蘇繼欽，周立新

廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院肝膽外科，福建 廈門 361021

甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）是臨床常見內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，包括Graves 病、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、自主高功能腺瘤等［1］。目前，甲亢治療包括：藥物治療、131I治療和手術(shù)治療。藥物治療簡便，方便調(diào)整，但其治療時間長，且可能出現(xiàn)藥物性骨髓抑制和藥物性肝損傷；131I 治療無法精確計算劑量，劑量過少則甲亢容易復(fù)發(fā)，劑量過多則會導(dǎo)致永久性甲狀腺功能減退；手術(shù)治療亦有甲減風(fēng)險，多次手術(shù)帶來較大創(chuàng)傷，無法重復(fù)。1996 年，Mcgahan 等［2］首次報道射頻消融（radiofrequency ablation， RFA），通過動物肝臟進(jìn)行治療，并有積極效果。2006 年，RFA 開始應(yīng)用于治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)［3］，且眾多研究顯示，甲狀腺良性結(jié)節(jié)經(jīng)過RFA 治療后，其結(jié)節(jié)體積縮小達(dá)93.4%，而復(fù)發(fā)率僅為5%［4］。但是，RFA在甲亢疾病領(lǐng)域中應(yīng)用的相關(guān)報道極少，本研究以甲亢患者作為研究對象，分析超聲引導(dǎo)下射頻消融治療甲亢有效性及安全性，為甲亢治療方法的選擇提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年7月—2019年6月于廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院確診為甲亢并行RFA 治療的患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床表現(xiàn)及輔助檢查確診為甲亢；（2）患者拒絕接受抗甲狀腺藥物、131I和手術(shù)治療；（3）患者及家屬對本研究知情且簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并凝血機(jī)制異常、嚴(yán)重出血傾向、粒細(xì)胞缺乏嚴(yán)重及心肺功能疾病導(dǎo)致不能耐受治療者；（2）合并甲狀腺惡性腫瘤者；（3）體內(nèi)安置心臟起搏器等金屬設(shè)備患者。符合上述標(biāo)準(zhǔn)患者共27例，其中男11例，女16例，Graves 病17例、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫7 例、自主高功能腺瘤3 例，年齡21～55 歲，平均（41.05±3.83）歲。該研究已通過院倫理委員會審查。

1.2 儀器及方法

S-1500 射頻治療系統(tǒng)（上海邁德醫(yī)療有限公司），射頻針型號10- 131181；便攜式彩超M-Turb（美國索諾聲公司）。

所有患者治療前均完善甲狀腺功能、甲狀腺彩超、常規(guī)生化全套、血常規(guī)、心電圖等檢查，排除手術(shù)禁忌證。術(shù)前給與口服復(fù)方碘溶液治療13 d（從3 滴開始口服，每日逐次增加1 滴，3 次/d，至16 滴），每日監(jiān)測患者基礎(chǔ)代謝率，且控制在基礎(chǔ)代謝率維持于±10%波動范圍。術(shù)前常規(guī)禁食水6 h?；颊呷≌黹g引頸仰臥位，消毒鋪巾，術(shù)前再次經(jīng)超聲探查甲狀腺大小、形態(tài)及周圍血管、神經(jīng)等，以確定消融治療病灶部位及范圍，確定穿刺點(diǎn)及途徑。采用2%利多卡因行皮膚、穿刺點(diǎn)、甲狀腺前包膜及周圍組織的局部浸潤麻醉，并于甲狀腺真假包膜間注射適量生理鹽水以形成寬約5 mm的隔離帶，消融電極針在氣管前經(jīng)皮膚直接刺入腺體，設(shè)定功率15 W，溫度90 ℃。根據(jù)患者病情，完全消融自主高功能腺瘤、甲狀腺結(jié)節(jié)，對于Graves 病和結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫，則術(shù)中消融范圍約占雙側(cè)甲狀腺腺體80%～90%；消融過程中通過超聲監(jiān)測消融范圍，當(dāng)消融的甲狀腺組織出現(xiàn)氣化現(xiàn)象時，考慮其完全滅活。記錄消融時間，術(shù)中觀察患者發(fā)音情況，如有聲音嘶啞或發(fā)聲困難，則立即終止手術(shù)。術(shù)后給予冷敷、局部壓迫等對癥治療，必要情況下給與止血處理。術(shù)后口服復(fù)方碘溶液（從16 滴開始口服，每日逐次減少1滴，3次/d，至5滴）11 d停止。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者隨訪24個月，對比患者治療前后甲狀腺體積大小、甲狀腺結(jié)節(jié)大小，檢測血清總?cè)饧紫僭彼幔═T3）、游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、總甲狀腺素（TT4）、游離甲狀腺素（FT4）及促甲狀腺激素（TSH）等甲狀腺功能相關(guān)激素水平，記錄治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生率；記錄患者甲減發(fā)生率［5］。根據(jù)患者臨床癥狀及甲狀腺功能癥狀進(jìn)行療效評價。臨床治愈：除眼部癥狀外，甲亢癥狀基本消失，體征及FT3、FT4、TSH 恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：癥狀緩解，體征基本恢復(fù)，F(xiàn)T3、FT4、TSH 等甲狀腺指標(biāo)顯著好轉(zhuǎn)接近正常；無效：癥狀、體征及甲狀腺功能指標(biāo)無明顯變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用State 14.2 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以頻數(shù)及率表示，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，前后比較行配對t檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

