袁鵬飛，梁榮興，袁 慶

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transuurethral resection of prostate, TURP)是前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia，BPH)手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)，雖近年受到經(jīng)尿道等離子前列腺剜除、激光手術(shù)等術(shù)式的挑戰(zhàn)，但TURP仍是目前運(yùn)用最為廣泛的術(shù)式。膀胱頸攣縮(bladder neck contracture, BNC)是該術(shù)式較為嚴(yán)重的中遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為0.3%～9.2%，可導(dǎo)致患者排尿困難，甚至導(dǎo)致尿潴留、上尿路積水、腎功能損傷，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生命安全，需要及時(shí)處理以緩解患者排尿癥狀。傳統(tǒng)治療多采用尿道擴(kuò)張、經(jīng)尿道膀胱頸電切術(shù)(TURBN)、經(jīng)尿道膀胱頸切開術(shù)(TUIBN)，此類術(shù)式有可重復(fù)的優(yōu)點(diǎn)，但有部分患者反復(fù)復(fù)發(fā)，進(jìn)展為難治性BNC。筆者采用低功率鈥激光治療TURP術(shù)后BNC患者11例，療效滿意且無復(fù)發(fā)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組11例，均為TURP術(shù)后出現(xiàn)BNC，年齡51～91歲，平均73歲，病程1～14個(gè)月，平均8個(gè)月。其中有2例為BNC行TURBN術(shù)后再次復(fù)發(fā)病例，1例為BNC行兩次TURBN術(shù)后再次復(fù)發(fā)病例，1例為BNC行3次TURBN術(shù)后再次復(fù)發(fā)病例，為難治性BNC。所有病例均有反復(fù)排尿困難史，3例出現(xiàn)尿潴留行膀胱造瘺，所有患者均行膀胱尿道鏡檢查確診為BNC，膀胱鏡下測(cè)量膀胱頸口直徑0～0.6 cm，平均0.30 cm，其中2例膀胱頸呈針眼樣狹窄，1例膀胱頸完全閉鎖，均無其他部位狹窄。國際前列腺癥狀評(píng)分(internationar prostate symptom score IPSS)20～35分，中位IPSS24分，生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)2.6～5.8分，中位QOL為3.1分，殘余尿量(residual urine volume, RU)0～1600 ml，中位RU 180 ml,最大尿流率(maximum urinary flow rate, Q)0～8.5 ml/s,中位Q6.3 ml/s。所有患者均可耐受手術(shù)，無明顯手術(shù)禁忌，均由同一名術(shù)者完成手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 采用硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位。經(jīng)尿道口放置日本OLYMPUS Fr26等離子電切鏡，0.9%氯化鈉注射液距離膀胱60 cm持續(xù)膀胱沖洗 ，直視下進(jìn)入后尿道，觀察膀胱頸情況。60 W科醫(yī)人鈥激光發(fā)生器置于手術(shù)床側(cè)面腳側(cè)，激光光纖插孔置入550 μm鈥激光纖維光纖，設(shè)置功率為20～30 W[(1.0～2.0)Jx(20～30)Hz]，從狹窄環(huán)5點(diǎn)、7點(diǎn)縱行切開標(biāo)志溝，遠(yuǎn)端不超過精阜，深度至正常的膀胱頸環(huán)形肌纖維組織，沿此層面順行或者逆行切除5～7點(diǎn)瘢痕纖維組織，進(jìn)入膀胱，觀察膀胱內(nèi)壁及輸尿管口情況，避免損傷輸尿管口。同法再于12點(diǎn)位置縱行切開，沿此層面順行或者逆行切除7～12點(diǎn)和12～5點(diǎn)瘢痕纖維組織。ELLIK沖吸器將切下組織吸出，徹底止血，留置Fr20三腔氣囊導(dǎo)尿管，0.9%氯化鈉注射液持續(xù)沖洗膀胱。

1.3 觀察指標(biāo) 比較術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月IPSS、QOL、Q。

1.5 結(jié)果 11例均手術(shù)順利，一次性完成膀胱頸瘢痕組織鈥激光切除術(shù)，圖1為膀胱頸攣縮術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的膀胱鏡檢查。手術(shù)時(shí)間16～47 min,中位手術(shù)時(shí)間26 min,出血量1～15 ml,術(shù)后住院時(shí)間2～5 d，術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間4～12 h,尿管拔除時(shí)間術(shù)后2～5 d。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月的Q、IPSS、QOL評(píng)分與術(shù)前對(duì)比,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05,表1)，隨訪時(shí)間6～28個(gè)月,未出現(xiàn)尿失禁、尿潴留及膀胱頸攣縮復(fù)發(fā)。

表1 低功率鈥激光治療經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)術(shù)后膀胱頸痙攣的效果

圖1 膀胱頸攣縮術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的膀胱鏡檢查

2 討 論

BNC的原因尚不清楚，目前認(rèn)為其形成原因有膀胱頸口電凝過多、手術(shù)鏡鏡鞘直徑大、工作電流過大、合并前列腺炎、小體積前列腺等。該病治療的目標(biāo)是徹底切除病變纖維瘢痕，防止新的纖維增生形成導(dǎo)致攣縮復(fù)發(fā)。對(duì)于輕微的BNC，狹窄程度輕微，僅有尿線變細(xì)，無排尿困難及尿潴留者，行定期尿道擴(kuò)張往往可收到較好的效果。但部分患者病情進(jìn)展迅速，尿道擴(kuò)張效果不佳，或者就診時(shí)狹窄較重者則不適合行尿道擴(kuò)張，只能進(jìn)一步手術(shù)治療。

