亢春苗，沈亞梅，賈玄慧

陜西省人民醫(yī)院超聲科，陜西 西安 710068；*通信作者 賈玄慧 625060335@qq.com

新生兒肺動脈高壓是由于出生后肺循環(huán)阻力下降失敗，以動脈導(dǎo)管和（或）卵圓孔水平出現(xiàn)右向左分流為特征，未經(jīng)氧合的肺循環(huán)血分流入體循環(huán)，引起肺循環(huán)血流量減少，體循環(huán)未經(jīng)氧合的血液增加，患兒出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸窘迫和低氧血癥[1]。新生兒肺動脈高壓在臨床上并不少見，嚴(yán)重者會發(fā)展為新生兒持續(xù)性肺動脈高壓（persistent pulmonary hypertension of newborn，PPHN），發(fā)病率約為1.2‰～4.6‰，死亡率達(dá)20.1%[2]。既往研究顯示剖宮產(chǎn)是PPHN的一個危險因素[3-6]，但多數(shù)為對PPHN的回顧性研究，而剖宮產(chǎn)對健康足月新生兒肺動脈壓力的影響鮮有報道。本研究通過連續(xù)監(jiān)測不同分娩方式健康足月新生兒出生后72 h內(nèi)動脈導(dǎo)管及肺動脈壓力的生理性變化，分析不同分娩方式對新生兒出生后循環(huán)轉(zhuǎn)化過程的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 前瞻性納入陜西省人民醫(yī)院產(chǎn)科2019年4—11月出生的健康足月新生兒152例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①37周≤胎齡＜42周；②2 500 g≤出生體質(zhì)量＜4 000 g；③無圍生期窒息或缺氧；④孕期胎兒系統(tǒng)超聲及胎兒超聲心動圖檢查均正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出生后超聲心動圖檢查除卵圓孔及動脈導(dǎo)管未閉外，存在其他心臟結(jié)構(gòu)異常；②產(chǎn)婦孕期有甲亢、甲減、高血壓、糖尿病、自身免疫性疾病等。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，新生兒監(jiān)護(hù)人均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 超聲心動圖檢查 采用邁瑞M9便攜超聲診斷儀，P7-3s探頭，頻率3～7 MHz，常規(guī)連接心電圖，所有新生兒在安靜時取仰臥位或左側(cè)臥位檢查，首先進(jìn)行常規(guī)超聲心動圖檢查排除先天性心臟結(jié)構(gòu)異常，然后在肺動脈長軸切面?zhèn)葎犹筋^，當(dāng)清楚顯示連接降主動脈與左肺動脈根部的動脈導(dǎo)管時，測量動脈導(dǎo)管內(nèi)徑，在彩色多普勒引導(dǎo)下，取樣容積置于動脈導(dǎo)管內(nèi)，用脈沖多普勒或連續(xù)多普勒獲取動脈導(dǎo)管血流頻譜，記錄血流分流方向、速度及壓差，共測量3個心動周期，取平均值。所有檢查均由同一位具有5年以上工作經(jīng)驗的中級職稱超聲診斷醫(yī)師完成。最后用CONTEC08A電子血壓計配新生兒袖帶測量新生兒上肢血壓，用于估測新生兒肺動脈壓力。所有新生兒分別在出生后2 h內(nèi)、6 h、12 h、24 h、48 h、72 h連續(xù)監(jiān)測，直至動脈導(dǎo)管閉合，閉合后不再進(jìn)行肺動脈壓力監(jiān)測。

1.2.2 肺動脈壓力的估測 采用大動脈壓差法估測肺動脈壓[7]，當(dāng)動脈導(dǎo)管水平為雙向分流時，肺動脈收縮壓（pulmonary artery systolic pressure，PASP）=主動脈收縮壓（aorta systolic pressure，AOSP）+動脈導(dǎo)管右向左最大分流壓差，肺動脈舒張壓（pulmonary artery diastolic pressure，PADP）=主動脈舒張壓（aorta diastolic pressure，AODP）－舒張末期動脈導(dǎo)管左向右分流壓差；當(dāng)動脈導(dǎo)管水平為單純左向右分流時，PASP=AOSP－動脈導(dǎo)管左向右最大分流壓差，PADP與雙向分流時估測方法一樣，因為無論是雙向分流還是單純左向右分流，舒張末期時動脈導(dǎo)管水平均為左向右分流。肺動脈平均壓（mean pulmonary artery pressure，PAMP）=PADP+（PASP-PADP）/3。AOSP和AODP可以用血壓的收縮壓和舒張壓代替，因為不存在主動脈狹窄的情況下，AOSP和AODP與肱動脈收縮壓和舒張壓相等（圖1）。

