張振華，季 祥，杜明奎，2，靳凱鋒，陳渲宇，仲偉濤，趙 輝，張黎明

腰椎管狹窄癥是骨科門診的常見疾病，其狹窄節(jié)段通常在兩個(gè)或兩個(gè)以上，患者經(jīng)常痛苦不堪，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，然而，并不是每個(gè)狹窄節(jié)段都會(huì)引起癥狀，我們把引起癥狀的節(jié)段稱之為“責(zé)任節(jié)段”，通過外科手段對責(zé)任節(jié)段精確減壓可明顯改善腰腿痛及下肢麻木無力等癥狀，是治療此種疾病的有效方案。目前臨床上對于責(zé)任節(jié)段的判定主要基于患者癥狀、體征、CT及MRI等影像學(xué)資料，將患者的癥狀和體征所定位的節(jié)段與CT、MRI顯示的可疑神經(jīng)根受壓的狹窄節(jié)段相對應(yīng)，若結(jié)果一致則可判定責(zé)任節(jié)段，但臨床上常常存在對應(yīng)不一致的情況，此時(shí)責(zé)任節(jié)段的判定就比較困難，無法確定責(zé)任節(jié)段則手術(shù)缺乏針對性，所以，建立一種行之有效的判定責(zé)任節(jié)段的方法十分必要。本研究旨在探討MRI測量結(jié)果在多節(jié)段腰椎管狹窄的責(zé)任節(jié)段判定中的權(quán)重，并以此建立責(zé)任節(jié)段判定的評分量表。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2015-12至2019-05因多節(jié)段腰椎管狹窄癥就診于北京電力醫(yī)院骨二科及解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心骨三科的所有患者，均由相同術(shù)者實(shí)施手術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)主要癥狀為腰腿痛，下肢出現(xiàn)感覺、運(yùn)動(dòng)或腱反射異常，符合臨床腰椎管狹窄癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)術(shù)前MRI等影像學(xué)資料證實(shí)兩個(gè)或兩個(gè)以上節(jié)段馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根受壓的腰椎管狹窄，且MRI資料完整可查；(3)嚴(yán)格正規(guī)非手術(shù)治療3個(gè)月無效；(4)術(shù)后隨訪1年，可獲得腰椎改良Macnab評分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有腰椎手術(shù)史；(2)脊柱各類腫瘤、腰椎嚴(yán)重的退變性側(cè)彎、腰椎外傷性骨折(包括陳舊性骨折、骨質(zhì)疏松性骨折、強(qiáng)直性脊柱炎骨折)所致的椎管狹窄。共有86例患者納入研究，32例來自北京電力醫(yī)院骨二科、54例來自解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心骨三科，男51例，女35例；年齡45～74歲。其中，混合型椎管狹窄者44例，神經(jīng)根管型24例，中央椎管型18例，本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 研究設(shè)計(jì) 所有患者入院后由專業(yè)的骨科醫(yī)師詳細(xì)詢問病史、查體并將獲取的情況仔細(xì)記錄在病歷中。術(shù)前根據(jù)癥狀、體征及CT、MRI檢查結(jié)果初步定位可疑的責(zé)任節(jié)段，然后由相同的主刀醫(yī)師對其行椎板切除、神經(jīng)減壓術(shù)，術(shù)后1年時(shí)，依據(jù)改良Macnab評分評判腰椎功能恢復(fù)情況，將評定結(jié)果為優(yōu)和良的患者歸為責(zé)任節(jié)段判定正確組，將評定結(jié)果為可和差的患者歸為責(zé)任節(jié)段判定錯(cuò)誤組。詳細(xì)收集兩組患者的性別、年齡、BMI、腰腿痛癥狀、下肢感覺、運(yùn)動(dòng)及腱反射等體征、有無馬尾神經(jīng)沉降征、減壓節(jié)段術(shù)前的硬膜囊橫截面積、椎管矢狀徑、側(cè)隱窩矢狀徑、側(cè)隱窩角等資料。

