薛 堃,邢秋娟,吳 佶,黃春水,暴 潔,趙 蕓,陸虞蓀,焦丹麗,2

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院,上海 200051;2.上海中醫(yī)藥大學(xué),上海 200032)

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是以骨量低、骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加、易骨折為特征的全身性骨病，多發(fā)生于中老年人[1]。近年來(lái)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率逐年上升，據(jù)統(tǒng)計(jì)，40歲以上人群發(fā)病率為19.74%[2-3]。循序漸進(jìn)的抗阻運(yùn)動(dòng)能增強(qiáng)骨結(jié)構(gòu)，改善骨關(guān)節(jié)功能，可通過(guò)增加骨皮質(zhì)血流量，促進(jìn)骨形成，增加骨密度，其效果優(yōu)于耐力運(yùn)動(dòng)[4-5]。但單獨(dú)使用康復(fù)訓(xùn)練效果不佳，需綜合治療以提高臨床療效。中醫(yī)認(rèn)為，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥歸屬“骨痿”“骨痹”“骨枯”范疇，病機(jī)為“腎虛精虧、髓減骨枯”“肝虛血少、筋骨失養(yǎng)”，主要是由于腎精不足、骨失滋養(yǎng)導(dǎo)致，與腎、脾等臟腑功能密切相關(guān)[6]。益氣化瘀補(bǔ)腎方系石氏骨傷科繼承人上海中醫(yī)藥大學(xué)施杞教授創(chuàng)制，益氣化瘀補(bǔ)腎方是治療脊柱、關(guān)節(jié)退行性疾病的方劑，具有益氣化瘀補(bǔ)腎、通絡(luò)之功效[7-8]。本研究分析益氣化瘀補(bǔ)腎方聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2020年12月在我院康復(fù)二科接受治療的150例原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者為研究對(duì)象。采用抽簽法分為三組。試驗(yàn)組：50例，男26例，女24例；年齡50～75歲，平均(64.8±11.5)歲；病程1～13年，平均(7.52±2.12)年；平均骨密度-(3.8±0.4)g/m3。聯(lián)合對(duì)照組：50例，男25例，女25例；年齡55～75歲，平均(65.2±12.1)歲；病程1～12年，平均(7.47±2.08)年；平均骨密度-(3.9±0.2)g/m3。對(duì)照組：50例，男24例，女26例；年齡49～73歲，平均(63.6±11.8)歲；病程1～11年，平均(7.44±2.06)年；平均骨密度-(3.8±0.5)g/m3。三組患者性別、年齡、病程、骨密度等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。入選者均知情同意且自愿參加本研究。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《骨質(zhì)疏松癥的診斷和篩選》制定：正常為骨密度>1 SD；骨量減少為骨密度-2.5～-1 SD；骨質(zhì)疏松為骨密度<-2.5 SD以上，伴有一處或多處骨折，為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥；骨密度<-3 SD以上，伴有腰背疼痛；X線檢查骨透光度增加；胸椎呈楔形變[9-10]。中醫(yī)氣虛、腎虛氣虛、血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)參考相關(guān)文獻(xiàn)制定[11-12]。符合以下3項(xiàng)者為腎虛證：腰背疼痛，腰膝酸軟，尿不盡或尿失禁，耳鳴，脫發(fā)，不孕或性功能減退。符合以下3項(xiàng)者為腎虛氣虛證：神疲乏力，少言，盜汗，舌胖，脈虛無(wú)力。符合以下其中1項(xiàng)者為血瘀證：舌質(zhì)暗，澀脈或無(wú)脈，痛有定處，瘀血腹證，癥瘕，離經(jīng)之血，皮膚黏膜瘀血斑，脈絡(luò)異常，痛經(jīng)，偏癱麻木，瘀血躁狂。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，骨密度(Bone mineral density，BMD)≤峰值骨量(-2.5 SD)者；年齡48～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天免疫性疾病者；繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥者；合并嚴(yán)重心血管、肺、肝、腎和造血系統(tǒng)疾??；失訪者。

