宋強(qiáng)，高楚淇，楊睿博，胡志，張曈欣，楊林，強(qiáng)薇

橫紋肌溶解綜合征（rhabdomyolysis，RM）是指多種病因造成的橫紋肌細(xì)胞崩解破壞，導(dǎo)致肌酸激酶（creatine kinase，CK）、肌紅蛋白（myoglobin，MYO）等細(xì)胞成分入血，造成人體內(nèi)環(huán)境紊亂甚至急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）、多器官功能障礙的一組臨床綜合征［1］。本研究組前期研究發(fā)現(xiàn)，RM病因分布具有年齡特異性，對(duì)于青年及中年患者，運(yùn)動(dòng)為最常見的病因；而對(duì)于65歲以上患者，急性動(dòng)脈閉塞是最常見的病因［2］。目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究多為運(yùn)動(dòng)損傷、感染、藥物等所致RM［1-2］，而少見急性動(dòng)脈閉塞致RM的相關(guān)報(bào)道。本研究回顧性分析西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的17例急性動(dòng)脈閉塞致RM患者的臨床特征及診治經(jīng)過(guò)，以期為RM的臨床診治提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2008年6月至2019年3月西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的急性動(dòng)脈閉塞致RM患者17例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：出院診斷中包含“橫紋肌溶解”或“橫紋肌溶解綜合征”的住院患者，且病因?yàn)榧毙詣?dòng)脈閉塞。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病歷資料不全者；（2）轉(zhuǎn)歸不明確者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 急性動(dòng)脈閉塞 急性動(dòng)脈閉塞嚴(yán)重程度的評(píng)估參照盧瑟福急性肢體缺血分級(jí)系統(tǒng)［3］，Ⅰ級(jí)：肢體可自由活動(dòng)，沒(méi)有受到威脅，沒(méi)有神經(jīng)功能缺失，可聞及多普勒血流信號(hào)；Ⅱ級(jí)：肢體受到威脅，表現(xiàn)為神經(jīng)功能缺失，受累肢體多普勒血流信號(hào)減少或缺失，其又可分為兩個(gè)亞組，即ⅡA級(jí)（表現(xiàn)為輕度感覺(jué)喪失）和ⅡB級(jí)（運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能完全喪失）；Ⅲ級(jí)：不可逆的缺血性神經(jīng)功能缺失。

1.2.2 RM （1）CK高于參考范圍上限值的5倍［4-6］；（2）排除心肌損傷及腦血管意外所致CK及MYO升高。

1.2.3 AKI 48 h內(nèi)血清肌酐（creatinine，Cr）≥26.5 μmol/L或較基線增長(zhǎng)≥50%和/或尿量＜0.5 ml·kg-1·h-1達(dá)6 h［7］。

1.2.4 多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS） 機(jī)體遭受嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、休克、重癥胰腺炎等損傷24 h后同時(shí)或序貫出現(xiàn)2個(gè)或以上器官功能障礙則診斷為MODS［8］。

1.3 資料收集 收集患者基線資料（包括性別、年齡、主訴、起病至就診時(shí)間、血管閉塞原因、閉塞血管部位、感染情況、鈣通道拮抗劑使用情況及類型、調(diào)脂藥使用情況及類型）、臨床表現(xiàn)（包括急性動(dòng)脈閉塞嚴(yán)重程度、持續(xù)性疼痛、患側(cè)肢體蒼白、無(wú)脈、感覺(jué)異常、運(yùn)動(dòng)障礙、肌肉疼痛、肌無(wú)力、茶色尿情況）、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)〔包括CK、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、羥丁酸脫氫酶（hydroxybutyrate dehydrogenase，HBDH）、肌紅蛋白（myoglobin，MYO）、血鉀、胱抑素C〕、治療情況〔包括手術(shù)方式，二次手術(shù)情況，補(bǔ)液、堿化尿液治療情況，連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）情況〕、并發(fā)癥（包括再灌注損傷、AKI、MODS）發(fā)生情況、轉(zhuǎn)歸（包括治愈、截肢、死亡）。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 17例患者中，男8例，女9例；年齡48～81歲，平均（67.4±9.9）歲；主訴：肢體疼痛14例（82.4%），肢體乏困1例（5.9%），肢體麻木、發(fā)涼1例（5.9%），肢體跛行1例（5.9%）；上肢受累3例（17.6%），下肢受累14例（82.4%）（其中左下肢受累7例、右下肢受累6例、雙下肢受累1例）；起病至就診時(shí)間為7 h～10 d，平均（4.5±3.3）d；血管閉塞原因：下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥合并急性血栓形成4例（23.5%），心房顫動(dòng)栓塞13例（76.5%）；閉塞血管部位：腹主動(dòng)脈7例（41.2%），股動(dòng)脈4例（23.5%），腘動(dòng)脈3例（17.6%），上肢動(dòng)脈3例（17.6%）；8例（47.1%）患者存在感染；5例（29.4%）患者使用鈣通道拮抗劑（硝苯地平3例、非洛地平1例、氨氯地平1例）；11例（64.7%）患者使用調(diào)脂藥（阿托伐他汀6例、氟伐他汀4例、瑞舒伐他汀1例），見表1。

