刁承林 鄭彩杏 賴麗娜 李金霞 周小青

(1 湖南中醫(yī)藥大學,長沙,410208； 2 湖南省高等學校數(shù)字中醫(yī)藥協(xié)同創(chuàng)新中心,長沙,410208； 3 中醫(yī)診斷學湖南省重點實驗室，長沙,410208)

陽虛狀態(tài)是指機體陽氣虛衰，功能減退或衰弱，代謝活動減退，機體反應(yīng)性低下，陽熱不足的病理狀態(tài)。陽氣有溫暖肢體、臟腑的作用，若陽虛則機體功能減退，易出現(xiàn)虛寒征象。陽虛狀態(tài)?？煞譃槲戈柼?、脾陽虛、腎陽虛等。白明華等[1]通過數(shù)據(jù)平臺收集并統(tǒng)計全國多個省市自治區(qū)直轄市108 015例體質(zhì)辨識數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)陽虛質(zhì)占比16.41%，位于偏頗體質(zhì)之首。

陽虛狀態(tài)可見于陽虛證、陽虛體質(zhì)中。陽虛證是指機體由于疾病導致體內(nèi)陽氣虧損，溫煦、推動、蒸騰、氣化等作用減退所表現(xiàn)的虛寒證候，具有虛證、寒證的性質(zhì)。陽虛體質(zhì)是人體或由于先天遺傳表現(xiàn)為陽氣虛少，或由于后天生活方式不良損耗陽氣，導致陽氣不足表現(xiàn)為虛寒特征的體質(zhì)狀態(tài)。中醫(yī)體質(zhì)學說認為“體病相關(guān)”，體質(zhì)決定病證種類的傾向性，是決定病性、病位、病程階段和病變趨勢的重要因素。陽虛體質(zhì)與陽虛證的形成前提、形成原因、形成與表現(xiàn)特點、概念范圍與分類特點、調(diào)治難易等方面有明顯差別，如陽虛體質(zhì)多與先天稟賦、后天飲食作息習慣、自然社會環(huán)境因素相關(guān)，形成時間長，長期穩(wěn)定存在，反映機體整體狀態(tài)的特質(zhì)特征；陽虛證主要由疾病引發(fā)，形成時間短，隨疾病出現(xiàn)，病去則消，反映疾病演變過程中的病理特征[2]。然而，陽虛體質(zhì)與陽虛證都存在陽虛狀態(tài)，即陽氣虛少、功能減退或衰弱、虛寒的狀態(tài)。故本文討論陽虛狀態(tài)，將陽虛體質(zhì)與陽虛證均納入討論的范疇。

動脈血壓，即血壓，指動脈血管內(nèi)血液對血管壁的側(cè)壓力，血壓的異常會導致一系列疾病，其中主要有高血壓和低血壓。我國是高血壓的高發(fā)國家，約有2.45億高血壓患者，而低血壓發(fā)病率較小，且隨著社會經(jīng)濟的不斷提高而進一步縮小[3-5]。通過系統(tǒng)檢索陽虛血壓異常領(lǐng)域的論文，我們發(fā)現(xiàn)，陽虛狀態(tài)既與高血壓有關(guān)，又與低血壓有關(guān)。高血壓陽虛與低血壓陽虛在疾病分布、病因病機、癥狀體征、治療和生理病理機制方面既有相似之處，又有各自的鮮明特征。故我們認為，陽虛與血壓呈現(xiàn)明顯的雙向性。

1 陽虛與血脈

因高血壓、低血壓在古籍中均無直接對應(yīng)，學界通常用“眩暈”溯源高血壓病，“眩暈”“虛勞”溯源低血壓病。中醫(yī)診斷辨證主要參照《中醫(yī)內(nèi)科學》《中醫(yī)診斷學》制定的內(nèi)容[6-7]?！鹅`樞·衛(wèi)氣》曰：“上虛則眩?！薄鹅`樞·口問》曰：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩?！薄毒霸廊珪分杏涊d：“眩暈一證，虛者居八九，而兼火兼痰者，不過十中一二耳?！闭f明各類虛癥為眩暈的基本病機要素，病位多責之于心、脾、腎。《靈樞·決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！逼⑽笟馓摚床蛔?，心血虛少則見脈道不通，引起血壓變化?！兜は姆ā吩疲骸邦^眩，痰邪氣虛并火，治痰為主，挾補氣藥及降火藥?！本貌〔挥滦哪I陽虛，陰寒內(nèi)盛，血行瘀滯不暢，引起血壓變化。