1.2 治療方法

1.2.1 試驗(yàn)組：給予抗阻運(yùn)動(dòng)聯(lián)合益氣化瘀補(bǔ)腎方。益氣化瘀補(bǔ)腎方組成：補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉、黃芪各15 g，黨參12 g，川芎、丹參各9 g，麝香0.03 g。疼痛嚴(yán)重者加防己、獨(dú)活各10 g。將以上中藥加水煎至200 ml，100 ml/袋，1袋/次，早晚各1次?？棺柽\(yùn)動(dòng)：①預(yù)備運(yùn)動(dòng)-慢跑：慢跑步800 m，途中上體前傾，頭部運(yùn)動(dòng)自然，兩臂協(xié)調(diào)擺動(dòng)，時(shí)間約10 min。②抗阻運(yùn)動(dòng)-結(jié)合皮筋等器械進(jìn)行健身操訓(xùn)練：遵循大肌肉先活動(dòng)，小肌肉再活動(dòng)的原則，多肌肉共同運(yùn)動(dòng)，循序漸進(jìn)，不可操之過(guò)急，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)以低中度為準(zhǔn)，時(shí)間約15 min。③抗阻運(yùn)動(dòng)-踩踏功率車訓(xùn)練：時(shí)間約15 min。④訓(xùn)練結(jié)束放松運(yùn)動(dòng)-散步：散步800 m，85步/min，時(shí)間約10 min，途中抬頭、挺胸、直腰，兩臂用力擺動(dòng)[13-14]。每日上午訓(xùn)練1次，50 min/次，室內(nèi)外結(jié)合。

1.2.2 對(duì)照組：予常規(guī)西藥治療，碳酸鈣D3片(規(guī)格600 mg/片，國(guó)藥準(zhǔn)字H10950029，批號(hào)20150301)，2片/次，1次/d；阿法骨化醇軟膠囊(規(guī)格0.25 g/粒，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130161)，2粒/次，1次/d；阿倫磷酸鈉(規(guī)格70 mg/片，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130085，批號(hào)20141203)，1片/周，清晨空腹溫開(kāi)水送服，服藥后0.5 h內(nèi)避免側(cè)躺。

1.2.3 聯(lián)合對(duì)照組：在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)。三組均連續(xù)治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) BMD測(cè)定：分別于治療前后采用雙能X線骨密度儀以雙光能X線吸收法測(cè)定各組患者骨密度。健康調(diào)查簡(jiǎn)表(The MOS Item Short from Health Survey,SF-36)評(píng)分：分別對(duì)患者治療前后進(jìn)行SF-36評(píng)分以評(píng)估患者生活質(zhì)量，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越好。血清骨代謝指標(biāo)檢測(cè)：于治療前后采集患者空腹靜脈血5 ml，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清骨鈣素(Bone gla protein,BGP)、骨堿性磷酸酶(Bone alkaline phosphatase，BALP)、β-I型膠原羧基末端交聯(lián)肽(β isomer of C-terminal telopeptide of type Ⅰ collagen,β-CTX)水平。視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale，VAS)疼痛評(píng)分：評(píng)估患者治療前后腰背部疼痛程度；0代表無(wú)痛，100分表示劇烈疼痛；分值越高，疼痛感越強(qiáng)。中醫(yī)證候積分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[15]評(píng)價(jià)疼痛、骨折、脊柱變形、勞累和睡眠5項(xiàng)證候積分，按照證候由輕至重分別計(jì)1～5分，分值越高，癥狀越重。不良反應(yīng)：記錄各組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中醫(yī)病證療效診斷標(biāo)準(zhǔn)》[16]制定療效標(biāo)準(zhǔn)，以尼莫地平法進(jìn)行療效評(píng)定。療效指數(shù)=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。顯效，療效指數(shù)減少≥90%；有效，療效指數(shù)減少60%～89%；無(wú)效，療效指數(shù)減少<60%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，多組間比較采用方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者治療前后BMD水平及SF-36評(píng)分比較 見(jiàn)表1。與治療前比較，三組患者BMD、SF-36評(píng)分均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，試驗(yàn)組BMD水平、SF-36評(píng)分均高于對(duì)照組、聯(lián)合對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，聯(lián)合對(duì)照組BMD、SF-36評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 三組患者治療前后BGP水平、SF-36評(píng)分比較

2.2 三組患者治療前后骨代謝指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。治療后，試驗(yàn)組BGP水平均高于對(duì)照組、聯(lián)合對(duì)照組，BALP、β-CTX水平均低于對(duì)照組、聯(lián)合對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，聯(lián)合對(duì)照組BGP水平高于對(duì)照組，聯(lián)合對(duì)照組BALP、β-CTX水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 三組患者治療前后骨代謝指標(biāo)比較(μg/L)

