徐玄飛，湯元翔，王強(qiáng)，謝彥，劉璐，李澄

東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210009；*通信作者 李澄 cjr.licheng@vip.163.com

鈣化防御又稱為鈣化性尿毒癥動(dòng)脈病，是由于小動(dòng)脈內(nèi)膜中層鈣化及血栓形成導(dǎo)致皮膚及皮下軟組織缺血而引起的綜合征，臨床較為少見，主要見于終末期腎病患者，其特征性表現(xiàn)為皮膚壞死性遷延難愈性潰瘍[1-3]。鈣化防御患者預(yù)后極差，1年死亡率可達(dá)45%～80%，皮損伴潰瘍者6個(gè)月死亡率高達(dá)80%[2-4]。鈣化防御的臨床確診“金標(biāo)準(zhǔn)”是皮膚病理活檢，但其檢出率較低、易引起疊加感染等，尋找無(wú)創(chuàng)性檢查對(duì)于診斷鈣化防御尤為重要。近年研究顯示，全身骨顯像對(duì)鈣化防御的診斷具有較高的敏感度[5]，但對(duì)發(fā)現(xiàn)位置較深的微小病灶明顯不足。

本研究擬在全身骨顯像基礎(chǔ)上，對(duì)可疑病灶同時(shí)進(jìn)行局部SPECT/CT融合顯像[6]，探討其在診斷鈣化防御的增益價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2019年3月—2020年9月在東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科行骨顯像及SPECT/CT融合顯像的42例患者，其中男22例，女20例，年齡19～78歲，平均（50.0±13.6）歲，臨床表現(xiàn)均為劇烈皮損伴破潰、壞死等。納入標(biāo)準(zhǔn)：①可疑鈣化防御；②均行全身骨顯像及SPECT/CT融合顯像檢查；③均行皮膚活檢。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤全身骨轉(zhuǎn)移；②最后無(wú)明確診斷者；③臨床資料不完整者。本研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批編號(hào)：2018ZDSYLL100-P01），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.199Tcm-MDP骨顯像技術(shù)及顯像條件 采用SPECT/CT（GE Discovery NM/CT 670）。靜脈注射99Tcm-MDP 740～1 110 MBq（20～30 mCi），囑患者2 h內(nèi)多飲水，3 h后行全身骨顯像。檢查前排空膀胱，去除金屬物品，先行SPECT采集全身骨顯像，顯像條件：選用低能高分辨平行孔準(zhǔn)直器，矩陣256×1 024，掃描速度12～15 cm/min。對(duì)患者臨床異?；蚩梢刹课恍袛鄬尤诤巷@像，SPECT雙探頭各旋轉(zhuǎn)180°，每幀采集角度6°，每幀30 s，矩陣128×128；行相同部位CT掃描，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流160～200 mAs，螺距1.375，矩陣512×512，掃描層厚3.75 mm，3 mm重建，采用xeleris軟件進(jìn)行圖像融合處理。

1.2.2 圖像分析與診斷鈣化防御標(biāo)準(zhǔn) 所有患者信息進(jìn)行匿名處理后，由2名具有5年以上診斷經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)主治醫(yī)師采用雙盲法分別對(duì)骨顯像及SPECT/CT融合圖像進(jìn)行獨(dú)立分析，評(píng)估病灶性質(zhì)，意見不一致時(shí)共同討論后達(dá)成一致意見。

全身骨顯像診斷標(biāo)準(zhǔn)：皮膚、皮下軟組織及器官（心、肺等）局部異常放射性濃聚，并排除手術(shù)、外傷及局部皮膚性病變等。SPECT/CT融合顯像診斷標(biāo)準(zhǔn)（具備條件之一者）：①CT示局部皮膚不均勻增厚、皮下軟組織內(nèi)密度增高、線狀鈣化灶，SPECT示放射性不規(guī)則異常濃聚灶；②CT圖像顯示局部皮膚不均勻增厚伴潰瘍形成，SPECT顯示放射性稀疏或周圍放射性濃聚；③CT圖像顯示皮下脂肪內(nèi)及皮下肌肉內(nèi)廣泛性血管呈線條狀鈣化伴或不伴局部皮膚增厚，但SPECT顯示放射性濃聚或不濃聚。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)算SPECT/CT融合顯像及骨顯像診斷鈣化防御的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度，計(jì)數(shù)資料比較采用Fisher精確檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般特點(diǎn) 42例患者臨床表現(xiàn)為皮膚破潰、焦痂、結(jié)節(jié)、滲出、干性壞疽、皮溫降低及足趾脫落等。SPECT/CT融合顯像和全身骨顯像可見患者皮膚及皮下脂肪、骨骼、骨骼肌、肺、心肌及陰莖異常放射性濃聚影。

