巴燕·艾克海提，古潔乃特汗·拜克里木

(新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830099)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis,RA)發(fā)病機(jī)制尚不明確，屬于自身免疫性疾病，臨床以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要特征，最終可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、活動受限[1]。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“痹癥”范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為痹癥多內(nèi)有氣血虧虛，外感濕熱之邪，從而氣血不暢，經(jīng)絡(luò)阻痹。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》[2]中指出，初病濕熱在經(jīng)，久則瘀熱入絡(luò)，濕熱傷氣、溫?zé)崛胙j(luò)而成痹。濕熱痹阻熱重于濕證、濕熱痹阻濕熱并重證、寒濕痹阻證、痰瘀痹阻證、氣血不足邪氣痹阻證和肝腎不足邪氣痹阻證等是RA常見的六種證候。由于其病因病機(jī)復(fù)雜，研究人員在其病機(jī)、病因和中醫(yī)證候的研究上存在較多分歧，且不同地區(qū)的證候分布也有所差異，本文主要對RA濕熱痹阻證患者進(jìn)行研究。目前，臨床常采用非甾體類抗炎藥、免疫抑制劑等治療RA，但長期使用會導(dǎo)致肝、腎功能受損和其他不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者生活[3-4]。艾灸通過產(chǎn)生艾熱刺激人體穴位，激發(fā)經(jīng)氣調(diào)節(jié)機(jī)體功能[5]。四妙勇安湯有清熱解毒、活血止痛的作用[6]。因此，本研究采用加味四妙勇安湯聯(lián)合艾灸治療RA，觀察其臨床療效及對病情活動指標(biāo)的影響，以期為臨床治療RA提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月至2021年2月在新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院確診的100例RA濕熱痹阻證患者，采用簡單隨機(jī)分組法將患者分為觀察組(n=50)和對照組(n=50)。觀察組：男22例，女28例；年齡38～65歲，平均(52.72±6.19)歲；病程2～8年，平均(4.72±1.25)年；病情活動期38例，臨床緩解期12例。對照組：男20例，女30例；年齡38～65歲，平均(51.66±6.06)歲；病程2～7年，平均(4.66±1.19)年；活動期41例，臨床緩解期9例。兩組年齡、性別和病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究已經(jīng)新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會審查通過，且患者及家屬同意，并簽署知情同意書。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中濕熱痹阻證RA的辨證標(biāo)準(zhǔn)，起病較急，關(guān)節(jié)腫脹，疼痛劇烈，局部灼熱發(fā)紅，手不可近，活動受限，兼有發(fā)熱口渴，煩悶不安，喜冷惡熱，小便短赤，舌質(zhì)偏紅，舌苔白干或黃糙，脈滑數(shù)或濡數(shù)。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診治指南》制定RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合RA的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；2周內(nèi)未使用其他治療RA的藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期或哺乳期婦女；嚴(yán)重肝腎功能損傷者；合并嚴(yán)重感染或其他自身免疫疾病者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：對患者腎俞、足三里、膏肓、肺俞和阿是穴等穴位采用艾灸治療，在各穴位放置約0.2 cm厚的姜片，姜片上以針刺數(shù)孔，將艾炷點(diǎn)燃施灸，施灸部位距離皮膚2～3 cm，以患者有溫?zé)岣袨橐?，用鑷子將未燃盡的艾炷移去，再施第2炷，每處穴位施5～7炷。施灸過程中，如果患者有灼熱感，可在姜片下再加一姜片，每穴灸20 min。隔天治療1次，共治療4 周。

