黃曉敏,陳 穎,任曉聽(tīng)

黃曉敏,陳穎,任曉聽(tīng),溫州市中心醫(yī)院麻醉手術(shù)科 浙江省溫州市 325000

0 引言

無(wú)痛胃鏡是在全麻下進(jìn)行的檢查技術(shù),具有無(wú)痛、時(shí)間短、安全等優(yōu)勢(shì),臨床認(rèn)可度高.老年肥胖患者是無(wú)痛胃鏡檢查特殊人群,此類患者氣道解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)較窄,對(duì)檢查耐受力低下,加以靜脈麻醉藥物影響,極易引起缺氧、呼吸抑制.因此,探索一種合理、有效鎮(zhèn)痛方案至關(guān)重要.舒芬太尼是胃鏡檢查中常用鎮(zhèn)痛藥物,其靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)痛效果是芬太尼的7.7倍,但受限于高齡、肥胖等因素影響,不良反應(yīng)明顯,給老年肥胖患者生活質(zhì)量帶來(lái)負(fù)面影響.相關(guān)研究指出,芬太尼麻醉劑量與麻醉效果、不良反應(yīng)明顯相關(guān),但關(guān)于其在老年肥胖患者中給藥劑量尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn).超前鎮(zhèn)痛是近年提倡鎮(zhèn)痛方案,如酮咯酸氨丁三醇,具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用,可減少傷害性刺激傳入所致中樞敏化,緩解急慢性疼痛,尤適用于圍術(shù)期鎮(zhèn)痛.本研究首次將不同劑量芬太尼聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇應(yīng)用于老年肥胖無(wú)痛胃鏡患者,分析其對(duì)鎮(zhèn)痛、神經(jīng)認(rèn)知功能的影響.現(xiàn)在報(bào)告如下.

1 材料和方法

1.1 材料 選取2019-03/2021-03我院163例老年肥胖無(wú)痛胃鏡患者,納入標(biāo)準(zhǔn)∶ 年齡≥60歲,性別不限;體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)≥30.0 kg/m;均采取全麻,美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ-Ⅱ級(jí);患者家屬知曉并簽署知曉同意書;排除標(biāo)準(zhǔn)∶認(rèn)知障礙;精神疾病史;嚴(yán)重心腦血管疾病;活動(dòng)性消化性潰瘍、近期胃腸道出血或穿孔者;酗酒史;藥物濫用史;凝血異常;本研究所用藥物不耐受;呼吸系統(tǒng)疾病.隨機(jī)數(shù)字表法分為A組(=55)、B組(=54)、C組(=54).本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),且3組基線資料均衡可比(＞0.05),見(jiàn)表1.

表1 基線資料

1.2 方法 3組檢查前禁食水8 h,檢查前30 min靜脈注射30 mg酮咯酸氨丁三醇(四川美大康佳樂(lè)藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20143334),檢查前5 min口服10 mL利多卡因膠漿(四川健能制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20123243),入室后建立靜脈通路,左側(cè)臥位,面罩低流量吸氧,常規(guī)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)、心率(heart rate,HR),A組、B組、C組依次靜注0.5 μg/kg、1 μg/kg、2 μg/kg芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172),待睫毛反射消失、肌肉松弛后,置入胃鏡檢查,若檢查期間出現(xiàn)明顯體動(dòng)、嗆咳,追加0.5 mg/kg丙泊酚(Fresenius Kabi Deutschland GmbH,H20170313)維持麻醉效果,若血壓、心率過(guò)低及時(shí)采取對(duì)癥治療,檢查結(jié)束送至觀察室,清醒后1 h無(wú)明顯不適可離開(kāi)醫(yī)院.