2 陽虛在血壓異常疾病中的分布

陽虛體質(zhì)在高血壓病與低血壓病中均占有一定比例，位列靠前且并非首位。這提示陽虛雖然并非引起高血壓病與低血壓病的主要因素，亦為二者發(fā)病的重要因素，說明陽虛對血壓的影響具有雙向性。通過將高血壓病陽虛體質(zhì)與低血壓病陽虛體質(zhì)的分布情況做初步對比，我們認為總體而言高血壓病中陽虛體質(zhì)占比略低于低血壓病陽虛體質(zhì)。值得注意的是，高血壓病陽虛體質(zhì)分布與年齡相關(guān)，隨著年齡的增長，高血壓病中陽虛體質(zhì)分布逐步增大。

2.1 陽虛在高血壓病的分布 由于現(xiàn)行高血壓辨證標準主要依照歷版《中醫(yī)內(nèi)科學》，分為肝陽上亢證、氣血虧虛證、腎精不足證、痰濕中阻證、瘀血阻竅證，并未專門針對陽虛進行辨證[6]。氣血虧虛證、腎精不足證中可包含陽虛，但不可簡單等同于陽虛。故我們收集各類涉及陽虛證、陽虛體質(zhì)和高血壓病的文獻，以做調(diào)查探究。

陽虛是否在高血壓病中有主要占比，學界對此尚無定論，其中一種觀點認為陽虛體質(zhì)在高血壓中占比并不高。蔡光先等[8]收集1 038例高血壓患者病歷資料，發(fā)現(xiàn)陽虛體質(zhì)56例，占比5.3%，較不常見。宋麥芬[9]通過德爾菲法專家咨詢問卷調(diào)查，得出陽虛并非高血壓病主要證候的專家意見，同時針對心內(nèi)科高血壓住院患者的臨床證候調(diào)查顯示陽虛占10.4%，較少見。唐興榮[10]通過對廣東省江門市高血壓病的流行病學調(diào)查，發(fā)現(xiàn)在1 866例高血壓患者中脾腎陽虛型高血壓患者占比5.45%。楊萌[11]收集門診患者、住院患者及社區(qū)志愿者，采用病例對照研究，收集原發(fā)性高血壓組、非高血壓組病例各448份，發(fā)現(xiàn)病例原發(fā)性高血壓組中陽虛質(zhì)占比6.92%，位列第7，且明顯低于非高血壓組陽虛質(zhì)占比12.5%。黃希等[12]收集福州地區(qū)278例絕經(jīng)后女性高血壓患者體質(zhì)資料，發(fā)現(xiàn)其中陽虛質(zhì)占比5.4%，位列第7且低于非高血壓組陽虛質(zhì)占比。

另一種觀點認為，陽虛體質(zhì)在高血壓中占比較高，且與年齡有關(guān)。陳春玲[13]調(diào)查壯漢兩族高血壓病患者共1 551例，發(fā)現(xiàn)陽虛質(zhì)189例，占比18.14%，位列第3。患者分為成年期(<45歲)、老年前期(45～59歲)、老年期(≥60歲)，發(fā)現(xiàn)其陽虛質(zhì)占比排名均位列第3。馬紅娥等[14]采集甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院高血壓睡眠科收治的306名原發(fā)性高血壓病患者病例，發(fā)現(xiàn)陽虛質(zhì)占比10.5%，位列第5。戴霞等[15]收集山東省境內(nèi)三家三甲醫(yī)院1999—2009年的60歲以上高血壓患者病例2 029份，發(fā)現(xiàn)與陽虛相關(guān)的“腎氣虧虛”證占比28.4%，位列第2。李顯紅等[16]收集門診及體檢診斷為原發(fā)性高血壓患者891例，其中陽虛質(zhì)67例，占比7.5%，位列第3；在各年齡段高血壓患者中，青年組陽虛質(zhì)占比3.7%，排第6位；中年組占比6.7%，排第2位；老年組占比10.1%，排第2位；將體質(zhì)類型賦值后逐一做單因素非條件Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)陽虛質(zhì)與高血壓呈負相關(guān)。趙夢茹等[17]收集社區(qū)老年高血壓病患者3 083例，發(fā)現(xiàn)陽虛質(zhì)275例，位列第4。陳燕[18]的研究顯示，年齡大于65歲的高血壓患者中陽虛體質(zhì)位列第3。尉敏琦等[19]的研究顯示，上海某區(qū)老年高血壓患者體質(zhì)分布中，陽虛體質(zhì)排第3位。

