劉志東，郭 琳

(1徐州醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院臨床藥學(xué)教研室； 徐州 221004； 2徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院藥學(xué)部； 3徐州醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院臨床藥理學(xué)教研室； △通訊作者)

臨床藥物治療學(xué)是臨床藥學(xué)專業(yè)中的一門重要的綜合性、應(yīng)用性的課程[1]。目前臨床藥物治療學(xué)的課堂教學(xué)以基礎(chǔ)理論為主，其內(nèi)容與前期課程藥理學(xué)、臨床藥理學(xué)和內(nèi)科學(xué)等存在大量重復(fù)[2]。但學(xué)生在日后的實(shí)習(xí)和工作中的主要依據(jù)是臨床指南，學(xué)生普遍反映學(xué)校理論教學(xué)與實(shí)踐脫節(jié)，進(jìn)而產(chǎn)生不重視學(xué)校理論課教學(xué)內(nèi)容的想法和行動(dòng)[3]。面對(duì)這種情況，我教研室嘗試將臨床指南融入臨床藥物治療學(xué)的課堂教學(xué)之中。我們發(fā)現(xiàn)這種改革措施有助于提高學(xué)生的理論水平和實(shí)踐能力，現(xiàn)將教學(xué)改革過(guò)程中的成功經(jīng)驗(yàn)及所遇到的困難總結(jié)如下，旨在與從事該門課程的教師交流，共同提高臨床藥物治療學(xué)的教學(xué)水平。

1 臨床指南的特點(diǎn)

臨床指南是基于大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)而制定的，包含具體診療途徑和方案的規(guī)范性文件，是醫(yī)師和藥師從事醫(yī)療活動(dòng)的重要依據(jù)。臨床指南不僅具有科學(xué)性、實(shí)用性和規(guī)范性的特點(diǎn)，而且還具有思想性。每一部指南的更新和發(fā)布都體現(xiàn)了辯證唯物主義和認(rèn)識(shí)論。比如，人類對(duì)事物內(nèi)在規(guī)律的認(rèn)識(shí)是逐步深化的，隨著臨床醫(yī)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)及藥理學(xué)等研究領(lǐng)域的發(fā)展，指南的更新是科技發(fā)展的必然結(jié)果。因此，指南的不斷更新體現(xiàn)了由淺入深、由片面到全面的認(rèn)知過(guò)程[4]。

不同國(guó)家、不同學(xué)會(huì)制定的高血壓防治指南也存在一些差異，體現(xiàn)了馬克思主義唯物辯證法的對(duì)立統(tǒng)一性。各種指南具有共同的目的，那就是更好地控制病情，更好地指導(dǎo)患者治療。這是共性。由于種族、人口分布、年齡結(jié)構(gòu)及經(jīng)濟(jì)水平的差異，中國(guó)人口的治療目標(biāo)和治療手段不能照搬歐美國(guó)家[5]。這是個(gè)性。兩者是對(duì)立統(tǒng)一的。

高校作為教書(shū)育人的重要場(chǎng)所，每門課程都承擔(dān)著教書(shū)育人的任務(wù)，這要求我們要在專業(yè)課程中融入思想政治元素。臨床指南中所蘊(yùn)含著豐富的思想政治元素值得我們?nèi)ド钊氤浞滞诰?，以更好地達(dá)到教書(shū)育人的目的[6]。

2 教學(xué)改革的必要性

首先，教學(xué)改革的必要性是由臨床藥學(xué)學(xué)生的培養(yǎng)目標(biāo)所決定的。臨床藥學(xué)專業(yè)的一個(gè)重要培養(yǎng)目標(biāo)是提高學(xué)生的藥學(xué)服務(wù)能力，培養(yǎng)能為患者提供藥學(xué)服務(wù)的人才。這要求學(xué)生不僅要有扎實(shí)的藥學(xué)理論，還需具有一定的臨床服務(wù)患者的技能[7]。臨床指南則是藥師進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)的重要依據(jù)，也是培養(yǎng)藥學(xué)服務(wù)技能的重要載體。臨床藥物治療學(xué)是培養(yǎng)學(xué)生藥學(xué)服務(wù)技能的重要組成部分，所以必須要納入臨床指南的內(nèi)容。

其次，教學(xué)改革是由目前的教學(xué)現(xiàn)狀和學(xué)生對(duì)教學(xué)改革的迫切要求所決定的。目前，臨床藥物治療學(xué)的教學(xué)存在一定的不足：一方面，與藥理學(xué)、臨床藥理學(xué)、內(nèi)科學(xué)等前期課程多有重復(fù)；另一方面，學(xué)生在實(shí)習(xí)之后普遍反映，課堂所學(xué)知識(shí)偏于理論，在實(shí)踐中不能靈活應(yīng)用，要求改革教學(xué)內(nèi)容。而以臨床指南為導(dǎo)向的臨床藥物治療學(xué)改革恰恰反映了學(xué)生的心聲，回應(yīng)了學(xué)生的迫切要求。