2.2 SPECT/CT融合顯像和全身骨顯像診斷結(jié)果比較42例可疑鈣化防御患者均經(jīng)皮膚活檢及臨床表現(xiàn)獲得最終結(jié)果，其中32例病理確診為鈣化防御。3例全身骨顯像可見皮膚軟組織有較淡的放射性濃聚影；2例SPECT/CT融合顯像僅見皮下軟組織局部有較淡的放射性濃聚影，CT未見明顯異常，均屬鈣化防御診斷條件不足，不能確定。42例SPECT/CT融合顯像和全身骨顯像診斷結(jié)果比較見表1。

表1 SPECT/CT融合顯像與全身骨顯像診斷鈣化防御結(jié)果比較（n=42，例）

2.3 SPECT/CT融合顯像和全身骨顯像對(duì)鈣化防御診斷效能比較 SPECT/CT融合顯像和全身骨顯像診斷鈣化防御的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度比較見表2。SPECT/CT融合顯像診斷鈣化防御的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度均高于全身骨顯像（P均＜0.05）。不同鈣化防御患者全身骨顯像見圖1。同一患者全身骨顯像和可疑部位局部SPECT/CT融合顯像見圖2。

圖1 99Tcm-MDP全身骨顯像。男，33歲，鈣化防御患者。全身骨顯像（A為前位像、B為后位像）示左側(cè)肩胛部、左側(cè)肘部、左側(cè)會(huì)陰部及右側(cè)髖部軟組織見多發(fā)、團(tuán)塊狀異常放射性濃聚影（箭）。男，60歲，鈣化防御患者。全身骨顯像（C為前位像、D為后位像）示左側(cè)大腿內(nèi)側(cè)皮膚見條狀異常放射性濃聚影（箭）

圖2 99Tcm-MDP全身骨顯像與SPECT/CT融合顯像比較。女，31歲，鈣化防御患者。全身骨顯像（A為前位像、B為后位像）示雙側(cè)小腿未見異常放射性濃聚影；SPECT/CT融合顯像（C～E分別為冠狀位、矢狀位和橫斷位CT圖像，F(xiàn)～H分別為冠狀位、矢狀位和橫斷位SPECT顯像；I～K分別為冠狀位、矢狀位和橫斷位SPECT/CT融合顯像）示雙側(cè)小腿皮膚增厚伴多發(fā)點(diǎn)狀或條狀鈣化影，局部可見異常放射性濃聚影（箭）

表2 SPECT/CT融合顯像與全身骨顯像診斷鈣化防御的效能比較[n=42，%（n/n）]

3 討論

目前國(guó)際公認(rèn)的鈣化防御診斷標(biāo)準(zhǔn)是基于臨床表現(xiàn)（位于皮膚、皮下組織、軟組織及含脂豐富組織處的網(wǎng)狀斑塊、紫斑及硬化結(jié)節(jié)）和皮膚活檢[7]。本病的典型臨床表現(xiàn)一旦出現(xiàn)，表明患者已處于疾病不可逆性階段，迅速惡化直至死亡。多數(shù)患者明確診斷時(shí)已處于疾病終末期[8-9]。因此，早診斷、早治療，為患者臨床管理爭(zhēng)取時(shí)間非常重要。皮膚活檢是診斷鈣化防御的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其可能導(dǎo)致新發(fā)不可愈合的潰瘍和致死性感染，使其臨床應(yīng)用價(jià)值存在爭(zhēng)議[10]。既往研究報(bào)道骨顯像對(duì)鈣化防御的診斷敏感度較高[11-12]。骨顯像是一種安全無(wú)創(chuàng)的核醫(yī)學(xué)檢查方法，可以一次性進(jìn)行全身顯像，獲得整體的診斷信息[13]。然而，全身骨顯像是平面顯像，影像疊加有可能掩蓋深部組織的微小病灶。SPECT/CT融合顯像是局部斷層顯像，具有發(fā)現(xiàn)更細(xì)微的異常表現(xiàn)及解剖學(xué)精確定位的優(yōu)勢(shì)。