1.3 MRI測量方法 由于MRI對軟組織分辨率較高，因此采用PACS系統(tǒng)在MRI上對手術(shù)減壓節(jié)段術(shù)前的硬膜囊橫截面積、椎管矢狀徑、側(cè)隱窩矢狀徑、側(cè)隱窩角等資料進(jìn)行測量。測量時(shí)考慮到軟組織增生的因素，選取黃韌帶的內(nèi)側(cè)緣作為椎管面積的邊界；另外，側(cè)隱窩的測量需選取下位椎體的上部層面測量，例如:L間隙側(cè)隱窩，測量L上部層面。同樣，所有指標(biāo)均由兩名測量人員間隔一周分別測量完成，取兩者測量結(jié)果的平均值作為最終測量結(jié)果，按此法測量完所有手術(shù)減壓節(jié)段椎間隙。測量示意圖見圖1。

圖1 L2-L3節(jié)段橫斷面示意圖(取自L3椎體上部層面)

2 結(jié) 果

2.1 腰椎功能恢復(fù)情況與責(zé)任節(jié)段分布 術(shù)后1年按照改良Macnab評分評判腰椎功能恢復(fù)情況，評定結(jié)果為優(yōu)、良者共62例，歸為責(zé)任節(jié)段判斷正確組。改良Macnab評分為可、差的患者24例，歸為責(zé)任節(jié)段判斷錯(cuò)誤組。所有患者的腰椎管狹窄類型、手術(shù)減壓節(jié)段情況見表1。

表1 腰椎管狹窄86例患者的狹窄類型及手術(shù)減壓節(jié)段情況 (n；%)

2.2 單因素、多因素Logistic分析結(jié)果及賦值情況 單因素分析發(fā)現(xiàn)，性別、馬尾神經(jīng)沉降征、L硬膜囊橫截面積、L-S硬膜囊橫截面積、L側(cè)隱窩矢狀徑、肌力改變與責(zé)任節(jié)段有關(guān)(表2)。多因素Logistic分析得出馬尾神經(jīng)沉降征、L硬膜囊橫截面積<100 mm、L-S硬膜囊橫截面積<100 mm、L側(cè)隱窩矢狀徑<3 mm是責(zé)任節(jié)段的危險(xiǎn)因素，按照值分別計(jì)4分、4分、4分、4分，無馬尾神經(jīng)沉降征、L硬膜囊橫截面積≥100 mm、L-S硬膜囊橫截面積≥100 mm、L側(cè)隱窩矢狀徑大≥3 mm均記為0分(表3)。

表2 責(zé)任節(jié)段危險(xiǎn)因素的單因素分析結(jié)果

表3 腰椎管狹窄責(zé)任節(jié)段危險(xiǎn)因素的多因素分析結(jié)果及賦值情況

2.3 責(zé)任節(jié)段判定量表的ROC分析 按此評分系統(tǒng)計(jì)算各病例總得分，并繪制ROC曲線(圖2)，曲線下面積為0.903。根據(jù)Youden指數(shù)法得到截?cái)帱c(diǎn)為6分，此時(shí)對責(zé)任節(jié)段判定的敏感性和特異性分別為83.9%和83.3%。

圖2 多節(jié)段腰椎管狹窄癥患者責(zé)任節(jié)段判定評分表的ROC曲線(AUC面積0.903)

3 討 論

腰椎管狹窄癥多見于老年患者，他們本就對傳統(tǒng)開放手術(shù)的耐受能力較差，隨著手術(shù)節(jié)段增多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)亦是明顯上升，因此，微創(chuàng)手術(shù)治療尤其適用于多節(jié)段腰椎管狹窄癥的老年患者。微創(chuàng)治療的理念核心在于通過有限化的手術(shù)達(dá)到徹底減壓并維持術(shù)后腰椎穩(wěn)定，盡可能避免預(yù)防性減壓和非癥狀區(qū)域的手術(shù)。所以，提高手術(shù)療效的重點(diǎn)和難點(diǎn)在于“責(zé)任節(jié)段”的精準(zhǔn)定位。