最后，教學(xué)改革是落實(shí)教育部“打造金課”的必要措施之一[8]。教育部印發(fā)了《關(guān)于狠抓新時(shí)代全國(guó)高等學(xué)校本科教育工作會(huì)議精神落實(shí)的通知》(教高函〔2018〕8號(hào))，提出“各高校要全面梳理各門課程的教學(xué)內(nèi)容，淘汰‘水課’、打造‘金課’，切實(shí)提高課程教學(xué)質(zhì)量”。金課即具有高階性、創(chuàng)新性和挑戰(zhàn)度的課程。我們?cè)械慕虒W(xué)內(nèi)容延續(xù)了以往藥學(xué)教育的理念，教師對(duì)治療指南的更新不敏感，教學(xué)內(nèi)容更新較慢，考核與既往課程內(nèi)容多有重復(fù)。長(zhǎng)此以往，這門重要的課程就會(huì)滑向“水課”，進(jìn)而達(dá)不到專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)。

3 教學(xué)改革的可行性

我們?cè)?019年進(jìn)行教學(xué)改革更新課程內(nèi)容時(shí)，曾經(jīng)遇到了諸多思想認(rèn)識(shí)誤區(qū)。有一種反對(duì)聲音認(rèn)為，大學(xué)教育應(yīng)當(dāng)是基礎(chǔ)教育、普識(shí)教育，不應(yīng)提供過(guò)于專業(yè)化的知識(shí)。臨床指南內(nèi)容繁多，而課時(shí)有限，難以在教學(xué)過(guò)程中詳細(xì)講解。另外，指南是變化的，這意味著今天的教學(xué)內(nèi)容在明天可能是錯(cuò)誤的，會(huì)影響教師形象。所以，部分教師認(rèn)為以臨床指南為導(dǎo)向，更新課程內(nèi)容缺乏可行性。我們認(rèn)為只要正確處理好下列幾對(duì)矛盾，將臨床指南引入課堂，深化臨床藥物治療學(xué)教學(xué)改革完全是可行的。

3.1 指南的應(yīng)用性與理論性的矛盾

指南是一種應(yīng)用性較強(qiáng)的文件，相比之下，理論性較弱。如果教師單純講解指南，會(huì)導(dǎo)致臨床藥物治療學(xué)與前期課程脫節(jié)，變成一個(gè)完全應(yīng)用的課程。這就要求我們要規(guī)劃課程內(nèi)容，善于借助現(xiàn)代的教學(xué)手段和教育理念，充分用好課上和課下的每一分鐘。比如，我們可以將相關(guān)前期課程內(nèi)容放在網(wǎng)絡(luò)上，供學(xué)生自學(xué)，還要擅于將基礎(chǔ)理論與臨床指南融合起來(lái)，在指南中講解理論，更能體現(xiàn)出理論的指導(dǎo)價(jià)值。

3.2 指南的全面性與課時(shí)有限性的矛盾

這是我們?cè)趥湔n時(shí)面臨的一個(gè)十分棘手的問(wèn)題。有些臨床指南長(zhǎng)達(dá)100多頁(yè)(比如癲癇治療指南)，在有限的課時(shí)之內(nèi)是無(wú)法講解完畢的。這就要求我們要對(duì)臨床指南進(jìn)行疏理，運(yùn)用馬克思主義哲學(xué)觀點(diǎn)，尋找各項(xiàng)指南共有的內(nèi)容，發(fā)掘其指導(dǎo)思想，透徹講解這些共性，而將針對(duì)特殊群體的治療方案留給學(xué)生自學(xué)。另外，教師還要注意指南更新做出修改的地方，這些地方都體現(xiàn)出人類對(duì)疾病的最新認(rèn)識(shí)，需要深入講解。

我們認(rèn)為以臨床指南為導(dǎo)向，并非照搬指南讓學(xué)生掌握每一個(gè)細(xì)節(jié)，而是要講解臨床指南的精神，培養(yǎng)學(xué)生循證思維模式，形成學(xué)習(xí)指南、理解指南、遵循指南的工作模式。