表1 17例急性動(dòng)脈閉塞致RM患者的基線資料Table 1 Baseline data of 17 patients with RM caused by acute arterial occlusion

2.2 臨床表現(xiàn) 17例患者急性動(dòng)脈閉塞嚴(yán)重程度：Ⅰ級(jí)2例（11.8%）、ⅡA級(jí)6例（35.3%）、ⅡB級(jí)9例（52.9%）；出現(xiàn)持續(xù)性疼痛、肌肉疼痛17例（100.0%），患側(cè)肢體蒼白和感覺(jué)異常15例（88.2%），無(wú)脈13例（76.5%），肌無(wú)力4例（23.5%），無(wú)一例患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙和茶色尿，見表2。

表2 17例急性動(dòng)脈閉塞致RM患者的臨床表現(xiàn)Table 2 Clinical manifestations of 17 patients with RM caused by acute arterial occlusion

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 17例患者中，CK均升高，CK-MB升高13例（76.5%），AST升高14例（82.4%），ALT升高12例（70.6%），LDH升高12例（70.6%），HBDH升高13例（76.5%）；有5例（29.4%）患者檢測(cè)了MYO，其中MYO升高4例；血鉀升高1例（5.9%）、降低1例（5.9%）；胱抑素C升高5例（29.4%），見表3。

表3 17例急性動(dòng)脈閉塞致RM患者的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)Table 3 Laboratory examination indexes of 17 patients with RM caused by acute arterial occlusion

2.4 治療情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、轉(zhuǎn)歸 治療情況：17例患者均進(jìn)行了置管溶栓術(shù)，其中1例患者由于血管嚴(yán)重狹窄而接受二次手術(shù)，進(jìn)行球囊擴(kuò)張+支架植入術(shù)；16例患者接受了補(bǔ)液、堿化尿液治療；3例患者進(jìn)行了CRRT。并發(fā)癥發(fā)生情況：6例患者發(fā)生了再灌注損傷；2例患者發(fā)生了AKI；2例患者發(fā)生了MODS。轉(zhuǎn)歸：11例患者治愈；4例患者因手術(shù)效果不佳行截肢術(shù)；2例患者由于起病時(shí)間較長(zhǎng)、合并感染或全身狀況差及溶栓強(qiáng)度受限建議截肢保命，簽字拒絕相應(yīng)治療后因MODS死亡，見表4。

表4 17例急性動(dòng)脈閉塞致RM患者的治療情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、轉(zhuǎn)歸Table 4 Treatment，complications and prognosis of 17 patients with RM caused by acute arterial occlusion

3 討論

既往對(duì)于急性動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致RM報(bào)道較少，因此本研究進(jìn)一步分析急性動(dòng)脈閉塞致RM患者的臨床特征，以期提高臨床對(duì)該病的警惕性，進(jìn)而改善患者預(yù)后。

從病因?qū)W角度來(lái)看，本研究17例患者中，4例血管閉塞原因?yàn)橄轮珓?dòng)脈硬化閉塞癥合并急性血栓形成，13例血管閉塞原因?yàn)樾姆款潉?dòng)栓塞，提示急性動(dòng)脈閉塞致RM的病因多為心房顫動(dòng)引起的動(dòng)脈栓塞。急性動(dòng)脈閉塞屬于血管外科急癥，最常見于心源性栓子（尤其心房顫動(dòng)）引起的動(dòng)脈栓塞，其他心源性栓子來(lái)源包括瓣膜疾病、心肌梗死后室壁血栓形成、心臟和主動(dòng)脈贅生物及反常栓子等。血栓形成作為另一動(dòng)脈栓塞的主要原因，常見于動(dòng)脈粥樣硬化、血液高凝狀態(tài)等。由于急性動(dòng)脈閉塞致RM主要由于骨骼肌缺血缺氧、細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞所致，而血栓形成歷時(shí)較長(zhǎng)，部分患者建立了側(cè)支循環(huán)，故血栓形成相關(guān)RM相對(duì)少見。本研究結(jié)果還顯示，17例患者中有8例患者存在感染，提示感染可能在RM的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用。本研究結(jié)果亦顯示，17例患者中有11例使用調(diào)脂藥，提示調(diào)脂藥亦有可能參與RM的發(fā)生、進(jìn)展。他汀類調(diào)脂藥在高濃度時(shí)可同時(shí)抑制骨骼肌內(nèi)膽固醇的合成，導(dǎo)致肌細(xì)胞功能異常［9］；還會(huì)引發(fā)線粒體功能障礙、細(xì)胞凋亡或自噬進(jìn)程而造成肌肉損傷。此外，研究顯示，動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。╝rteriosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）患者常因合并高血壓而口服鈣通道拮抗劑，而鈣通道拮抗劑會(huì)增加他汀類藥物的血藥濃度，進(jìn)而增加RM風(fēng)險(xiǎn)［10］，臨床應(yīng)提高警惕。