既往多采用TURBN、TUIBN，這些術(shù)式電刀熱損傷大，切割精度低，易損傷周圍正常組織，導(dǎo)致二次瘢痕形成，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，部分患者甚至反復(fù)復(fù)發(fā)。如本組病例，部分患者為復(fù)發(fā)者，甚至有兩例反復(fù)復(fù)發(fā)，并且在術(shù)后短期1～2個(gè)月復(fù)發(fā)，成為難治性BNC。基于上述原因，筆者嘗試采用鈥激光治療膀胱頸攣縮。

本組11例患者，手術(shù)順利，出血少，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、留置尿管時(shí)間、住院時(shí)間均較以往TURBN、TUIBN手術(shù)明顯縮短，恢復(fù)快。隨訪時(shí)間6～28個(gè)月,平均23個(gè)月,療效滿意，最大尿流率從術(shù)前7.14 ml/s提高到術(shù)后22.35 ml/s,IPSS評(píng)分從術(shù)前27分降到術(shù)后6分，QOL評(píng)分從術(shù)前6分降到術(shù)后1分，且3個(gè)月和6個(gè)月比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，無尿失禁、尿潴留及攣縮復(fù)發(fā)患者出現(xiàn)。

筆者認(rèn)為該術(shù)式有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)經(jīng)尿道操作簡(jiǎn)單，學(xué)習(xí)曲線短，凡有經(jīng)尿道前列腺手術(shù)基礎(chǔ)者均能在短期內(nèi)掌握。(2)鈥激光具有切割精準(zhǔn)、方向性好、止血確切的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)人體組織的穿透力較淺，因而對(duì)人體正常組織的損傷小(僅有0.4 mm組織穿透深度)。手術(shù)安全，不會(huì)引起明顯沖洗液外滲，筆者手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)切除過程中可見膀胱頸逐漸張開，容易評(píng)估切開深度，避免輸尿管及膀胱損傷，激光切除膀胱頸攣縮瘢痕出血少，且一般不會(huì)引起繼發(fā)性出血。本研究11例大多數(shù)術(shù)中無明顯出血，即使個(gè)別出血也容易止血，只需要調(diào)整光纖頭與出血點(diǎn)距離均能快速準(zhǔn)確止血。劉同偉等亦報(bào)道2 μm激光治療BNC具有安全性高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。(3)近年各中心陸續(xù)報(bào)道小功率鈥激光用于前列腺增生剜除術(shù)，取得了與大功率鈥激光相似的療效，且較低的能量可相對(duì)減少術(shù)中對(duì)尿道外括約肌的損傷，能降低術(shù)中術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。故低功率鈥激光處理BNC具有一定的優(yōu)勢(shì)，能夠精準(zhǔn)切除膀胱頸瘢痕組織，減少創(chuàng)面和膀胱頸的損失，同時(shí)避免了正常組織的損傷，可在很大程度上避免術(shù)后纖維瘢痕再次形成。本組病例目前無復(fù)發(fā)出現(xiàn)。(4)術(shù)后留置尿管時(shí)間短，最長(zhǎng)5 d，最短2 d，而以往采用TURBN、TUIBN留置尿管時(shí)間均較長(zhǎng)(2～3周)，同時(shí)縮短了住院時(shí)間和術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間。降低了治療費(fèi)用，改善了患者的治療體驗(yàn)。(5)術(shù)后效果較肯定，復(fù)發(fā)率低。(6)采用低功率鈥激光，設(shè)備相比高功率鈥激光低廉，大部分基層單位均有條件配備，易于廣泛開展。

筆者認(rèn)為，術(shù)中應(yīng)注意以下事項(xiàng)：(1)直視下進(jìn)鏡，避免損傷后尿道以及尿道假道形成，并且可觀察尿道全程情況。(2)隨時(shí)調(diào)節(jié)沖洗液速度，避免膀胱過度充盈，特別是膀胱頸未切開前，沖洗液尚未形成循環(huán)，沖洗速度過快容易造成進(jìn)多出少，膀胱高壓，故沖洗液進(jìn)水速度控制在能維持視野清晰為宜。(3)盡快于5、7點(diǎn)位置切開至正常組織，開放膀胱頸，使沖洗液形成有效循環(huán)。(4)如不能判斷正常的膀胱頸組織，則先環(huán)形切除明顯的瘢痕組織，再逐漸修切，直至見到正常膀胱頸環(huán)形肌纖維為止，避免層次不清切除過深損傷正常組織。(5)對(duì)于術(shù)中出血，不能抵近燒灼，而是將光纖頭與出血點(diǎn)保持一定距離激發(fā)激光發(fā)生器。如為動(dòng)脈出血，采用點(diǎn)對(duì)點(diǎn)止血(針鋒相對(duì))，如為靜脈出血，采用周圍止血。

總之，低功率鈥激光治療TURP術(shù)后BNC具有創(chuàng)傷小、出血少、安全性高、療效穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)，可顯著緩解患者的臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，是一種行之有效的手術(shù)方式。手術(shù)操作簡(jiǎn)單，學(xué)習(xí)曲線短，兼顧了效益與成本，適于在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。