1.3 觀察指標(biāo) (1)分別于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后(T1)、插鏡時(shí)(T2)、鏡入十二指腸乳頭開(kāi)口(T3)、清醒時(shí)(T4),記錄MAP、HR;(2)分別于檢查前5 min、檢查中、檢查后5 min,應(yīng)用腦電雙頻監(jiān)測(cè)儀測(cè)定腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS);以視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analog scale,VAS)評(píng)價(jià)清醒后疼痛程度,0分為無(wú)痛,10分為疼痛劇烈;(3)分別于檢查前5 min、清醒后,以簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表(mini-mental state examination,MMSE)評(píng)估認(rèn)知,含注意力、語(yǔ)言、抽象思維、執(zhí)行功能等,總分30分,超過(guò)26分為認(rèn)知功能正常;(4)麻醉相關(guān)指標(biāo)含麻醉起效時(shí)間、無(wú)痛胃鏡檢查、蘇醒時(shí)間(檢查完成至患者呼之睜眼時(shí)間)、麻醉恢復(fù)時(shí)間;(5)醫(yī)師滿意度評(píng)估采用百分制,分值越高醫(yī)師滿意度越高;患者滿意度采用5分制,1分為極重度疼痛,難以忍受;2分為重度疼痛;3分為中度疼痛,可耐受;4分為輕度疼痛;5分為無(wú)任何痛苦;(6)不良反應(yīng)含低氧血癥、嚴(yán)重呼吸暫停事件、惡心嘔吐等.

應(yīng)用SPSS 22.0處理數(shù)據(jù),計(jì)量資料以mean±SD表示,組內(nèi)比較采用配對(duì)檢驗(yàn),組間比較采用獨(dú)立樣本檢驗(yàn),多組間比較用單因素方差分析,兩兩比較用SNK-檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以(%)表示,行檢驗(yàn),＜0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 生命體征 T0、T1、T4時(shí)3組MAP、HR比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,T2、T3時(shí)A組MAP低于B組、C組,HR高于B組、C組(＜0.05),T2、T3時(shí)B組、C組MAP、HR比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表2.

表2 生命體征(mean±SD)

2.2 BIS值、VAS評(píng)分 檢查前5 min、檢查后5 min 3組BIS值比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,檢查中A組BIS值小于B組、C組(＜0.05),檢查中B組、C組BIS值比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05);A組清醒后VAS評(píng)分高于B組、C組(＜0.05),B組、C組清醒后VAS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表3.

表3 BIS值、VAS評(píng)分(mean±SD)

2.3 MMSE評(píng)分 檢查前3組MMSE評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,清醒后3組MMSE評(píng)分均較檢查前降低,且A組、B組MMSE評(píng)分高于C組(＜0.05),清醒后A組、B組MMSE評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表4.

表4 MMSE評(píng)分(mean±SD,分)

2.4 麻醉相關(guān)指標(biāo) B組麻醉起效時(shí)間、無(wú)痛胃鏡檢查、蘇醒時(shí)間、麻醉恢復(fù)時(shí)間短于A組、C組(＜0.05),A組、C組麻醉相關(guān)指標(biāo),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表5.

表5 麻醉相關(guān)指標(biāo)(mean±SD,min)

2.5 內(nèi)鏡醫(yī)師及患者滿意度 3組內(nèi)鏡醫(yī)師及患者滿意度評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表6.

表6 內(nèi)鏡醫(yī)師及患者滿意度(mean±SD,分)

2.6 不良反應(yīng) A組、B組嚴(yán)重呼吸暫停事件低于C組(P＜0.05),3組低氧血癥、惡心嘔吐比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表7.

表7 不良反應(yīng)n(%)

3 討論

肥胖定義為BMI≥28 kg/m,主要特征為下頜肥厚、胸部脂肪豐富,易限制寰樞關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、頸椎屈曲,加之氣道軟組織肥厚,易形成氣道狹窄.另外老年肥胖患者多合并高血壓、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,胃鏡耐受力低下,增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)同時(shí),影響胃鏡檢查進(jìn)程.因此,針對(duì)老年肥胖患者來(lái)說(shuō),無(wú)痛胃鏡檢查時(shí)選取適宜麻醉藥物十分重要.