圖1 根據(jù)動脈導(dǎo)管分流壓差估測PASP及PADP。A.當(dāng)動脈導(dǎo)管水平為雙向分流時，紅色箭示右向左最大分流流速，用于估測PASP，藍(lán)色箭示舒張末期分流流速，用于估測PADP；B.當(dāng)動脈導(dǎo)管水平為單純左向右分流時，紅色箭示左向右最大分流流速，用于估測PASP，藍(lán)色箭示舒張末期分流流速，用于估測PADP；PASP：肺動脈收縮壓；PADP：肺動脈舒張壓

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析。計量資料以±s表示，兩組新生兒PASP、PADP、動脈導(dǎo)管內(nèi)徑比較采用獨立樣本t檢驗；動脈導(dǎo)管閉合率比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入152例健康足月新生兒，經(jīng)陰道分娩92例，剖宮產(chǎn)60例，兩組一般情況見表1。

2.2 兩組新生兒各時間段動脈導(dǎo)管內(nèi)徑、閉合率及肺動脈壓力比較 兩組新生兒各時間段動脈導(dǎo)管內(nèi)徑差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），兩組新生兒出生后12 h內(nèi)動脈導(dǎo)管均未閉合，24 h、48 h、72 h的累計閉合率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），見表2。剖宮產(chǎn)組新生兒出生后2 h內(nèi)PASP與PAMP較經(jīng)陰道分娩組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），見表3、圖2。

圖2 經(jīng)陰道分娩組與剖宮產(chǎn)組新生兒PASP隨時間的變化。PASP：肺動脈收縮壓

表2 經(jīng)陰道分娩組與剖宮產(chǎn)組新生兒動脈導(dǎo)管內(nèi)徑及閉合率比較

表3 經(jīng)陰道分娩組與剖宮產(chǎn)組新生兒各時間段肺動脈壓力比較（mmHg，±s）

表3 經(jīng)陰道分娩組與剖宮產(chǎn)組新生兒各時間段肺動脈壓力比較（mmHg，±s）

注：PASP：肺動脈收縮壓；PADP：肺動脈舒張壓；PAMP：肺動脈平均壓

項目經(jīng)陰道分娩組（n=92）剖宮產(chǎn)組（n=60）t值P值PASP＜2 h 74.29±5.44 80.10±8.36-3.371 0.000 6 h 64.59±9.70 67.00±8.46 -1.098 0.276 12 h 52.02±9.67 53.27±8.17-0.582 0.562 24 h 42.59±8.18 46.44±7.41 -1.628 0.110 48 h 39.33±6.30 37.80±7.05 0.419 0.683 72 h 35.00±3.61 43.00 -1.922 0.195 PADP＜2 h 37.22±5.50 38.90±5.60 -1.294 0.200 6 h 30.04±7.05 29.10±7.77 0.548 0.585 12 h 24.30±6.93 22.10±7.92 1.280 0.204 24 h 18.20±8.57 22.67±6.98-1.817 0.076 48 h 15.25±5.01 15.60±4.28 -0.129 0.900 1.000 PAMP 72 h 12.00±3.00 12.00 0.000＜2 h 49.57±4.67 52.60±5.73-2.553 0.013 6 h 41.56±6.97 41.72±7.16 -0.099 0.921 12 h 33.54±7.04 32.49±6.99 0.640 0.524 24 h 26.40±7.29 30.59±6.14 -1.984 0.054 48 h 23.25±5.40 23.00±3.03 0.094 0.927 72 h 19.67±3.18 22.33 -0.726 0.543

3 討論

3.1 分娩方式對正常足月新生兒肺動脈壓力的影響胎兒時期因肺臟處于壓縮狀態(tài)，氣體交換由胎盤完成，肺泡腔被液體充填壓迫肺小動脈，因此肺血管阻力（pulmonary vascular resistance，PVR）很高，肺循環(huán)血流量很少，僅占整個心輸出量的8%～10%，隨著出生后的第1次呼吸，肺臟開始通氣膨脹，胎兒的肺液被大部分清除，肺通氣使肺血流量增加并刺激肺表面活性物質(zhì)分泌，肺泡氣-液界面建立，刺激肺牽張感受器，促進(jìn)外周血管床反射性擴(kuò)張，肺血流量可增加8～10倍，PVR由胎兒時期的高水平降至出生后的低水平，以保證新生兒有效的肺部氣體交換功能[8]。如果出生后由于各種原因使胎兒循環(huán)轉(zhuǎn)換到新生兒循環(huán)失敗，不能實現(xiàn)PVR的順利下降，可導(dǎo)致新生兒肺動脈高壓，嚴(yán)重者導(dǎo)致PPHN，死亡率高達(dá)20.1%[2]。多項研究顯示，剖宮產(chǎn)是PPHN的危險因素，甚至有報道顯示，與經(jīng)陰道分娩相比，剖宮產(chǎn)可使PPHN的發(fā)生率增加5倍[4]。

