樸明姬，許 斌，杜金柱，尹寶亮，王興陽，崔建春，張 穎

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合外科，遼寧 沈陽 110033；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110032；3.遼寧省人民醫(yī)院甲狀腺乳腺外科，遼寧 沈陽 110067)

漿細(xì)胞性乳腺炎是一種常見的慢性乳腺良性疾病，多發(fā)于中青年婦女，主要臨床表現(xiàn)為乳房腫痛、乳房局部結(jié)塊、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張及管周纖維化、乳頭溢液等[1-3]。目前西醫(yī)常采用手術(shù)聯(lián)合抗感染藥物治療漿細(xì)胞性乳腺炎，雖然可暫時緩解臨床癥狀，但手術(shù)創(chuàng)傷大，傷口易感染，影響乳腺外觀，且長期服用抗感染藥物極易產(chǎn)生耐藥性，復(fù)發(fā)風(fēng)險高，總體治療效果欠佳[4-5]。因此，探尋對患者傷害性更小的治療手段是臨床醫(yī)學(xué)工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。改良掛線術(shù)采用一次性腰麻管、可自行回縮的橡皮筋等取代一般的絲線，采用切開與掛線相結(jié)合的手段，減小切口長度，縮短手術(shù)時間，有助于傷口愈合[6-8]。中醫(yī)認(rèn)為，漿細(xì)胞性乳腺炎屬于“粉刺性乳癰”范疇，多因先天不足，機(jī)體免疫力下降，再加情志不暢，導(dǎo)致肝失疏泄，脾失健運(yùn)，濕熱內(nèi)生，氣血瘀阻，治療應(yīng)以清熱解毒、疏肝解郁、活血化瘀為主。此外，中藥療法因其不良反應(yīng)小、不易復(fù)發(fā)、治療效果穩(wěn)定等優(yōu)勢，已逐漸成為臨床治療的首選[9]?；诖耍狙芯繉Ο浌芷跐{細(xì)胞性乳腺炎患者予以清熱活血解毒方聯(lián)合改良掛線術(shù)治療，并觀察其治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入本院收治的86例瘺管期漿細(xì)胞性乳腺炎患者，隨機(jī)分為治療組和對照組。對照組：43例，年齡28～50歲，平均(32.96±5.59)歲；病程8～105 d，平均(53.51±5.06)d；病變位置中左側(cè)19例，右側(cè)20例，雙側(cè)4例。治療組：43例，年齡29～51歲，平均(33.06±5.64)歲；病程10～107 d，平均(54.01±5.03)d；病變位置中左側(cè)22例，右側(cè)18例，雙側(cè)3例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。患者及家屬簽署知情同意書。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《現(xiàn)代外科學(xué)》[10]診斷標(biāo)準(zhǔn)；無內(nèi)分泌系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：乳腺癌患者；合并其他腫瘤疾病者；對本研究所用藥物過敏者；依從性差者；有嚴(yán)重精神障礙者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：予以改良掛線術(shù)治療。①形成瘺管或竇道者：彩超定位下，用球頭銀絲探針自甲孔探入管道，使銀絲從乙孔穿出，然后用絲線做成雙套結(jié)，結(jié)扎在穿出乙孔皮膚的銀絲球頭部，再由乙孔經(jīng)管道退回，從甲孔抽出絲線，絲線貫穿整個瘺管管道的兩個口；②竇道過深連于各膿腔之間或生于血絡(luò)叢處而不宜采用切開手術(shù)者，采用線管外引流。導(dǎo)引針直徑5 cm，弧度大小根據(jù)病灶自行選擇。首先超聲確定病灶范圍，選取進(jìn)針及出針部位。竇道形成確切，膿腔連通。炎癥侵及皮下后引起皮膚紅腫破潰，可于紅腫處或破潰處進(jìn)出針；然后進(jìn)行常規(guī)消毒，鋪孔巾，局麻，以尖刀于進(jìn)出針處切小口，切口長約1～2 mm；導(dǎo)引針穿雙七號線，線尾均留在一側(cè)，于超聲引導(dǎo)下進(jìn)針，不可過深或過淺，保證穿過膿腔，導(dǎo)引針針尖出現(xiàn)在出針口時，將導(dǎo)引針針尖處雙七號線挑出，邊退針邊調(diào)整兩側(cè)絲線長度，保證雙側(cè)均四根絲線，調(diào)整合適后打結(jié)固定。

1.2.2 治療組：在對照組基礎(chǔ)上予以清熱活血解毒方治療，清熱活血解毒方由金銀花、天花粉各15 g，歸尾、陳皮、赤芍各12 g，乳香、三七粉、浙貝母各10 g等組成。水煎服，1劑/d，早晚分服。2周為1個療程，治療3個療程。

1.3 觀察指標(biāo) 癥狀評分：從乳房脹痛、腫脹、乳頭溢液三方面進(jìn)行評分，癥狀從無至重分別計0～3分。免疫功能：治療前后抽取患者空腹靜脈血5 ml，置于加有促凝劑的采血管中，采用速率散射比濁法，應(yīng)用蛋白分析儀及配套試劑測定血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA水平。炎癥因子：治療前后抽取患者空腹肘靜脈血5 ml，進(jìn)行離心，去除沉淀，取上層清液采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清中白細(xì)胞介素-1(Interleukins-1,IL-1)、白細(xì)胞介素-6(Interleukins-6,IL-6)以及腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平。不良反應(yīng)：從惡心嘔吐、頭暈頭痛、腸胃道反應(yīng)三個方面評估兩組患者治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況。復(fù)發(fā)情況：治療3個月和6個月后各隨訪1次，且兩次復(fù)發(fā)者不做重復(fù)性統(tǒng)計，記錄患者復(fù)發(fā)情況。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈，治療后患者主要臨床癥狀完全消失；顯效，癥狀基本消失；有效，癥狀緩解；無效，癥狀基本無變化?？傆行?[(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后癥狀評分比較 見表1。治療前，兩組患者乳房脹痛、乳房腫脹、乳頭溢液癥狀評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組以上癥狀評分均降低，且治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者治療前后癥狀評分比較(分)