2.2 陽虛在低血壓病中的分布 王相東和苗琦[20]通過調(diào)查治未病科門診就診的2 210例低血壓患者的體質(zhì)分布，發(fā)現(xiàn)陽虛質(zhì)占比26.61%，位列第2。王璇[21]通過收集并分析統(tǒng)計1988年2月至2014年12月間國家知識基礎(chǔ)設(shè)施數(shù)據(jù)庫的中醫(yī)治療低血壓的文獻資料，發(fā)現(xiàn)低血壓證型分布中脾腎陽虛、心脾陽虛位列第3、第5，頻率分別為6.3%、5.1%。其余與陽虛相關(guān)的證型有心陽不足(2.6%)、腎陽虧虛(0.9%)、氣血陰陽虧虛(0.6%)、腎陰陽兩虛(0.5%)、脾陽虧虛(0.3%)、陽虛氣滯(0.3%)、肺衛(wèi)陽虛(0.2%)；病機要素中陽虛占19.9%，位列第3。張慶[22]依照“眩暈病”辨證低血壓病，調(diào)查2015年6月至2016年12月以“頭暈”為主訴就診于神經(jīng)內(nèi)科的57例原發(fā)性低血壓患者的證型分布，其中與陽虛有關(guān)的證型有氣血虧虛證(59.6%,位列第1)、腎精不足證(22.8%,位列第2)。喬紅元[23]調(diào)查2008年1月至2014年12月門診及住院老年慢性低血壓患者250例，其中以心腎陽虛證為主(占比35.2%)。

3 陽虛血壓異常的病因病機

通過對比諸多學者對于高血壓病陽虛體質(zhì)和低血壓病陽虛的分析，學界基本認為陽虛從各方面影響血脈運行，繼而影響血壓。二者相比，共同點集中于脈管中氣血運行乏力，差異點主要在繼發(fā)痰濁水飲和外周血管阻力方面，高血壓陽虛繼發(fā)痰濁水飲和外周血管痙攣收縮，呈現(xiàn)明顯“本虛標實”的特征。

3.1 高血壓病陽虛的病因病機 劉法友[24]認為，脾腎陽虛則水無以制約而泛溢，化生為痰為飲水腫等實邪，肝氣素盛之人若脾腎陽虛，則厥陰風氣挾寒水之氣上犯顛頂，形成高血壓病脾腎陽虛證。唐興榮[10]認為高血壓病日久損及陽氣，疾病的主要矛盾因此轉(zhuǎn)化為陽虛。路廣晁和周次清[25]認為，高血壓病發(fā)展至后期，因患者年老體弱，腎氣虧虛，加之久病及腎，病性轉(zhuǎn)為以腎虛為主，并可分為腎陰虛、腎陽虛和陰陽兩虛。王浩中等[26]認為，陽虛導致高血壓的病機有如下四點：腎陽虛衰，失于溫養(yǎng)，脈管收縮，外周血管阻力增加，可導致血壓升高；陽虛特別是脾腎陽虛，脾不能運化水濕，腎不能蒸騰氣化水液，水液運行代謝失調(diào)，出現(xiàn)痰濁、水飲，阻滯脈管，上犯清陽之位，從而導致血壓升高；心腎陽虛則陰寒內(nèi)盛，全身功能降低，氣血運行受阻，血行瘀滯，絡(luò)脈絀急，外周阻力增大而致血壓升高；陰寒內(nèi)甚，導致格陽于上，虛陽浮越，鼓動血脈出現(xiàn)血壓升高。《素問·至真要大論》云：“諸寒收引，皆屬于腎?！币源耍瑖朗值萚27]認為腎陽不足，陰寒內(nèi)盛，筋脈收引而攣急，氣血凝滯，血絡(luò)不暢，外周阻力增大，可致血壓升高，并將高血壓病腎陽虛證細分7個亞證。陳燕[18]認為，陽氣虛，氣推血行無力，氣血停滯在血管中，使血壓升高?；蛘哧柼搫t寒，寒入經(jīng)脈，引起血管痙攣收縮，導致血壓升高。