3.3 指南的嚴(yán)謹(jǐn)性與講解的生動(dòng)性之間的矛盾

臨床指南是專家根據(jù)國(guó)內(nèi)外循證研究資料提煉出來(lái)的，可供醫(yī)師和藥師直接操作的規(guī)范性資料。其表述十分嚴(yán)謹(jǐn)，有時(shí)甚至可以用繁瑣來(lái)描述。有些教師在課堂上講解時(shí)，被指南的具體表述圍困，在課堂上照搬這些條文，甚至將每一節(jié)證據(jù)的來(lái)源和級(jí)別都搬上課堂，使整個(gè)課堂失去生機(jī)。學(xué)生被大量枝節(jié)性信息所淹沒(méi)，失去學(xué)習(xí)興趣。這樣反而沒(méi)有達(dá)到預(yù)設(shè)的教學(xué)目的。要處理上述矛盾，教師應(yīng)采取多種教育手段[9]，比如案例分析等方式，引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)查閱指南，評(píng)價(jià)證據(jù)的可信程度，以生動(dòng)活潑的方式進(jìn)行講解。

4 教學(xué)改革的具體措施

我們自2019年開(kāi)始了此項(xiàng)教學(xué)改革。針對(duì)上述矛盾，我們主要采用的方式如下。

4.1 優(yōu)化師資

長(zhǎng)期以來(lái)，我校的臨床藥物治療學(xué)由學(xué)校專職教師承擔(dān)。他們具有豐富的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)還承擔(dān)著藥理學(xué)、臨床藥理學(xué)等前期課程的教學(xué)，優(yōu)點(diǎn)是基礎(chǔ)扎實(shí)，理論水平高，缺點(diǎn)是應(yīng)用不夠靈活，且知識(shí)更新不及時(shí)。針對(duì)此，我們積極推進(jìn)與附屬醫(yī)院師資隊(duì)伍共享、雙向流動(dòng)，由學(xué)校臨床藥理教研室專職教師和附院藥師組成教學(xué)團(tuán)隊(duì)，共同參與課程研討、教學(xué)。

4.2 優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容

臨床指南多達(dá)數(shù)百件，而且不同指南給出的方案也不盡相同。我們?cè)谶x擇教學(xué)內(nèi)容時(shí)，將下列內(nèi)容確定為教學(xué)重點(diǎn)內(nèi)容。

4.2.1 各種指南中共同的內(nèi)容

我們以癌性疼痛的藥物治療理論課為例。癌性疼痛診療指南種類較多，國(guó)內(nèi)指南主要有《癌癥疼痛診療規(guī)范》(2018年版)、《江蘇省成人癌癥疼痛診療規(guī)范》(2020年版)，國(guó)際指南主要包括《NCCN成人癌痛指南》(2020年版)、《ESMO成人癌痛的管理》(2018年版)等。我們以我國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《癌癥疼痛診療規(guī)范》為藍(lán)本，參考國(guó)內(nèi)、國(guó)際指南，對(duì)癌痛的藥物治療原則和阿片類藥物在癌性疼痛中的應(yīng)用進(jìn)行梳理。如阿片類藥物初始劑量的滴定，不同指南推薦了多種劑量滴定方法，我們通過(guò)梳理僅講解其中應(yīng)用最廣泛的劑量滴定方法，即采用短效阿片類藥物(如嗎啡片)進(jìn)行劑量滴定，對(duì)于以緩控釋制劑為背景的劑量滴定則作為拓展內(nèi)容，供學(xué)生課后自學(xué)。通過(guò)對(duì)劑量滴定原則的學(xué)習(xí)，學(xué)生掌握了劑量滴定的流程，既可對(duì)其他滴定方法觸類旁通，又能節(jié)省有限的教學(xué)時(shí)間。

4.2.2 重點(diǎn)關(guān)注國(guó)內(nèi)指南，關(guān)注針對(duì)國(guó)內(nèi)重點(diǎn)人群的指南 由于傳統(tǒng)觀念、文化習(xí)慣等多種原因，我國(guó)居民對(duì)癌性疼痛認(rèn)識(shí)不足，忍痛和未按時(shí)規(guī)律服用止痛藥物的情況時(shí)有發(fā)生。因此，在對(duì)藥學(xué)監(jiān)護(hù)內(nèi)容進(jìn)行梳理時(shí)，我們重點(diǎn)關(guān)注《癌癥疼痛診療規(guī)范》(2018年版)，將鼓勵(lì)患者訴說(shuō)疼痛、按時(shí)規(guī)律服用止痛藥物以及對(duì)阿片類藥物潛在的“成癮”(精神依賴)風(fēng)險(xiǎn)作為重點(diǎn)教學(xué)內(nèi)容。