1.2.2 觀察組：在對照組基礎(chǔ)上采用加味四妙勇安湯治療，具體方藥如下：金銀花、玄參各90 g，當(dāng)歸60 g，甘草30 g。隨癥加減：濕熱重者，加川柏30 g、蒼術(shù)20 g、知母12 g、澤瀉10 g；熱盛者加用黃柏40 g、滑石60 g；血瘀明顯者，加桃仁50 g、紅花30 g、虎杖15 g；氣血兩虛者，加黨參60 g、炙黃芪45 g、白術(shù)25 g，生地黃、雞血藤各20 g；皮膚有紅斑者，加赤芍、丹皮各45 g。水煎服，每日1劑，連續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標(biāo) 中醫(yī)證候積分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中RA濕熱痹阻證的中醫(yī)癥狀量化表記錄患者治療前后關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)疼痛、晨僵時間，根據(jù)病情無、輕、中、重分別計0、1、2、3分。腫脹關(guān)節(jié)數(shù)(Swollen joint count,SJC)、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)(Tender joint count,TJC)、晨僵時間：分別記錄患者治療前后TJC、SJC和晨僵時間。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎活動度評分(Disease Activity Score-28,DAS28)[9]、視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)[10]指標(biāo)：采用DAS28評分評價RA活動度，分?jǐn)?shù)越高表示活動度越高。運(yùn)用VAS對患者疼痛程度量化評估，分值0～10分，10代表最劇烈的疼痛，0代表無痛。血清學(xué)指標(biāo)：分別于治療前后使用血細(xì)胞分析儀檢測患者紅細(xì)胞沉降率(Erythrocyte sedimentation rate,ESR)、血小板(Platelet，PLT)水平。采用ELISA法檢測患者血清類風(fēng)濕因子(Rheumatoid factor,RF)、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)水平。不良反應(yīng)：記錄兩組患者治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括上火、皮膚瘙癢、失眠、便秘等。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床治愈：患者臨床癥狀和體征消失，中醫(yī)證候積分下降≥95%。顯效：患者臨床癥狀和體征緩解50%以上，中醫(yī)證候積分下降70%～94%。有效：臨床癥狀和體征緩解30%～49%，中醫(yī)證候積分下降30%～69%。無效：患者臨床癥狀和體征無明顯緩解甚至加重，中醫(yī)證候積分下降<30%?？傆行?[(臨床治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組治療總有效率為90.00%，高于對照組的74.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.336，P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表2。分別在治療前后對觀察組、對照組患者的中醫(yī)證候進(jìn)行評分，從結(jié)果來看，治療前兩組患者關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)壓痛、晨僵證候積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)壓痛、晨僵證候積分均低于治療前，且觀察組患者在中醫(yī)證候積分中的關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)壓痛、晨僵醒目的分?jǐn)?shù)均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較(分)

2.3 兩組患者治療前后SJC、TJC、晨僵時間比較 見表3。治療前，兩組患者SJC、TJC、晨僵時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組患者SJC、TJC、晨僵時間均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后SJC、TJC、晨僵時間比較

2.4 兩組患者治療前后DAS28、VAS評分比較 見表4。治療前，兩組患者DAS28評分、VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組DAS28評分、VAS評分均低于治療前，且觀察組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后DAS28、VAS評分比較(分)

2.5 兩組患者治療前后血清學(xué)指標(biāo)比較 見表5。治療前，兩組患者血清PLT 、ESR、CRP和RF水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組血清PLT 、ESR、CRP和RF水平均低于治療前，且觀察組血清PLT 、ESR、CRP和RF水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表5 兩組患者治療前后血清學(xué)指標(biāo)比較

2.6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療期間，觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率為12.00%，對照組為22.00%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.772，P>0.05)，見表6。

表6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討 論

RA是以侵蝕性和對稱性多關(guān)節(jié)炎為特征的自身免疫性疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為RA的發(fā)病機(jī)制主要與免疫功能、遺傳、感染、環(huán)境因素有關(guān)[11-12]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“正虛邪侵”為該病的主要病機(jī)，正虛指正氣虛弱、氣血不足，邪侵指風(fēng)、寒、濕等邪氣痹阻經(jīng)絡(luò)，留滯關(guān)節(jié)，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢[13]。雖然生物制劑、免疫抑制劑等藥物可緩解RA病情，但常伴有嚴(yán)重的不良反應(yīng)，且價格昂貴，難以廣泛應(yīng)用至臨床[14-15]。中醫(yī)理論認(rèn)為，RA濕熱痹阻證多由濕熱之毒，瘀而化熱，瘀阻營血，熱腐肌肉所致，治療以清熱解毒，活血止痛為主。金銀花甘寒入心，善于清熱解毒，故重用為主藥；當(dāng)歸活血散瘀，玄參瀉火解毒，甘草清解百毒，配金銀花以加強(qiáng)清熱解毒之力，共為輔佐；諸藥合用，共奏清熱解毒、活血散瘀之功。