3.2 低血壓病陽虛的病因病機 目前學界多認為原發(fā)性低血壓病證型為氣虛，陽虛證或為兼夾，或由氣虛衍生而來。徐榮鵬[28]認為原發(fā)性低血壓以脾肺氣虛為主，可兼有心陽虛、腎陽虛，其中心陽虛多見。脾肺氣虛，則氣血不能充盈，無力鼓動脈道。心陽虛則“奉心化赤”功能減弱，則脈中血少，血壓下降；腎陽虛則推動、激發(fā)臟腑功能相對減弱，水谷精微化生、運行和輸布相對減弱，則血壓下降。強致和[29]認為原發(fā)性低血壓多屬虛證，其中包括氣虛、陽虛、陰虛。王相東和苗琦[20]認為低血壓病患者多因體質(zhì)虛弱，氣血陰陽虧虛，脈道不充，脈氣無力。粱瀟[30]針對老年低血壓病患者作觀察研究后，認為低血壓病關(guān)鍵在“氣”，初期多為氣虛、陰虛、血虛證，病久不愈，陰損及陽，終致陰陽兩虛；且老年人生理特點易夾雜陽虛。

4 陽虛血壓異常的癥狀體征

在癥狀體征方面，高血壓陽虛與低血壓陽虛均呈現(xiàn)典型的陽虛癥狀體征，如畏寒、腰酸、便溏，面色白、舌淡、苔白，脈無力。其中，高血壓陽虛以眩暈、頭痛等癥狀為主癥，舌、脈體現(xiàn)濕邪內(nèi)蘊，呈本虛標實狀，口干口苦、心煩、脈弦等癥狀體征，提示病位涉及心、肝、脾三臟。低血壓陽虛以自汗、懶言、胸悶等氣虛征象為特點，舌脈均為虛性。

4.1 高血壓病陽虛的癥狀體征 劉法友[24]認為高血壓病脾腎陽虛證，主癥為頭痛頭暈，伴眩暈、惡心嘔吐、心慌氣短、腹脹、納差、下利、自覺全身肌肉顫動、畏寒肢冷等癥狀，舌質(zhì)淡胖嫩脈，脈多弦大無力或浮大無力。路廣晁和周次清[25]認為高血壓病病程后期可出現(xiàn)腎陽虛證，表現(xiàn)頭暈頭痛、耳聾耳鳴、腰膝酸軟、乏力、記憶力下降、畏寒、小便清長、大便溏等癥狀，體征為肢冷，面色白光白，舌淡苔白，脈沉遲無力，并可伴見心陽虛、脾陽虛、陽虛水泛，出現(xiàn)心悸、氣喘、水腫等癥。唐興榮[10]在研究中認為，高血壓病脾腎陽虛證的癥狀為眩暈、頭痛、乏力、畏寒、腰酸、夜尿頻、大便不成形、口干口苦、頭汗出、心煩不寐；體征為肢冷、面紅或顴紅、舌淡胖或淡紫，苔薄白或白膩，脈沉細。研究認為高血壓病脈象圖中陽虛所代表的脈圖占比極少[31-33]。

陳燕[18]針對老年高血壓的陽虛體質(zhì)分型特點做了歸納，老年高血壓陽虛質(zhì)患者最易出現(xiàn)的癥狀依次為頭暈、乏力和健忘，其中頭暈與其他體質(zhì)相比有較為明顯差異；最不容易出現(xiàn)的癥狀依次為嘔吐、惡心和頭重。張進進[34]收集398例高血壓患者舌象資料，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)與陽虛有關(guān)的淡白舌占舌色比例10.6%，居第3位；陽虛有關(guān)的齒痕舌、胖大舌共占比22.6%，分別居第2位和最末位。且各個年齡層的淡白舌占各類舌色比、齒痕舌+胖大舌占總舌形比均呈現(xiàn)年輕老年人>老年人>中年人的特征。

