黎劍霞 張園園 曹 晶

江西省九江市第三人民醫(yī)院內(nèi)八病區(qū)，江西九江 332000

近年來，隨著整體生存環(huán)境的惡化以及人們生活方式的變化，各種惡性腫瘤的發(fā)病率一直居高不下，且有不斷上升的趨勢(shì)[1-2]?；熓悄[瘤治療中關(guān)鍵性的治療方法，而由于腫瘤化療的治療周期長(zhǎng)，且化療藥物對(duì)外周血管刺激性強(qiáng)，常規(guī)外周靜脈化療的適用性低，反復(fù)穿刺和化學(xué)性靜脈炎給患者帶來了諸多痛苦[3]。經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）是新型的靜脈化療方式，其將導(dǎo)管經(jīng)肘前淺靜脈直接置入中心靜脈，構(gòu)建了一條周期長(zhǎng)、痛苦小的靜脈輸液通道，能減少患者的反復(fù)穿刺痛苦，也能起到較好地保護(hù)外周靜脈的作用[4-5]。PICC 已成為腫瘤患者化療首選的靜脈通道。但是PICC 置管需要將導(dǎo)管準(zhǔn)確地置入上腔靜脈下1/3 處，在臨床實(shí)際應(yīng)用中，盲法穿刺置管無法準(zhǔn)確的定位穿刺位置，使得導(dǎo)管無法到達(dá)預(yù)期位置而出現(xiàn)導(dǎo)管異位，尤其是過度肥胖或者外周血管條件不佳的腫瘤患者，一次性穿刺成功率低，可能造成靜脈血栓、皮下血腫、血胸等并發(fā)癥[6]。因此如何提高PICC置管準(zhǔn)確性成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)。近年來，床旁超聲以準(zhǔn)確、無創(chuàng)、便攜的特點(diǎn)在影像檢查中應(yīng)用廣泛，受到臨床的歡迎。有研究[7]發(fā)現(xiàn)床旁超聲能顯示血管的形態(tài)結(jié)構(gòu)影像，還能觀察穿刺針進(jìn)入管腔的角度和位置，采用其輔助定位引導(dǎo)穿刺有助于提升PICC 置管準(zhǔn)確性。本研究選取行PICC 置管治療的腫瘤患者88例為研究對(duì)象，對(duì)經(jīng)床旁彩超引導(dǎo)定位對(duì)腫瘤患者PICC 置管準(zhǔn)確性和并發(fā)癥的影響進(jìn)行探究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年1月九江市第三人民醫(yī)院收治的行PICC 置管治療的88 例腫瘤患者為研究對(duì)象，根據(jù)住院號(hào)奇偶數(shù)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組44 例。對(duì)照組中，男24 例，女20 例；年齡39～79歲，平均（54.7±6.9）歲；腫瘤類型：食管癌10 例，胃癌11 例，肺癌8 例，肝癌7 例，乳腺癌5 例，淋巴癌3例。試驗(yàn)組中，男25 例，女19 例；年齡38～80 歲，平均（54.9±7.1）歲；腫瘤類型：食管癌9 例，胃癌10 例，肺癌9 例，肝癌8 例，乳腺癌6 例，結(jié)腸癌2 例。兩組患者的性別、年齡及腫瘤類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)手術(shù)病理檢查確診為惡性腫瘤；②年齡18～80 歲；③神志清楚，能配合操作；④對(duì)本研究知情并自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在穿刺部位有感染或損傷等PICC 穿刺禁忌證；②合并免疫系統(tǒng)疾??；③存在凝血功能障礙；④存在精神障礙疾病。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組選取盲穿肘下置管法進(jìn)行置管。體位選用平臥位，指導(dǎo)患者將置管側(cè)的手臂外展伸直平放于病床上。穿刺的靜脈選取肘部以下的貴要靜脈、肘正中靜脈以及頭靜脈。確定穿刺靜脈后，測(cè)量穿刺點(diǎn)至胸鎖關(guān)節(jié)下至第三前肋的距離，預(yù)估PICC 導(dǎo)管的留置長(zhǎng)度。在對(duì)局部部位進(jìn)行碘伏消毒鋪巾后，選用穿刺導(dǎo)入針在肉眼直視下對(duì)所選靜脈位置進(jìn)行穿刺，穿刺角度在30°～45°，穿刺見靜脈回流后，松開止血帶退出穿刺針的針芯。接著選取適宜型號(hào)的PICC 導(dǎo)管，將其順著外套管勻力緩慢地送入靜脈，直到預(yù)定留置長(zhǎng)度。最后退出導(dǎo)絲，連接好安裝器并做好導(dǎo)管的固定。