2.2 兩組患者治療前后免疫功能比較 見表2。治療前，兩組患者IgG、IgM、IgA比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組IgG、IgM、IgA均降低，且治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后免疫功能比較(g/L)

2.3 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較 見表3。治療前，兩組IL-1、IL-6、TNF-α炎癥因子水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組以上炎癥因子水平均降低，且治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較(pg/ml)

2.4 兩組患者臨床療效比較 治療組總有效率90.70%，高于對照組的62.79%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.38，P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.5 兩組患者不良反應(yīng)情況比較 治療組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.11，P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)情況比較[例(%)]

2.6 兩組患者復(fù)發(fā)情況比較 治療組隨訪3個月、隨訪6個月的總復(fù)發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=22.82，P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者復(fù)發(fā)情況比較[例(%)]

3 討 論

漿細(xì)胞性乳腺炎是一種病程長、極易復(fù)發(fā)的慢性乳腺良性疾病，若不及時采取有效的治療手段，常引發(fā)膿腫、多條竇道或乳管排泄不暢，乳管內(nèi)容物擴(kuò)散到纖維管壁及其下方結(jié)構(gòu)，刺激多種炎癥細(xì)胞，引起乳管周圍組織炎癥或引發(fā)細(xì)菌感染，造成乳暈旁膿腫，膿腫破潰，則形成瘺管[11-12]。瘺管期是感染和復(fù)發(fā)的高峰期，將瘺管及周圍炎性肉芽組織和受累乳管完整切除，才能達(dá)到根治目的。傳統(tǒng)治療手段是通過手術(shù)切除病灶并外服抗生素，但創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)期長，復(fù)發(fā)風(fēng)險高。近年來，中醫(yī)外治法因其創(chuàng)傷小、不易復(fù)發(fā)、易被患者接受等優(yōu)點(diǎn)受到臨床青睞。其中改良掛線術(shù)操作簡單，手術(shù)時間短，切口體積小，瘢痕淡，能夠最大限度保持乳腺外形，已被逐漸應(yīng)用到臨床[13-14]。漿細(xì)胞性乳腺炎屬于中醫(yī)“粉刺性乳癰”范疇，主要是由機(jī)體免疫功能低下，乳絡(luò)不暢，乳頭內(nèi)陷，再加情志不暢，導(dǎo)致濕熱蘊(yùn)毒、氣血阻滯所致，故清熱解毒、活血化瘀、散結(jié)消腫可起到固本培元之效[15-16]。

本研究結(jié)果表明，治療組乳房脹痛、乳房腫脹、乳頭溢液癥狀評分均較對照組降低，提示在改良掛線術(shù)基礎(chǔ)上加用清熱活血解毒方能夠緩解患者臨床癥狀。分析原因，方中金銀花可清熱解毒，浙貝母活血化瘀、消腫止痛，天花粉、赤芍、乳香消腫散結(jié)，陳皮可理氣健脾；以上諸藥聯(lián)用共奏清熱解毒、消腫止痛、活血化瘀之功效，可以有效緩解患者的臨床癥狀。乳腺局部炎癥可誘發(fā)IgG、IgM和IgA水平升高，其中IgG水平升高極易引起細(xì)胞毒性作用及繼發(fā)性細(xì)胞損傷，IgM和IgA水平升高嚴(yán)重?fù)p傷乳腺免疫功能[17-19]；IL-1、IL-6可以促進(jìn)淋巴細(xì)胞生長，對機(jī)體的免疫應(yīng)答和抗病毒感染起重要作用，當(dāng)機(jī)體免疫力下降及感染病毒導(dǎo)致組織損傷，IL-1、IL-6水平升高[20-22]。TNF-α是一種多功能細(xì)胞因子，可參與炎癥反應(yīng)、細(xì)胞凋亡及免疫系統(tǒng)發(fā)育過程，故當(dāng)乳腺局部損傷或膿腫時，TNF-α水平升高[23-25]。因此，本研究以IgG、IgM和IgA評估機(jī)體免疫功能，以IL-1、IL-6、TNF-α評估炎癥反應(yīng)。研究結(jié)果顯示，治療組免疫球蛋白水平及炎癥因子水平均低于對照組，表明清熱活血解毒方可提高乳腺免疫功能，減輕炎癥反應(yīng)，這可能得益于清熱活血解毒方中中藥成分的相互作用。當(dāng)歸尾、赤芍能夠增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，三七粉能夠增強(qiáng)免疫力，金銀花、陳皮具有消炎功效。此外，治療組治療總有效率高于對照組，不良反應(yīng)發(fā)生率、復(fù)發(fā)率低于對照組，提示清熱活血解毒方聯(lián)合改良掛線術(shù)對治療瘺管期漿細(xì)胞性乳腺炎安全，復(fù)發(fā)率低。

綜上所述，清熱活血解毒方聯(lián)合改良掛線術(shù)治療瘺管期漿細(xì)胞性乳腺炎患者能有效緩解臨床癥狀，改善免疫功能，減輕炎癥反應(yīng)，減少不良反應(yīng)。