4.2 低血壓病陽虛的癥狀體征 徐鵬榮[28]通過臨床觀察認為，低血壓陽虛的主要癥狀包括蹲后起立時頭暈、面色蒼白、困倦少食、失眠多夢、畏寒，主要體征為肢冷、舌淡紅、苔薄白、脈弱。王璇[21]通過收集統(tǒng)計近30年來涉及低血壓的各類中醫(yī)文獻，對涉及中醫(yī)舌象、脈象的論述作總結(jié)分析，得出舌質(zhì)4種，舌苔3種。其中與陽虛有關(guān)的舌質(zhì)為：舌質(zhì)淡白(頻率42.25%，位列第1)，舌質(zhì)淡紅(頻率36.38%，位列第1)；陽虛有關(guān)的為舌苔為：苔白(頻率25.29%，位列第1)，舌苔薄白(頻率8.9%，位列第2)；通過從文獻中對涉及中醫(yī)脈象的論述作總結(jié)分析，總結(jié)出8種低血壓脈象，其中與陽虛有關(guān)的脈象為：沉脈(頻率52.27%，位列第1)，細脈(頻率36.40%，位列第2)，無力脈(頻率29.87%，位列第3)，弱脈(頻率26.13%，位列第4)。通過對癥狀體征進行聚類分析，總結(jié)出低血壓病脾腎陽虛證的癥狀體征：食欲減退(頻率4.75%)、面色淡白或萎黃(頻率5.55%)、腰膝酸軟(頻率2.37%)、畏寒肢冷(頻率3.82%)、自汗(頻率1.61%)、懶言(頻率1.61%)、便溏(頻率0.89%)、胸悶(頻率2.50%)，舌象主要為：舌薄白(頻率58.9%)、苔白(頻率25.29%)，脈象主要為：脈遲(頻率未提及)、弱(頻率26.13%)。

5 陽虛血壓異常治療

在治療方面，高血壓陽虛與低血壓陽虛差異較大。用藥方面，高血壓病陽虛病多采用溫腎、助陽、化飲等方劑化裁，代表方劑真武湯加減，低血壓病陽虛多采用補中益氣方劑加溫陽藥物，代表方劑補中益氣湯加味。

5.1 高血壓病陽虛治療 郭福[35]辨證一位以眩暈頭痛為主訴的65歲高血壓患者為脾腎陽虛證，采用真武湯加味溫陽化飲，療效顯著。劉法友[24]以溫補脾腎以治水，并鎮(zhèn)斂肝氣而熄風，選用真武湯易干姜為生姜溫陽制水，加代赭石、龍骨、牡蠣、天麻、鉤藤鎮(zhèn)肝熄風，治療高血壓病脾腎陽虛證。李仕才[36]選用濟生腎氣湯治療40～78歲高血壓病脾腎陽虛證患者40位，療效顯著。路廣晁和周次清[25]采用右歸丸治療高血壓病腎陽虛證，真武湯治療高血壓病腎陽虛證伴心陽虛證、脾陽虛證或陽虛水泛證。孫秀英和李運倫[37]采用溫陽利水法，治療60～80歲高血壓患者30例。宋文華和黃經(jīng)文[38]采用中西醫(yī)結(jié)合方式，予以金匱腎氣丸加桑寄生、黃芪、菟絲子、杜仲等中藥，聯(lián)合硝苯地平，治療老年高血壓病患者。唐興榮[10]針對高血壓病脾腎陽虛證采用溫補脾腎法，自擬健脾益腎降壓合劑，方劑組成為炮附子、熟地黃、白茯苓、澤瀉、山茱芙、炒山藥、車前子、牡丹皮、官桂、川牛膝、人參、炒白術(shù)、姜半夏、干姜、茯苓、天麻、鉤藤、炙甘草。朱倩和劉士敬[39]以溫補肝陽法自擬溫肝降壓方，用于治療肝虛寒型高血壓病患者，獲效良好。溫桂榮[40]采用吳茱萸湯加牛膝、山楂、天麻、鉤藤等治療因寒積脾胃而犯肝導致肝氣挾胃濁上逆的高血壓病患者。呂會民[41]采用五苓散加清肝安神之石決明、郁金等治療50例因中陽虛損、水飲內(nèi)停導致的高血壓病患者。江宏等[42]采用五苓散加減治療60例陽虛痰濕壅盛所致的高血壓病患者。沈麗[43]采用真武湯加減治療45例老年高血壓病患者。張晶等[44]總結(jié)王強老師經(jīng)驗，應(yīng)用加減真武湯治療陽虛水停型原發(fā)性高血壓病。劉平[45]在西藥降壓基礎(chǔ)上加用溫氏奔豚湯治療30例心腎陽虛型高血壓病患者。姜北等[46]根據(jù)“腎虛為本，絡(luò)脈自病”的病機，在應(yīng)用非洛地平緩釋片降壓的基礎(chǔ)上加用補腎和脈方顆粒劑治療35例老年單純收縮期高血壓病患者。李學賢等[47]在予以苯磺酸氨氯地平片治療基礎(chǔ)上加用溫腎通脈協(xié)定方治療老年高血壓病患者。馬玲和朱斌[48]采用金匱腎氣丸化裁加龍骨、牡蠣治療老年陽虛型高血壓病患者。