本課題組前期研究顯示SPECT/CT骨顯像對(duì)于鈣化防御有重要的診斷價(jià)值[14]。本研究中，42例疑似鈣化防御患者通過(guò)臨床表現(xiàn)和皮膚活檢最終確診32例鈣化防御，SPECT/CT融合顯像診斷鈣化防御的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度均高于全身骨顯像，提示SPECT/CT融合顯像對(duì)鈣化防御病灶的檢出明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的全身骨顯像。目前，用SPECT/CT融合顯像對(duì)鈣化防御病灶的研究較少，一些個(gè)案報(bào)道顯示SPECT/CT融合顯像在評(píng)估確切的解剖位置和疾病范圍以及是否存在活動(dòng)性疾病方面具有獨(dú)特的能力[15-16]。

Paul等[5]報(bào)道骨顯像在鈣化防御患者出現(xiàn)局部皮損前即可能發(fā)生99Tcm-MDP異常攝取，并且隨著皮膚紅斑的加重而增加，在皮膚性斑塊和結(jié)節(jié)病灶內(nèi)達(dá)到濃聚最高。本研究發(fā)現(xiàn)，鈣化防御患者融合影像顯示局部皮膚及皮下軟組織出現(xiàn)不均勻的異常放射性濃聚程度及CT相同部位的鈣化影程度，與患者局部皮膚受累情況均一致，可能與鈣化防御的小動(dòng)脈中膜進(jìn)行性鈣化，軟組織內(nèi)存在新骨形成，促使99Tcm-MDP化學(xué)吸附到受累組織的羥基磷灰石晶體越多密切相關(guān)。

本研究觀察到全身骨顯像的假陰性患者在骨顯像中顯示為無(wú)或不均勻輕度放射性攝取，對(duì)應(yīng)臨床表現(xiàn)均為下肢皮膚可見大片狀潰瘍病變，而在融合顯像中CT顯示局部皮膚表面不規(guī)則或結(jié)節(jié)狀增厚、皮下血管多發(fā)或廣泛性鈣化，局部斷層顯像則可見皮膚潰瘍病變周圍有不均勻輕度放射性攝取，可能由于進(jìn)行性鈣化導(dǎo)致血管纖維化及血栓形成，使得局部血流減少，顯像劑不能到達(dá)壞死組織部位。除臨床常見的受累區(qū)域表現(xiàn)為異常放射性濃聚外，本研究發(fā)現(xiàn)部分患者的左心室心肌組織、兩肺間質(zhì)、骨盆、肩周等軟組織內(nèi)亦發(fā)現(xiàn)99Tcm-MDP異常濃聚，表明鈣化防御是一種全身性疾病，與既往研究[17-19]結(jié)果一致。

雖然骨顯像診斷鈣化防御具有較高的敏感度，并能夠一次性觀察全身情況[20]，但融合顯像可以進(jìn)一步將SPECT/CT的功能影像和CT的解剖圖像優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)結(jié)合，準(zhǔn)確定位受鈣化防御影響的軟組織范圍以及局部鈣化程度，識(shí)別潛在壞死組織及評(píng)估疾病活動(dòng)性[15-16]。此外，融合顯像在明確診斷的同時(shí)，也為臨床后續(xù)制訂診療方案提供依據(jù)，并可監(jiān)測(cè)疾病的治療效果[21]。

本研究的局限性：首先，鈣化防御確診病例數(shù)較少；其次，本研究為單中心回顧性研究，可能在數(shù)據(jù)分析中存在一定的偏倚，后續(xù)進(jìn)一步研究需要進(jìn)行鈣化防御相關(guān)的前瞻性研究，還需要增加樣本量，聯(lián)合多中心參與研究。

總之，SPECT/CT融合顯像較全身骨顯像在鈣化防御診斷中具有更高的增益價(jià)值。