本研究采用加味四妙勇安湯聯(lián)合艾灸治療RA濕熱痹阻證，觀察其臨床療效及對病情活動指標(biāo)的影響，結(jié)果顯示，觀察組患者治療總有效率明顯高于對照組，不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組。說明加味四妙勇安湯聯(lián)合艾灸治療RA濕熱痹阻證的臨床療效較好，且患者發(fā)生的不良反應(yīng)較少，說明中藥治療有藥性溫和，不良反應(yīng)少且安全性高的優(yōu)點(diǎn)。聯(lián)合中藥治療既能達(dá)到提高臨床療效的目的，也不會對患者產(chǎn)生治療負(fù)擔(dān)，提示加味四妙勇安湯聯(lián)合艾灸治療方案具有一定臨床應(yīng)用價值。治療后，觀察組患者中醫(yī)證候積分、SJC和TJC數(shù)量、晨僵時間、DAS28和VAS評分均明顯低于對照組。提示加味四妙勇安湯聯(lián)合艾灸治療RA濕熱痹阻證可以改善患者的臨床癥狀和體征，緩解患者在病程發(fā)生發(fā)展中而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹等癥狀，同時縮短晨僵時間，提高患者生活質(zhì)量。

RF指數(shù)是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)自身抗體，也是臨床中常用來診斷RA的常用血清學(xué)指標(biāo)之一，其對RA的敏感度可達(dá)80%[16]。ESR、CRP是臨床檢測RA的經(jīng)典指標(biāo)，ESR本身不具有特異性，但其水平變化能說明疾病是否處于活躍期，絕大多數(shù)RA患者在活動期，ESR會呈現(xiàn)上升現(xiàn)象。CRP是一種炎癥指標(biāo)，當(dāng)機(jī)體受到感染、組織損傷或產(chǎn)生炎癥時，其水平可在數(shù)小時內(nèi)急劇升高，病情改善后恢復(fù)正常水平，既往研究顯示RA患者CRP水平顯著高于健康人群[17-18]。既往研究結(jié)果表明，血小板在慢性炎癥疾病的發(fā)生發(fā)展過程中起到重要作用，其通過調(diào)控免疫調(diào)節(jié)和吸附分子的表達(dá)促使自身向滑膜組織遷移，從而參與炎癥反應(yīng)[19-20]。同時，活化的血小板可以釋放炎性遞質(zhì)，進(jìn)一步加重炎癥反應(yīng)[21]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者的ESR、CRP、PLT和RF水平均低于對照組，說明加味四妙勇安湯聯(lián)合艾灸可以通過調(diào)節(jié)血小板水平來緩解血小板活化、聚集所引起的炎癥反應(yīng)治療濕熱痹阻型RA。

綜上所述，加味四妙勇安湯聯(lián)合艾灸治療RA臨床療效良好，不僅緩解了患者關(guān)節(jié)腫痛和關(guān)節(jié)腫脹等一系列臨床癥狀與體征，縮短晨僵時間，還改善了RA患者體內(nèi)的炎性環(huán)境，安全性較好。但本研究仍存在研究樣本較少和檢測指標(biāo)較少的局限性，可能會導(dǎo)致研究結(jié)果具有一定偏差，后期可通過擴(kuò)大樣本以及增加檢測指標(biāo)的進(jìn)一步研究加以完善。同時本研究僅探討了加味四妙勇安湯聯(lián)合艾灸治療RA濕熱痹阻證的臨床療效，尚未探究該治療方案對其他中醫(yī)證型的治療可行性，后期將分證型逐步完善本項目研究。