5.2 低血壓病陽虛治療 徐榮鵬[28]采用補中益氣湯，輔以溫陽治療?？讘椞m等[49]采用自擬方升壓飲，組方為肉桂、桂枝、枳實、甘草，治療低血壓病心脾陽虛證，并酌情加用紅參、附子等藥。李金水[50]采用自擬方人參升壓湯，組方為人參、麻花、黃芪、當歸、何首烏、鹿角膠、茯苓、附子、甘草為主加減化裁，治療低血壓，其中針對脾腎陽虛證加用干姜、肉桂。劉小平[51]以溫補脾腎為原則自擬方，組方為熟附片、干姜、肉桂、桂枝、白芍、鹿角霜、杜仲、菟絲子、金櫻子、升麻、炙甘草，治療低血壓病陽虛證。高新彥[52]將低血壓病分為“中氣不足”“氣血兩虛”“腎陽虛弱”3個證型，針對腎陽虛弱證型采用溫補腎陽法治療，自擬方鹿角片、熟附片、淫羊藿、仙茅、補骨脂、肉蓯蓉、桂枝、枸杞子、生姜。粱瀟[30]自擬方六味升壓方，組成為肉桂、桂枝、玄參、麥冬、五味子、甘草，該方溫陽益氣、滋陰生津，針對包括低血壓病陽虛證在內(nèi)的低血壓諸證均有治療效果。李洪崢等[53]認為低血壓病陽虛證治療以補氣為主，配合補陽藥治療，如補中益氣湯、理中丸、升陽益胃湯等?；蛞渣S芪、白術(shù)、升麻、炙甘草等補氣類中藥配伍仙茅、杜仲、續(xù)斷補骨脂等藥。丁友欽等[54]采用升壓膠囊治療低血壓。劉華等[55]采用扶正升壓片治療低血壓病氣虛證和陽虛證。

6 陽虛的生理生化指標與血壓

陽虛的實驗研究開展已久，目前學界主要從各類疾病的中醫(yī)陽虛證和陽虛體質(zhì)入手，研究各類陽虛證的和陽虛的病理機制。這些研究涉及面廣，涵蓋內(nèi)分泌、代謝、免疫、各器官功能、血液流變學、氧化應(yīng)激、微量元素、離子通道、腸道菌群等，既有臨床觀察、干預試驗，又有動物實驗，有助于我們抓住陽虛的特點，從不同角度構(gòu)建陽虛的完整病理機制模型。我們研讀此類論文發(fā)現(xiàn)，陽虛的病理機制中既有降低血壓的因素，也存在升高血壓的因素。

