，Netrin-1可以通過抑制中樞炎癥反應(yīng)，促進腦組織血管生成，改善血腦屏障通透性，減輕腦水腫，降低神經(jīng)細胞凋亡，從而改善急性腦損傷動物的神經(jīng)功能［6-11］。急性缺血性腦卒中患者的血清Netrin-1濃度顯著下降［12］，本組aSAH患者的血清Netrin-1濃度也顯著下降，且與患者的WFNS評分和改良Fisher評分呈顯著負相關(guān)性，說明血清Netrin-1濃度與aSAH發(fā)生后急性腦損傷的嚴重度呈負相關(guān)性，而血清Netrin-1濃度的下降可能與腦損傷后Netrin-1的消耗有關(guān)，進而從另一個方面說明動物實驗中補充Netrin-1對腦損傷保護作用的有效性。有研究表明，急性缺血性腦卒中患者的血清Netrin-1濃度降低可獨立預(yù)測3個月的神經(jīng)功能不良預(yù)后［12］。本研究通過多因素分析證實，血清Netrin-1濃度與aSAH發(fā)生后6個月患者死亡和預(yù)后不良的獨立相關(guān)性，血清Netrin-1濃度≤240.0 pg/mL的患者其6個月死亡及預(yù)后不良的相對危險度分別是4.253、 5.008；血清Netrin-1濃度預(yù)測aSAH發(fā)生后6個月患者死亡和預(yù)后不良的AUC值約為0.8，雖小于WFNS評分和改良Fisher評分的AUC值，但它們之間的差異卻無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，血清Netrin-1可能是aSAH預(yù)后預(yù)測的有效實驗室指標。

綜上所述，血清Netrin-1濃度降低與aSAH患者出血嚴重度和長期預(yù)后相關(guān)，臨床檢測該指標可能有助于aSAH危險度分層和預(yù)后預(yù)測。