近年芬太尼憑借強(qiáng)效鎮(zhèn)痛、起效迅速等優(yōu)勢(shì)應(yīng)用于無(wú)痛胃鏡檢查,但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),芬太尼劑量不足無(wú)法獲取良好鎮(zhèn)痛效果,劑量過(guò)大則會(huì)引起明顯不良反應(yīng),甚至過(guò)度鎮(zhèn)靜.如何選擇芬太尼劑量才能滿足老年肥胖患者無(wú)痛胃鏡檢查中鎮(zhèn)靜深度,穩(wěn)定呼吸和循環(huán)功能是當(dāng)前研究熱點(diǎn)之一.酮咯酸氨丁三醇屬非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物,可阻斷花生四烯酸環(huán)氧化酶,減少前列腺素生成量,達(dá)到外周及中樞雙重鎮(zhèn)痛的目的.資料顯示,酮咯酸氨丁三醇右旋s(+)異構(gòu)體半衰期為5 h,im 30 min內(nèi)即可產(chǎn)生止痛作用,1-2 h內(nèi)達(dá)到最大止痛效果.相關(guān)研究證實(shí),酮咯酸氨丁三醇在老年患者無(wú)痛胃鏡檢查超前鎮(zhèn)痛中發(fā)揮良好效果,且無(wú)成癮性.本研究在確定聯(lián)合用藥優(yōu)于單一用藥基礎(chǔ)上,首次將不同劑量芬太尼及酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合應(yīng)用于老年肥胖無(wú)痛胃鏡檢查,結(jié)果發(fā)現(xiàn),B組、C組生命體征指標(biāo)、BIS、VAS評(píng)分均優(yōu)于A組,與謝文欽學(xué)者部分研究觀點(diǎn)相似,可見(jiàn)隨著芬太尼劑量增加,鎮(zhèn)痛效果明顯增強(qiáng),可減少生命體征波動(dòng)幅度,保證無(wú)痛胃鏡檢查順利進(jìn)行.但有學(xué)者指出,增加芬太尼劑量極易誘發(fā)呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng).統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)發(fā)現(xiàn),A組、B組并未發(fā)生嚴(yán)重呼吸暫停事件,明顯低于C組,提示隨著芬太尼劑量增加,不良反應(yīng)逐漸增多,一旦發(fā)現(xiàn)需立即采取處理措施.不容忽視的是,酮咯酸氨丁三醇的應(yīng)用可能會(huì)增加惡心嘔吐等胃腸道不適,建議檢查期間加強(qiáng)胃腸及循環(huán)管理.本研究還發(fā)現(xiàn),本研究數(shù)據(jù)顯示,B組麻醉起效時(shí)間、無(wú)痛胃鏡檢查、蘇醒時(shí)間、麻醉恢復(fù)時(shí)間短于A組、C組(＜0.05),與上述研究結(jié)果相一致.

研究表明,全麻是引起神經(jīng)認(rèn)知紊亂關(guān)鍵原因,表現(xiàn)為記憶、人格、受損,可能機(jī)制涉及各種生化標(biāo)志物、中樞膽堿能系統(tǒng)紊亂等層面.MMSE是臨床常用評(píng)價(jià)腦功能量表,涉及記憶、語(yǔ)言、執(zhí)行功能等,可全面反映認(rèn)知功能.本研究創(chuàng)新性分析不同劑量芬太尼聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇對(duì)老年肥胖無(wú)痛胃鏡檢查患者神經(jīng)認(rèn)知紊亂的影響,發(fā)現(xiàn)清醒后3組MMSE評(píng)分較同組術(shù)前降低,說(shuō)明小、中、大劑量芬太尼均會(huì)對(duì)中樞神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生一定損傷,進(jìn)而引起神經(jīng)認(rèn)知紊亂.清醒后A組、B組MMSE評(píng)分高于C組(＜0.05),可見(jiàn)小、中劑量芬太尼對(duì)中樞神經(jīng)細(xì)胞影響較小.仍需注意的是,隨著年齡增長(zhǎng),老年患者意識(shí)及認(rèn)知存在一定障礙,必要時(shí)可延長(zhǎng)統(tǒng)計(jì)時(shí)間,完善相關(guān)檢查.

4 結(jié)論

綜上,1 μg/kg芬太尼聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇應(yīng)用于老年肥胖無(wú)痛胃鏡檢查中,可穩(wěn)定生命體征,緩解疼痛,減少嚴(yán)重呼吸暫停事件,縮短麻醉恢復(fù)時(shí)間,且對(duì)神經(jīng)認(rèn)知紊亂影響較小.

無(wú)痛胃鏡是在全麻下進(jìn)行的檢查技術(shù),具有無(wú)痛、時(shí)間短、安全等優(yōu)勢(shì),超前鎮(zhèn)痛是近年提倡鎮(zhèn)痛方案,如酮咯酸氨丁三醇,具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用,可減少傷害性刺激傳入所致中樞敏化,緩解急慢性疼痛,尤適用于圍術(shù)期鎮(zhèn)痛.