王琦等[56]發(fā)現(xiàn)，陽虛體質(zhì)人群與平和體質(zhì)人群相比，血清皮質(zhì)酮(CORT)、環(huán)腺苷酸/環(huán)鳥苷酸(cAMP/cGMP)比值、白細胞介素1β(IL-1β)和促甲狀腺激素(Thyroid Stimulating Hormone，TSH)含量較高，而血清皮質(zhì)醇(COR)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、環(huán)鳥苷酸(Guanosine 3′,5′-cyclic Phosphate,cGMP)及血清游離甲狀腺素(FT4)含量較低，故可證陽虛體質(zhì)與下丘腦—垂體—腎上腺軸、下丘腦—垂體—甲狀腺軸功能減退，及環(huán)核苷酸系統(tǒng)和免疫功能紊亂相關(guān)。cGMP升高、cAMP/cGMP比值降低，與高血壓相關(guān)，推測cGMP降低、cAMP/cGMP比值升高與低血壓有關(guān)[57]；血清皮質(zhì)醇降低可導致低血壓[58]；TSH含量較高、FT4含量較低，提示陽虛體質(zhì)與下丘腦—垂體—甲狀腺軸功能減退有關(guān)，而下丘腦—垂體—甲狀腺軸功能減退可導致血壓降低。而IL-1β可調(diào)控血壓，使血壓升高[59]。

李學玉和張子貴[60]的研究表明，陽虛患者全血黏度、血漿黏度、紅細胞壓積、纖維蛋白原明顯高于對照組。劉素蓉等[61]對比了陽虛、正常人的血液流變學，顯示陽虛證與正常人相比血液黏度增高，紅細胞電泳時間延長，血小板聚集率高。上述改變均可導致血壓升高[62-63]。

不同的陽虛證型，也可通過其特有的致病機制影響血壓，例如心陽虛方面，周瑤等[64]通過以方測證，發(fā)現(xiàn)阿霉素造模的慢性心力衰竭心陽虛大鼠存在心臟血流動力學相關(guān)指標的下降，如左心射血分數(shù)(LVEF)、左室縮短率(LVFS)、左心室收縮壓(LVSP)、等容收縮期左心室內(nèi)壓力上升的最大速率(+dp/dtmax)、等容舒張期左心室壓力下降的最大速率(-dp/dtmax)，心力衰竭相應(yīng)指標的上升，如氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CKMB)、乳酸脫氫酶(LDH)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)。上述指標變化與心排血量下降有關(guān)。而輸出量下降會導致血壓下降。

脾陽虛方面，韋祎等[65]在通過比較部分左室切除術(shù)及高脂飼料造模的脾陽虛動物模型組與對照組的免疫功能，發(fā)現(xiàn)模型組胸腺指數(shù)，脾指數(shù)，白細胞介素-2(IL-2)、白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)均顯著降低，表明模型組大鼠免疫功能低下。其中胸腺指數(shù)低與血壓呈負相關(guān)，IL-2有抗高血壓作用，IL-6、TNF-α可從多途徑升高血壓[66-67]。唐漢慶[68]觀察部分左室切除術(shù)、高脂飲食和隔日冷環(huán)境刺激造模的脾陽虛大鼠，發(fā)現(xiàn)與正常大鼠相比，脾陽虛證大鼠血糖(GLU)和三酰甘油(TG)減少，三磷酸腺苷(ATP)減少，體溫下降，提示脾陽虛大鼠代謝下降。因高血糖、高三酰甘油是高血壓發(fā)生危險因素，故推測血糖、三酰甘油減少與血壓降低有相關(guān)性[69-70]。而ATP減少與血壓的穩(wěn)定升高有直接因果關(guān)系[71]。

在腎陽虛方面，戴冰等[72]發(fā)現(xiàn)氫化可的松腎陽虛模型小鼠與對照組相比，血清ACTH、Cor、TSH、T3、T4水平降低，血清促卵泡素(FSH)、雌二醇(E2)、睪酮(T)水平升高，反應(yīng)出腎上腺皮質(zhì)功能減退、甲狀腺功能減退，而腎上腺皮質(zhì)功能減退會導致血壓下降，F(xiàn)SH、E2、T的升高也能導致血壓下降[73-75]。