4.2.3 關(guān)注最新指南修改的內(nèi)容 比如《NCCN成人癌痛指南》(2020 V1版)，我們強(qiáng)調(diào)對(duì)于癌性疼痛的管理應(yīng)達(dá)到“5A”治療目標(biāo)，即止痛藥物最佳、日常活動(dòng)最佳、不良反應(yīng)最小、避免異常用藥和注意情緒影響。其中注意情緒影響則是新增加的內(nèi)容。因此，在教學(xué)中我們采用了NCCN指南中推薦的疼痛管理“5A”治療目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)在制定藥物治療目標(biāo)時(shí)要綜合考慮疼痛和情緒的關(guān)系，提醒學(xué)生在進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)時(shí)關(guān)注患者情緒的變化。

再如癌痛藥物治療原則的更新，我國(guó)《癌癥疼痛診療規(guī)范》根據(jù)世界衛(wèi)生組織的《癌痛三階梯止痛治療指南》并結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況做了部分更新，在中度疼痛推薦治療藥物中，新增了低劑量強(qiáng)阿片類藥物及輔助鎮(zhèn)痛藥物。我們通過(guò)對(duì)比新舊指南，突出這一更新的內(nèi)容，并對(duì)支持指南更新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)作簡(jiǎn)要介紹，既拓寬了學(xué)生的學(xué)術(shù)視野，又可培養(yǎng)學(xué)生循證思維。

4.3 改革教學(xué)模式

我們主要采用了翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)模式。借助超星學(xué)習(xí)通平臺(tái)，我們將常用的臨床指南放在臨床藥物治療學(xué)的網(wǎng)絡(luò)課程之上，并標(biāo)記出要學(xué)習(xí)的內(nèi)容，然后通過(guò)課前預(yù)習(xí)引導(dǎo)學(xué)生自學(xué)。在課堂上，我們主要進(jìn)行案例討論，通過(guò)案例將前期課程、治療指南、思政元素有機(jī)統(tǒng)一起來(lái)；課后則引導(dǎo)學(xué)生深入學(xué)習(xí)指南內(nèi)容，并做到及時(shí)線上、線下輔導(dǎo)。通過(guò)翻轉(zhuǎn)課堂，我們有效解決了上文所提到的三對(duì)矛盾。

4.4 改革課程考核方式

同樣，我們也改革了課程考核方式。就考核內(nèi)容而言，我們以臨床指南的考核為主，減少了與藥理學(xué)、臨床藥理學(xué)重復(fù)的內(nèi)容，并且新增了藥學(xué)服務(wù)能力和服務(wù)態(tài)度的考核。具體分配如下：常見(jiàn)疾病的治療原則和臨床路徑占80%，藥學(xué)服務(wù)能力和服務(wù)態(tài)度占15%，專業(yè)外語(yǔ)考核占5%。就考試形式上，我們根據(jù)職稱考試和執(zhí)業(yè)藥師考試要求，以客觀題為主，占70%分值，但保留了占30%分值的主觀題，用于考核學(xué)生綜合應(yīng)用知識(shí)能力、藥學(xué)服務(wù)能力和服務(wù)態(tài)度。

5 教學(xué)改革成效

2019年，我們確定了以臨床指南為導(dǎo)向、深化臨床藥物治療學(xué)教學(xué)內(nèi)容改革目標(biāo)，并且在教學(xué)上引入了臨床指南。但是，當(dāng)年教學(xué)效果不佳。其主要原因有：①教師誤解了“導(dǎo)向”的含義，認(rèn)為上課就是教指南，考試就是考指南，采取灌輸式的教學(xué)方式；②教師未能認(rèn)識(shí)到基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐之間的辯證關(guān)系，完全忽視基礎(chǔ)理論教學(xué)；③教學(xué)方式單一，只存在課堂教學(xué)這一種教學(xué)模式。

2020年，我們豐富了教學(xué)模式，錄制了相關(guān)視頻，逐步走向翻轉(zhuǎn)課堂。另外，我們還優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容，明確了導(dǎo)向的含義。當(dāng)年，學(xué)生平均成績(jī)提高了5.8分。在隨后的臨床實(shí)習(xí)中，帶教老師普遍反映該屆學(xué)生基礎(chǔ)扎實(shí)、理論水平高，遇事有方法、有思路。

2021年，我們?nèi)坎捎昧朔D(zhuǎn)課堂，更新了考試方式，側(cè)重考核學(xué)生藥學(xué)服務(wù)能力。2021年，臨床藥物治療學(xué)平均成績(jī)又比2020年提高了3.5分。

在本文中，我們分析了以臨床指南為導(dǎo)向，深化臨床藥物治療學(xué)教學(xué)改革的必要性和可行性，并且介紹了具體做法和改革成效。我們認(rèn)為，以指南為導(dǎo)向的課程改革有助于提高臨床藥物治療學(xué)的教學(xué)水平和學(xué)生的藥學(xué)服務(wù)能力。