2.3 三組患者治療前后VAS評(píng)分、中醫(yī)證候總積分比較 見(jiàn)表3。治療后，試驗(yàn)組VAS評(píng)分、中醫(yī)證候總積分均低于對(duì)照組、聯(lián)合對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，聯(lián)合對(duì)照組VAS評(píng)分、中醫(yī)證候總積分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義(P<0.05)。

表3 三組患者治療前后VAS、中醫(yī)證候總積分比較(分)

2.4 三組患者臨床療效比較 對(duì)照組總有效率72.00%，聯(lián)合對(duì)照組總有效率78.00%，試驗(yàn)組總有效率96.00%，三組組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.57，P<0.05)。試驗(yàn)組總有效率高于對(duì)照組、聯(lián)合對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 三組患者臨床療效比較[例(%)]

3 討 論

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是隨年齡增長(zhǎng)的生理退行性病變，發(fā)病機(jī)制尚不明確，有研究認(rèn)為雌激素減少是誘發(fā)骨質(zhì)疏松的重要原因之一，雌激素缺乏可增加破骨細(xì)胞活性及骨吸收，導(dǎo)致骨量迅速流失，因此臨床通常使用雌激素藥物改善骨質(zhì)微環(huán)境，增加骨量[17]?？棺柽\(yùn)動(dòng)屬于運(yùn)動(dòng)療法，可給骨骼施加較大的機(jī)械負(fù)荷，刺激新骨形成，增加骨密度。有研究表明，抗阻運(yùn)動(dòng)可改善患者骨密度水平，緩解病情進(jìn)展[18]。但單純抗阻運(yùn)動(dòng)達(dá)不到預(yù)期效果，近年來(lái)采用中醫(yī)藥聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)在骨質(zhì)疏松癥治療方面取得良好療效。

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥病因病機(jī)為“腎虛精虧，髓減骨枯”“肝虛血少，筋骨失養(yǎng)”，與脾腎虧虛，肝腎不足相關(guān)。腎中精氣為骨生長(zhǎng)發(fā)育的根本，肝主筋，腎主骨生髓，人至中老年體質(zhì)虛弱，耗傷腎精，致腎精虧虛，精虧髓減，腎氣不足，氣機(jī)升降失常，血行不暢而致瘀血，血瘀進(jìn)一步影響氣的生成和運(yùn)行，腎氣愈虛[19]。《日華子本草》認(rèn)為黃芪“助氣壯筋骨，長(zhǎng)肉，補(bǔ)血，破瘕癖”。益氣化瘀補(bǔ)腎方中黃芪、川芎益氣活血，為君藥；黨參、丹參活血化瘀，為臣藥；肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂滋補(bǔ)肝腎，為佐藥，全方共奏益氣化瘀、補(bǔ)腎通絡(luò)之功效。現(xiàn)代藥理研究，黃芪的主要成分黃芪多糖對(duì)成骨細(xì)胞增殖、活性有雙向調(diào)節(jié)作用，黃芪、川芎具有增強(qiáng)骨小梁面積及數(shù)目、增加松質(zhì)骨骨密度的作用，黨參、丹參具有抗骨質(zhì)疏松的功效，肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂具有增加成骨細(xì)胞數(shù)量的作用[20-22]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組臨床療效高于對(duì)照組、聯(lián)合對(duì)照組，且試驗(yàn)組患者骨密度、SF-36評(píng)分、VAS評(píng)分、中醫(yī)證候總積分改善程度最明顯。說(shuō)明益氣化瘀補(bǔ)腎方可以改善患者骨代謝水平，提高患者生活質(zhì)量，從而有效提高治療效果。馬騰駿等[23]研究顯示，補(bǔ)腎填精法治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥可提高BMD，緩解骨痛，改善患者的臨床癥狀和體征。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組血清BALP、β-CTX水平低于對(duì)照組、聯(lián)合對(duì)照組，分析其原因可能是益氣化瘀補(bǔ)腎方中黃芪可降低激素類藥物對(duì)血液及骨的影響，增加骨內(nèi)膜骨礦化沉積；補(bǔ)骨脂能增加成骨細(xì)胞數(shù)量的作用，改善患者骨代謝水平。本研究試驗(yàn)組BMD高于聯(lián)合對(duì)照組、對(duì)照組，分析其原因可能是因?yàn)橐鏆饣鲅a(bǔ)腎方中黃芪能增強(qiáng)骨小梁面積及數(shù)目，增加骨內(nèi)膜骨礦化沉積。

綜上所述，應(yīng)用益氣化瘀補(bǔ)腎方聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥效果較好，可有效改善患者骨代謝指標(biāo)BGP、BALP、β-CTX水平。