何曉紅等[76]觀察氫化可的松大鼠模型組與對照組氧化相關(guān)指標含量的變化，結(jié)果表明模型組紅細胞超氧化酶歧化酶(紅細胞SOD)及血漿中谷胱甘肽過氧化物酶(GSHP-X)明顯低于對照組，而組織中的單胺氧化酶與過氧化脂質(zhì)(LPO)高于對照組。王鈺霞等[77]在觀察氫化可的松陽虛小鼠自由基代謝情況的研究中發(fā)現(xiàn)，陽虛小鼠血中SOD活力下降，丙二醛(MDA)含量升高。由于組織中的單胺氧化酶可調(diào)控血壓，起降壓作用，過氧化脂質(zhì)(LPO)升高與血壓升高有關(guān)，血清MDA隨血壓升高而升高，血清SOD、GSHP-X活性隨血壓升高而降低[78-80]。綜合上述氧化應(yīng)激指標可發(fā)現(xiàn)，陽虛與氧化應(yīng)激密切相關(guān)，氧化應(yīng)激又與血壓升高密切相關(guān)。

吳瑞艷等[81]研究表明，30～60歲腎陽虛伴夜尿頻多、尿急、尿失禁等排尿異常的患者體中的鋅、鎂、銅含量水平較正常人偏低，且補充鋅、鎂、銅后可改善患者排尿異常的癥狀。而微量元素如鋅、銅等可參與各種蛋白的合成，從而影響血壓[82]。

此外，尚有一些陽虛的特征性生理病理改變難以總結(jié)但確定能對血壓構(gòu)成影響，如季韻音[83]對比了氫化可的松陽虛動物模型與正常動物多個臟器組織能量代謝水平，結(jié)果表明模型組肝、心、腎、小腸組織的Na+-K+-ATP酶活性均較正常組顯著降低，表明陽虛動物模型以上組織的能量代謝水平均降低。李英帥等[84]探討了陽虛體質(zhì)人群腸道菌群改變的意義，認為陽虛體質(zhì)腸道菌群的改變涉及免疫、能量代謝、脂代謝，可對血壓造成影響。

上述研究也反映出，陽虛對于血壓的影響非常復雜，對血壓的影響可呈雙向性。其中，下丘腦-垂體-靶腺軸異常可從腎上腺、甲狀腺、性腺等多個方面降低血壓，代謝下降和降低血壓、可從側(cè)面印證低血壓陽虛“陽氣虛損、虛寒內(nèi)生、機體功能減退，氣血不充，脈行無力”的病機，而血液流變學異常與高血壓陽虛“虛寒內(nèi)生，脈道收引，痰濁內(nèi)生，阻滯血脈”吻合。這為解釋陽虛對血壓的雙向影響提供了理論依據(jù)。未來可進一步研究，把握陽虛的本質(zhì)，區(qū)別陽虛的直接調(diào)控機制和代償機制。

7 小結(jié)

綜上所述，陽虛狀態(tài)既與高血壓有關(guān)，又與低血壓有關(guān)，既有升高血壓的因素，又有降低血壓的因素。這為解釋和研究高血壓陽虛和低血壓陽虛提供了理論依據(jù)，為研究陽虛和血壓的關(guān)系提供了研究基礎(chǔ)。我們可以據(jù)此提出假設(shè)：陽虛對血壓具有雙向影響作用；在某些因素的影響下，陽虛越明顯則血壓越低，而在一定范圍和條件內(nèi)，如高齡、痰濕、氣郁等因素，陽虛越明顯則血壓越高。從我們應(yīng)用中醫(yī)體質(zhì)辨識的經(jīng)驗來看，現(xiàn)實中極少有單一的陽虛體質(zhì)，陽虛體質(zhì)可同時伴有氣虛體質(zhì)、痰濕體質(zhì)、濕熱體質(zhì)、氣郁體質(zhì)、血瘀體質(zhì)等，這些因素如何參與陽虛對血壓的影響，是否存在協(xié)同、促進、拮抗、競爭調(diào)控作用，或獨立起效，是值得探索的。

周小青教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)部分人群年輕時血壓偏低，該類人群以手足易冷、脈沉細為主要特征，提示存在陽虛狀態(tài)。隨著年齡的增大，該類人群血壓逐漸升高，乃至接近高血壓臨界值。周小青教授提出，對該類人群的血壓管理應(yīng)異于青年時期血壓正常人群，換言之，對待陽虛體質(zhì)人群的血壓管理目標應(yīng)有別于其他體質(zhì)人群。本文通過系統(tǒng)梳理文獻，為周小青教授的觀點提供了理論依據(jù)，為推進不同體質(zhì)人群的血壓差異化管理提供了理論支持。