本研究通過連續(xù)監(jiān)測不同分娩方式新生兒出生后72 h內(nèi)的動脈導(dǎo)管內(nèi)徑、閉合率及肺動脈壓力，發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道分娩與剖宮產(chǎn)新生兒各時間段動脈導(dǎo)管內(nèi)徑及閉合率無顯著差異，但經(jīng)陰道分娩新生兒出生后2 h內(nèi)的PASP、PAMP均較剖宮產(chǎn)新生兒明顯降低，其他時間段雖無顯著差異，但均值均較剖宮產(chǎn)新生兒略低，提示經(jīng)陰道分娩新生兒較剖宮產(chǎn)新生兒更容易適應(yīng)宮外環(huán)境。分析剖宮產(chǎn)新生兒肺動脈壓力偏高與以下因素有關(guān)：①剖宮產(chǎn)新生兒未經(jīng)過母親產(chǎn)道的擠壓，使肺內(nèi)液體不能完全排出，影響PVR的正常下降。②經(jīng)陰道分娩可以增加兒茶酚胺的釋放，而腎上腺素可以觸發(fā)新生兒肺部液體的吸收[9]，有研究表明[10]，剖宮產(chǎn)新生兒臍動脈血腎上腺素和去甲腎上腺素水平均較經(jīng)陰道分娩新生兒低。Jaillard等[11]在對胎羊的研究中已經(jīng)確定，去甲腎上腺素可以明顯降低PVR及肺動脈壓力，增加體循環(huán)壓力；盡管具體作用機制尚不明確，但該研究認(rèn)為去甲腎上腺素通過NO擴(kuò)張肺血管以降低PVR；Jaillard等[12]研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)NO合酶被抑制時，去甲腎上腺素的肺血管擴(kuò)張作用也隨之消失。③剖宮產(chǎn)新生兒血液中血管擴(kuò)張因子（如前列腺素、NO等）生成減少，而血管收縮因子（如內(nèi)皮素）生成增加。Endo等[13]通過比較經(jīng)陰道分娩及剖宮產(chǎn)新生兒第1天與第5天血液中NO與內(nèi)皮素的水平，發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)組新生兒的NO水平減低，內(nèi)皮素水平增加，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Aldudak等[14]通過三尖瓣反流法比較經(jīng)陰道分娩和剖宮產(chǎn)新生兒出生第1、2、5天的肺動脈壓力，發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)新生兒第1天的PASP較經(jīng)陰道分娩新生兒高5 mmHg，其降低一直持續(xù)到第5天，而經(jīng)陰道分娩新生兒PASP降低僅持續(xù)到第3天。既往多項研究顯示，剖宮產(chǎn)新生兒呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病率較高[15-18]。以上研究均提示剖宮產(chǎn)可能會影響產(chǎn)后適應(yīng)過程，導(dǎo)致新生兒適應(yīng)不良。

3.2 分娩方式對正常足月新生兒動脈導(dǎo)管內(nèi)徑及閉合率的影響 動脈導(dǎo)管是胎兒時期連接主肺動脈與降主動脈之間的重要通道，一般在出生后12～24 h發(fā)生功能性閉合，數(shù)天至數(shù)周發(fā)生解剖性閉合，如果閉合延遲或發(fā)生癥狀性動脈導(dǎo)管未閉，會對左心結(jié)構(gòu)、功能及全身血流動力學(xué)產(chǎn)生影響[19]。孫玄等[20]對早產(chǎn)兒動脈導(dǎo)管未閉患兒研究顯示，分娩方式不是早產(chǎn)兒動脈導(dǎo)管未閉發(fā)生的危險因素，本研究發(fā)現(xiàn)分娩方式對正常足月新生兒動脈導(dǎo)管內(nèi)徑及閉合率無明顯影響，與孫玄等[20]的研究結(jié)果一致。

本研究樣本量偏少，且未將動脈導(dǎo)管閉合新生兒納入研究，存在選擇偏倚。有待后續(xù)展開大樣本研究、多種方法結(jié)合，進(jìn)一步研究新生兒產(chǎn)后肺動脈壓力的變化過程。

綜上所述，剖宮產(chǎn)可能會減慢新生兒出生后肺動脈壓力的下降過程，增加新生兒肺動脈高壓的發(fā)生風(fēng)險，產(chǎn)科醫(yī)師在指導(dǎo)孕產(chǎn)婦選擇分娩方式時，一定要嚴(yán)把手術(shù)指征，慎重選擇，尤其對于無手術(shù)指征的選擇性剖宮產(chǎn)孕婦，要加強宣教。