為探索一種合理、有效鎮(zhèn)痛方案,本研究首次將不同劑量芬太尼聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇應(yīng)用于老年肥胖無(wú)痛胃鏡患者,分析其對(duì)鎮(zhèn)痛、神經(jīng)認(rèn)知功能的影響.

探討不同劑量芬太尼聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇應(yīng)用于老年肥胖無(wú)痛胃鏡的效果及對(duì)神經(jīng)認(rèn)知紊亂的影響.

選取2019-03/2021-03我院163例老年肥胖無(wú)痛胃腸鏡患者,隨機(jī)數(shù)字表法分為三組,分別采取小劑量芬太尼+酮咯酸氨丁三醇、中劑量芬太尼+酮咯酸氨丁三醇、大劑量芬太尼+酮咯酸氨丁三醇.統(tǒng)計(jì)三組生命體征、意識(shí)狀態(tài)、視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)分、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表評(píng)分、麻醉相關(guān)指標(biāo)(麻醉起效時(shí)間、無(wú)痛胃鏡檢查、蘇醒時(shí)間、麻醉恢復(fù)時(shí)間)、滿意度、不良反應(yīng).

T2、T3時(shí)小劑量芬太尼+酮咯酸氨丁三醇組平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)低于中劑量芬太尼+酮咯酸氨丁三醇組、大劑量芬太尼+酮咯酸氨丁三醇組心率(heart rate,HR)高于中劑量芬太尼+酮咯酸氨丁三醇組、大劑量芬太尼+酮咯酸氨丁三醇組,T2、T3時(shí)中劑量芬太尼+酮咯酸氨丁三醇組、大劑量芬太尼+酮咯酸氨丁三醇組MAP、HR比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;檢查中小劑量芬太尼+酮咯酸氨丁三醇組腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)值小于中劑量芬太尼+酮咯酸氨丁三醇組、大劑量芬太尼+酮咯酸氨丁三醇組(＜0.05),檢查中中劑量芬太尼+酮咯酸氨丁三醇組、大劑量芬太尼+酮咯酸氨丁三醇組BIS值比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;小劑量芬太尼+酮咯酸氨丁三醇組清醒后視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analog scale,VAS)評(píng)分高于中劑量芬太尼+酮咯酸氨丁三醇組、大劑量芬太尼+酮咯酸氨丁三醇組(＜0.05),中劑量芬太尼+酮咯酸氨丁三醇組、大劑量芬太尼+酮咯酸氨丁三醇組清醒后VAS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;清醒后小劑量芬太尼+酮咯酸氨丁三醇組、中劑量芬太尼+酮咯酸氨丁三醇組簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表(minimental state examination,MMSE)評(píng)分高于大劑量芬太尼+酮咯酸氨丁三醇組(＜0.05),清醒后小劑量芬太尼+酮咯酸氨丁三醇組、中劑量芬太尼+酮咯酸氨丁三醇組MMSE評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;中劑量芬太尼+酮咯酸氨丁三醇組麻醉起效時(shí)間、無(wú)痛胃鏡檢查、蘇醒時(shí)間、麻醉恢復(fù)時(shí)間短于小劑量芬太尼+酮咯酸氨丁三醇組、大劑量芬太尼+酮咯酸氨丁三醇組(＜0.05);小劑量芬太尼+酮咯酸氨丁三醇組、中劑量芬太尼+酮咯酸氨丁三醇組嚴(yán)重呼吸暫停事件低于大劑量芬太尼+酮咯酸氨丁三醇組(＜0.05).

1 μg/kg芬太尼聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇應(yīng)用于老年肥胖無(wú)痛胃鏡檢查中,可穩(wěn)定生命體征,緩解疼痛,減少嚴(yán)重呼吸暫停事件,縮短麻醉恢復(fù)時(shí)間,且對(duì)神經(jīng)認(rèn)知紊亂影響較小.

本研究雖證實(shí)1 μg/kg芬太尼聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇鎮(zhèn)痛效果最好,但仍需注意的是,隨著年齡增長(zhǎng),老年患者意識(shí)及認(rèn)知存在一定障礙,必要時(shí)可延長(zhǎng)統(tǒng)計(jì)時(shí)間,完善相關(guān)檢查.芬太尼和酮咯酸氨丁三醇組的最佳應(yīng)用劑量仍需進(jìn)一步探討,建議開(kāi)展大樣本、多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)本研究結(jié)果加以證實(shí).