從診斷角度來(lái)看，結(jié)合本研究組前期研究結(jié)果［2］，相較于其他病因致RM，急性動(dòng)脈閉塞致RM更容易被漏診。究其原因，急性動(dòng)脈閉塞致RM患者的主要表現(xiàn)為“5P”，即疼痛、無(wú)脈、蒼白、感覺(jué)異常和癱瘓，而RM的經(jīng)典表現(xiàn)為肌無(wú)力、肌痛及茶色尿。因此，為了排查RM，對(duì)于主訴為疼痛、肌無(wú)力的急性肢體缺血患者，應(yīng)詢問(wèn)尿色，同時(shí)應(yīng)進(jìn)一步完善心肌酶、MYO等的檢測(cè)。需要注意的是，多數(shù)患者CK升高的同時(shí)合并CK-MB升高，需與心肌損傷進(jìn)行鑒別。而ALT、AST升高既可見于肝功能損傷，亦可見于肌損傷，在臨床診療中亦需要甄別。

從治療角度來(lái)看，急性動(dòng)脈閉塞致RM的治療與其他病因?qū)е碌腞M類似，主要針對(duì)病因及RM本身進(jìn)行治療。不同組織對(duì)缺血的耐受程度不同，動(dòng)脈完全閉塞后神經(jīng)、肌肉、皮膚發(fā)生不可逆損傷的時(shí)間依次為4～6 h、6～8 h及8～12 h［11］。因此從急性肢體缺血角度來(lái)看，及早開通動(dòng)脈并恢復(fù)血供是急性動(dòng)脈閉塞致RM治療的關(guān)鍵。而本研究17例患者的起病至就診時(shí)間為7 h～10 d，與既往研究結(jié)果［6］一致，提示多數(shù)患者就醫(yī)仍不及時(shí)。另外，需要注意的是，急性動(dòng)脈栓塞術(shù)后的再灌注損傷是造成骨筋膜室綜合征的常見原因，而骨筋膜室綜合征本身極易引發(fā)RM及AKI［12］。此外，對(duì)于急性動(dòng)脈閉塞致RM患者，治療的重點(diǎn)是開通血管，而針對(duì)急性動(dòng)脈血栓形成致RM患者，還應(yīng)通過(guò)開放手術(shù)或介入治療來(lái)治療血管基礎(chǔ)病變。針對(duì)RM的治療主要包括補(bǔ)液利尿、堿化尿液等，但須警惕大量補(bǔ)液可能加重肌肉腫脹程度，增加骨筋膜室綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于下肢肌張力高、CK明顯升高、壞死風(fēng)險(xiǎn)高的患者，應(yīng)及時(shí)行下肢深筋膜切開減壓術(shù)或行負(fù)壓吸引術(shù)以預(yù)防骨筋膜室綜合征［13］。此外，由于急性動(dòng)脈閉塞致RM多見于65歲以上老年人，需結(jié)合患者心功能來(lái)確定補(bǔ)液量及速度以免誘發(fā)急性左心衰竭。AKI是RM常見的致死性并發(fā)癥，對(duì)于并發(fā)AKI的RM患者，CRRT是首選的血液凈化方式［14］。同時(shí)，CRRT還有助于在補(bǔ)液過(guò)程中維持水及電解質(zhì)平衡及清除感染患者血液中細(xì)菌、毒素。此外，RM尚可導(dǎo)致MODS甚至死亡，對(duì)于肢體血供難以恢復(fù)或伴有嚴(yán)重感染的患者，必要時(shí)應(yīng)截肢以保全生命［3］。

綜上所述，急性動(dòng)脈閉塞致RM多見于65歲以上人群，其血管閉塞原因多為心房顫動(dòng)栓塞，由于臨床表現(xiàn)不典型易被漏診，且多數(shù)患者就醫(yī)不及時(shí)；除手術(shù)治療外，應(yīng)針對(duì)RM施治，必要時(shí)啟用CRRT；對(duì)于肢體血供難以恢復(fù)或伴有嚴(yán)重感染的患者，必要時(shí)應(yīng)截肢以保全生命。但本研究為單中心、回顧性研究，且樣本量小，需要更大樣本量的多中心研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論。

作者貢獻(xiàn)：強(qiáng)薇進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；胡志、楊林進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，并進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋；宋強(qiáng)、高楚淇、楊睿博進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理；宋強(qiáng)撰寫論文；宋強(qiáng)、高楚淇、張曈欣進(jìn)行論文的修訂。

本文無(wú)利益沖突。