試驗(yàn)組則在經(jīng)床旁彩超引導(dǎo)下進(jìn)行定位穿刺置管。置管的體位和穿刺靜脈的選取方法與對(duì)照組相同。選用GE 公司的Logio-book XP 型床旁便攜式超聲儀，探頭頻率在5～10 Mhz。在選好穿刺靜脈后，將探頭放置于局部部位，觀察血管的直徑、血液流向以及延伸方向，并觀察血管在解剖結(jié)構(gòu)有無發(fā)生變異，選定直徑較粗、血液充盈良好且遠(yuǎn)離動(dòng)脈的靜脈血管，確定穿刺點(diǎn)的具體部位。測(cè)量靜脈血管的直徑和皮下深度，在體表做好靜脈血管的走形，并確認(rèn)PICC 導(dǎo)管的留置長(zhǎng)度。根據(jù)彩超測(cè)量結(jié)果選擇好適宜直徑的PICC 導(dǎo)管和穿刺角度，在彩超監(jiān)護(hù)下進(jìn)行穿刺進(jìn)針，移動(dòng)探頭尋找穿刺針的針尖，觀察到針尖進(jìn)入靜脈的中心位置，回抽見血即可退出內(nèi)芯。同法將PICC 導(dǎo)管送入靜脈中，并在彩超監(jiān)測(cè)下，緩慢推入導(dǎo)管，直至達(dá)到預(yù)定長(zhǎng)度。最后退出導(dǎo)絲，做好連接口和外部導(dǎo)管的固定。

兩組患者在完成后，采用X 線檢查進(jìn)行確認(rèn)導(dǎo)管尖部的置入位置是否正確。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者置管平均耗時(shí)、一次性置管成功率以及總穿刺置管成功率，并比較兩組患者機(jī)械性靜脈炎、皮下血腫、刺穿動(dòng)脈以及置管相關(guān)血栓等穿刺置管并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者置管耗時(shí)及置管成功率的比較

試驗(yàn)組的置管耗時(shí)短于對(duì)照組，一次性置管成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者的總穿刺置管成功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

表1 兩組患者置管耗時(shí)及置管成功率的比較[n（%）]

2.2 兩組患者穿刺置管并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

試驗(yàn)組穿刺置管并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者穿刺置管并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n(%)]

3 討論

PICC 的置管周期長(zhǎng)，避免了反復(fù)穿刺的不便和痛苦，且減少了藥物對(duì)于外周血管的化學(xué)刺激和反復(fù)穿刺造成的物理刺激，是腫瘤患者化療常用的靜脈通道[8-9]。不過PICC 置管的尖端位置必須要準(zhǔn)確，才能起到應(yīng)用的靜脈化療效果。傳統(tǒng)盲法穿刺過程中，只能根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和手感進(jìn)行選擇導(dǎo)管和進(jìn)針的角度、感知穿刺針尖的位置，而無法了解靜脈的內(nèi)徑粗細(xì)、靜脈血管的走形以及血管異形情況，因此不能準(zhǔn)確定位穿刺的位點(diǎn)和判斷導(dǎo)管在血管中的走勢(shì)，穿刺的準(zhǔn)確性低，尤其對(duì)于血管彈性不佳或者存在動(dòng)脈硬化的患者，容易出現(xiàn)刺穿動(dòng)脈、導(dǎo)管異位造成置管失敗[10-11]。而穿刺失敗反復(fù)穿刺時(shí)，導(dǎo)管和穿刺套管多次摩擦刺激靜脈瓣會(huì)增加血管內(nèi)膜損傷，增加機(jī)械性靜脈炎、皮下血腫、血栓等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生概率[12]。而超聲檢查能夠清楚地顯示血管的深度、直徑以及內(nèi)部形態(tài)結(jié)構(gòu)情況，方便確定穿刺進(jìn)針的角度和深度，選擇適宜直徑的導(dǎo)管，提高穿刺的準(zhǔn)確性，超聲檢查還能清楚地顯示靜脈血管的走向、變異情況以及與周圍動(dòng)脈血管和神經(jīng)組織之間的關(guān)系，能對(duì)導(dǎo)管置入進(jìn)行實(shí)時(shí)的監(jiān)測(cè)和調(diào)整，通過可視化影像引導(dǎo)導(dǎo)管尖端準(zhǔn)確達(dá)到指定位置，避免了置管過程中誤穿導(dǎo)致神經(jīng)及動(dòng)脈血管損傷，提高置管成功率，從而避免反復(fù)穿刺置管，減少置管相關(guān)的并發(fā)癥[13]。床旁超聲的便攜型強(qiáng)，使用簡(jiǎn)便，方便術(shù)者進(jìn)行PICC 置管的輔助定位，提高穿刺置管的準(zhǔn)確性[14]。本研究中，試驗(yàn)組的置管平均耗時(shí)為（63.07±8.63）s，短于對(duì)照組的（86.45±10.61）s,一次性置管成功率為93.18%，高于對(duì)照組的77.27%，且實(shí)驗(yàn)組穿刺置管并發(fā)癥總發(fā)生率為6.82%，低于對(duì)照組的36.36%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果驗(yàn)證了堯升中等[15-16]研究結(jié)論，顯示腫瘤患者應(yīng)用經(jīng)床旁彩超引導(dǎo)定位下進(jìn)行PICC 置管，能提高定位的準(zhǔn)確性，有助于提高一次性置管成功率，縮短置管耗時(shí)，減少反復(fù)穿刺或置管不當(dāng)帶來的相關(guān)穿刺置管并發(fā)癥。

綜上所述，腫瘤患者應(yīng)用經(jīng)床旁彩超引導(dǎo)定位下進(jìn)行PICC 置管，能提高定位的準(zhǔn)確性，有助于提高一次性置管成功率，縮短置管耗時(shí)，減少反復(fù)穿刺或置管不當(dāng)帶來的相關(guān)穿刺置管并發(fā)癥，臨床應(yīng)用效果良好。