值得注意的是，學(xué)術(shù)界從未停止過責(zé)任節(jié)段判定的研究，目前臨床常用的判定“責(zé)任節(jié)段”的方法主要有選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)和肌電圖檢查，但兩者的缺點(diǎn)十分顯著。研究表明選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)可用于定位責(zé)任節(jié)段，但神經(jīng)根阻滯術(shù)是有創(chuàng)的檢查方法，如果操作不熟練存在感染、血腫、神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致截癱。而且，神經(jīng)根阻滯后癥狀緩解程度的評定以主觀感受為主，存在人為誤差，并且當(dāng)有兩個(gè)以上責(zé)任節(jié)段時(shí)，判定效果會(huì)減弱。也有研究認(rèn)為肌電圖檢查可協(xié)助判斷責(zé)任節(jié)段，但部分患者難以配合檢查，另外，肢體遠(yuǎn)端肌肉在神經(jīng)根損害早期的肌電圖檢測中會(huì)出現(xiàn)假陰性結(jié)果，這些都限制了其臨床應(yīng)用。所以，我們需要一種安全，有效且易于推廣的方法來判定責(zé)任節(jié)段。

MRI檢查是腰椎管狹窄癥患者術(shù)前的常規(guī)檢查，從MRI檢查中，我們可以很清楚地判斷出腰椎管狹窄的節(jié)段和類型，從而對患者的病情有較為詳細(xì)的了解，同時(shí)MRI檢查安全、無創(chuàng)、便捷，因此在臨床上也應(yīng)用很廣。但臨床上常常出現(xiàn)患者的癥狀、體征所提示的“責(zé)任節(jié)段”與MRI檢查顯示的狹窄節(jié)段不相對應(yīng)的情況，因此，不能僅僅依靠MRI檢查來判定“責(zé)任節(jié)段”，我們需要在MRI檢查的基礎(chǔ)上，尋找出一種更為精確且科學(xué)合理的方法來判定“責(zé)任節(jié)段”。

骨科經(jīng)常使用的量表眾多，如腰椎JOA評分量表、腰痛ODI評分量表等，量表可在不增加醫(yī)療費(fèi)用和有創(chuàng)檢查的情況下為臨床初篩提供相當(dāng)大的幫助，非常具有實(shí)用價(jià)值，因此，本研究從易于獲得的腰椎MRI測量參數(shù)入手，借鑒量表的優(yōu)勢設(shè)計(jì)了責(zé)任節(jié)段判定量表，大大簡化了責(zé)任節(jié)段判定步驟。影像學(xué)上常將側(cè)隱窩矢狀徑<3 mm定義為側(cè)隱窩狹窄，將硬膜囊橫截面積<100 mm定義為中央椎管狹窄，此兩項(xiàng)指標(biāo)均有助于診斷腰椎管狹窄癥，是臨床上常用的參數(shù)指標(biāo)。另外，馬尾神經(jīng)沉降征常提示硬膜囊橫截面積更為狹小、腰椎管狹窄更為嚴(yán)重，且非手術(shù)治療往往無效而最終需要手術(shù)治療。本研究中我們通過對患者癥狀、體征及一些影像學(xué)參數(shù)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，與責(zé)任節(jié)段有關(guān)的危險(xiǎn)因素分別是馬尾神經(jīng)沉降征、L硬膜囊橫截面積<100 mm、L-S硬膜囊橫截面積<100 mm、L側(cè)隱窩矢狀徑<3 mm。但若單獨(dú)比較，此三項(xiàng)指標(biāo)和臨床癥狀的嚴(yán)重程度之間均無明顯關(guān)聯(lián)性。根據(jù)本研究發(fā)現(xiàn)，若此三項(xiàng)指標(biāo)綜合起來得分大于6分，則高度提示其為責(zé)任節(jié)段。本量表AUC面積為0.903，預(yù)測責(zé)任節(jié)段效果顯著。量表作為一個(gè)實(shí)用的工具早已引起研究者們的興趣，LI等也設(shè)計(jì)了一種用于判斷責(zé)任節(jié)段的量表，AUC面積0.85。但是此量表存在的問題在于，它需要行選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)才能幫助判斷，所以盡管其預(yù)測效能良好，但卻不夠簡便。

本量表針對多節(jié)段腰椎管狹窄的特定患者，根據(jù)客觀的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果進(jìn)行賦值，所以非常具體量化，為臨床術(shù)前責(zé)任階段的確定提供了一種選擇。但是，制定一個(gè)具有普遍適用性的量表需要來源廣泛的多中心數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和驗(yàn)證，這是本研究所不具備的。本研究樣本量較小，此外，作為回顧性研究，存在一些資料不完整、數(shù)據(jù)質(zhì)量不高的問題。因此，我們的研究只能作為制定量表的初步探索，后續(xù)需要前瞻性、大樣本、多中心的研究完善結(jié)論。