27 例患者均順利完成RFA 治療，消融時間（50.37±1.76） min。經(jīng)過24 個月隨訪，其中達(dá)到臨床治愈的患者有21 例，其中有2 例Graves 病患者術(shù)后3個月，仍有甲亢癥狀，甲狀腺激素水平無明顯下降，予再次消融后，達(dá)到臨床治愈；另外6 例Graves病患者達(dá)到好轉(zhuǎn)水平，無出現(xiàn)甲減、復(fù)發(fā)病例。術(shù)后出現(xiàn)心動過速3 例，占11.1%，予普萘洛爾控制后可緩解，1 周后恢復(fù)到正常；聲音嘶啞1 例，占3.7%，經(jīng)過3天后自行恢復(fù)，無出現(xiàn)手足抽搐、飲水嗆咳及死亡病例。

2.2 RFA前后甲狀腺體積變化

考慮到有2 例患者術(shù)后二次消融，其數(shù)據(jù)與其他患者不匹配，其甲狀腺體積不納入比較，3 例自主高功能腺瘤患者，同樣不納入比較?；颊咝g(shù)前與術(shù)后3 個月、6 個月、12 個月的甲狀腺體積變化，與術(shù)前相比均有下降，P<0.05，見表1。

表1 彩超測量甲狀腺體積（上下徑cm×前后徑cm×左右徑cm）Tab.1 Thyroid volume measured by ultrasound （length cm× anteroposterior cm× transverse cm）

2.3 自主高功能腺瘤患者的結(jié)節(jié)變化

3 例甲狀腺自主高功能患者，經(jīng)過消融后，術(shù)前與術(shù)后比較，其結(jié)節(jié)體積顯著縮小P<0.05，見表2。彩超CDFI 顯示結(jié)節(jié)血供減少，且所有患者均由“熱結(jié)節(jié)”變?yōu)椤皽亟Y(jié)節(jié)”。

表2 甲狀腺自主高功能腺瘤患者結(jié)節(jié)變化情況（mm）Tab.2 Nodule volume in hyperthyroidism patients（mm）

2.3 治療前后血清甲狀腺相關(guān)激素水平變化

2 例術(shù)后二次消融的患者，其數(shù)據(jù)與其他患者不匹配，其甲狀腺相關(guān)激素水平不納入比較。治療后所有患者TT3、TT4、FT3、FT4等水平顯著降低，與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），TSH 水平升高（P<0.05），見表3。

表3 治療前后甲狀腺功能比較Tab.3 Comparison of thyroid function before and after treatment

3 討論

甲亢作為常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，目前主要的治療辦法包括抗甲狀腺藥物、放射性碘和手術(shù)，但這3 種方法各有利弊，盡管在治療和護(hù)理上不斷完善［6］，依舊不能完美解決甲亢治療所帶來的問題［7-8］。RAN目前在治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)方面，取得較好效果，表明其在損毀甲狀腺線體、縮小甲狀腺體積方面有治療意義。目前國內(nèi)外相關(guān)指南并未提及RFA 治療甲亢，且亦沒有多中心、大數(shù)據(jù)的相關(guān)報道，僅最新的我國甲狀腺良性結(jié)節(jié)熱消融治療規(guī)范專家共識提到［9］，將甲狀腺自主高功能腺瘤列為適應(yīng)證。本研究入組3 例甲狀腺自主高功能腺瘤，經(jīng)過RFA 治療后，腺瘤體積明顯縮小，患者術(shù)后激素水平恢復(fù)到正常水平。

研究結(jié)果顯示，RFA 治療后患者臨床癥狀、甲狀腺功能指標(biāo)均顯著改善，提示其可有效改善甲亢患者甲狀腺功能，緩解癥狀。本研究中，達(dá)到臨床治愈的患者有21 例，另外6 例Graves 病患者達(dá)到好轉(zhuǎn)水平，無出現(xiàn)甲減、復(fù)發(fā)病例，均未出現(xiàn)甲減等問題，能夠解決I13I帶來的永久性甲狀腺功能減退。但仍有2例患者術(shù)后消融效果不佳，3個月后經(jīng)過二次消融后，臨床癥狀才得到改善。因此，我們設(shè)想建立一個實(shí)時數(shù)據(jù)庫，即將每人每次測量甲狀腺前后徑、上下徑、左右徑的數(shù)值和檢測甲狀腺功能的數(shù)值結(jié)合，建立一個表格，通過精準(zhǔn)計算并保留個體需要的正常甲狀腺組織，保證RFA 的治療效果，并避免甲減的發(fā)生。另外，從側(cè)面可以看到，RFA 可以多次重復(fù)操作，避免多次開放手術(shù)帶來的創(chuàng)傷，且不影響美觀。

本研究中，RFA 治療后，3 例患者出現(xiàn)心動過速，予普萘洛爾控制后可緩解，1 周后恢復(fù)到正常；聲音嘶啞1 例，經(jīng)過3 天后自行恢復(fù)，無出現(xiàn)手足抽搐、飲水嗆咳及死亡病例。RNA 治療安全性良好。首先，術(shù)中彩超實(shí)時引導(dǎo)，避免損傷周圍血管及神經(jīng)，且生理鹽水建立的隔離帶，避免了散熱帶來的熱損失［10］；另外，患者術(shù)中清醒，術(shù)中可隨時觀察患者發(fā)音情況，如有聲音嘶啞或發(fā)聲困難，則立即終止手術(shù)。

本研究表，RFA 治療甲亢操作性好，安全性高，臨床癥狀、甲狀腺腫、血清學(xué)變化、生活質(zhì)量均得到有效改善。但是，目前還缺少大樣本、多中心、前瞻性的臨床研究及報告，納入標(biāo)準(zhǔn)及診療標(biāo)準(zhǔn)尚無統(tǒng)一規(guī)范，近期療效顯著，遠(yuǎn)期療效不明。隨著臨床應(yīng)用及研究的深入，RFA 技術(shù)會不斷改善及規(guī)范，更好地應(yīng)用于甲亢治療。