楊碩菲 張 嵐

隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展與人口老齡化程度的加劇，CKD發(fā)病率逐漸增高。血液透析(簡(jiǎn)稱血透)是終末期腎病患者維持生命最主要的腎臟替代治療方式。透析通路是血透患者的生命通道。自體動(dòng)靜脈瘺(autogenous arteriovenous fistulas，AVF)、人工血管動(dòng)靜脈瘺(artefiovenous graft，AVG)是當(dāng)前臨床較常用的血透通路類型。AVF和AVG通暢率顯著高于中心靜脈置管(central venous catheter，CVC)，是目前血透通路的首選。由于反復(fù)穿刺、血流剪切力、內(nèi)環(huán)境紊亂等因素的持續(xù)存在，內(nèi)膜增生導(dǎo)致的狹窄繼發(fā)血栓形成是血透通路失去功能的主要原因[1]。及時(shí)去除血栓、解除狹窄、恢復(fù)血透通路通暢能夠最大限度地保證規(guī)律血透，延長(zhǎng)患者生命。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)存在術(shù)前準(zhǔn)備繁瑣、時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大等缺點(diǎn)。長(zhǎng)期血透患者的血管條件差，合并癥多，現(xiàn)傳統(tǒng)手術(shù)正在逐步被操作方便、創(chuàng)傷小的腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)取代。

1 血透通路血栓形成的腔內(nèi)治療要點(diǎn)

1.1 血透通路血栓形成行腔內(nèi)治療的術(shù)前檢查 明確診斷是腔內(nèi)治療成功應(yīng)對(duì)血透通路血栓形成的前提。AVG較AVF更容易形成血栓，一般情況下AVF流量降到300 mL/min時(shí)仍可保持血流流通，但AVG流量降到600 mL/min時(shí)即可導(dǎo)致血栓形成[2]。血透通路血栓形成的初步診斷主要依據(jù)體格檢查中發(fā)現(xiàn)血管震顫和搏動(dòng)消失，超聲檢查可進(jìn)一步明確血栓形成的范圍并判斷狹窄位置。AVF通路相關(guān)血栓可伴有皮膚紅腫、疼痛等血栓性靜脈炎表現(xiàn)，而AVG通路發(fā)生皮膚紅腫、疼痛則要警惕人工血管感染的可能。血栓形成一旦被確診應(yīng)盡快行手術(shù)治療，能夠避免或減少CVC概率，并顯著提高血透通路的使用壽命[3]。術(shù)前的全身體格檢查也十分重要，對(duì)于因延遲血透導(dǎo)致的液體潴留和高鉀血癥的患者，如體征明顯則需先行CVC予以緊急血透后再行腔內(nèi)治療。

1.2 血透通路血栓形成的腔內(nèi)治療原則 近10年來(lái)，腔內(nèi)治療已成為治療血透通路血栓形成的主要方式[4]。無(wú)論選擇何種腔內(nèi)治療方式，需要把握以下幾點(diǎn)原則。第一，血栓的負(fù)荷量及范圍與通路類型密切相關(guān)，AVF血栓一般局限在吻合口附近，AVG血栓會(huì)累及人工血管全程[5]。第二，血栓可能導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生炎癥反應(yīng)，AVF血栓與血管壁粘連更嚴(yán)重。AVF血栓形成2～3 d后行腔內(nèi)治療的難度會(huì)顯著增加，而AVG血栓形成2周內(nèi)行腔內(nèi)治療一般都能成功被清除[6]。從血栓形成至再通暢的時(shí)間是影響血透通路使用壽命的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此盡快清除血栓、解除狹窄是保證血透通路長(zhǎng)期使用的關(guān)鍵因素[7-8]。第三，若新建1個(gè)月以內(nèi)的AVG或AVF發(fā)生血栓，推薦行開(kāi)放手術(shù)取栓，腔內(nèi)治療容易導(dǎo)致吻合口破裂出血。若AVG 3個(gè)月內(nèi)發(fā)生3次以上血栓事件，推薦行開(kāi)放手術(shù)取栓，不建議重復(fù)行腔內(nèi)治療[4-5]。

1.3 血透通路血栓形成行腔內(nèi)治療的禁忌證 對(duì)血透通路血栓形成患者行腔內(nèi)治療前密切觀注是否存在禁忌證，對(duì)保證圍手術(shù)期安全具有重要意義[9]。絕對(duì)禁忌證包括通路感染、肺動(dòng)脈高壓、同側(cè)肢體竊血綜合征、右向左分流、1個(gè)月內(nèi)新建的血透通路。臨時(shí)禁忌證包括高鉀血癥、嚴(yán)重的液體潴留、全身血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等。相對(duì)禁忌證則需要評(píng)估患者個(gè)體情況，包括是否存在造影劑過(guò)敏，近期是否發(fā)生顱內(nèi)出血或心肌梗死等。對(duì)于近期新建的通路，應(yīng)盡量避免腔內(nèi)治療以防發(fā)生吻合口的破裂出血。對(duì)于因未按期行規(guī)律血透引起的高鉀血癥和嚴(yán)重液體潴留的患者則需行緊急血透，糾正后可行腔內(nèi)治療。

2 血透通路血栓形成的腔內(nèi)治療步驟

血透通路血栓形成的腔內(nèi)治療主要分為兩部分，首先進(jìn)行血栓的清除，包括藥物溶栓、血管壁接觸的腔內(nèi)取栓(Fogarty導(dǎo)管、Cleaner XT)、非血管壁接觸的腔內(nèi)取栓(AngioJet、Rotarex、大腔導(dǎo)管吸栓、負(fù)壓輔助吸栓裝置)等，再通過(guò)球囊擴(kuò)張或支架植入的方式解除通路狹窄。

2.1 血栓清除的腔內(nèi)治療

2.1.1 藥物溶栓治療 藥物溶栓是臨床常用的血透通路血栓清除方式，其優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單、花費(fèi)低，缺點(diǎn)是血栓清除效率低、耗時(shí)長(zhǎng)，并存在出血風(fēng)險(xiǎn)。因此，在開(kāi)始進(jìn)行溶栓前一定要詳細(xì)了解患者是否存在血小板嚴(yán)重減少、凝血功能障礙、近期大手術(shù)史等情況，溶栓過(guò)程中要密切監(jiān)測(cè)血壓和凝血功能。目前研究[10]顯示，尿激酶、鏈激酶、重組組織纖溶酶原激活物均可用于血透通路的溶栓治療，但國(guó)內(nèi)以應(yīng)用尿激酶溶栓為主。溶栓方式包括經(jīng)細(xì)針穿刺、溶栓導(dǎo)管、鞘管等給藥，各醫(yī)療中心可根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)及設(shè)備條件進(jìn)行操作。研究[5]顯示，整體溶栓成功率約為33%～80%，與血栓形成時(shí)間、血栓的負(fù)荷量，以及機(jī)體的凝血功能狀態(tài)均有密切關(guān)系。目前，“no-wait lysis”技術(shù)已在臨床廣泛應(yīng)用，即將溶栓作為減少血栓負(fù)荷、松動(dòng)血栓結(jié)構(gòu)的重要方法，為后續(xù)球囊碎栓或機(jī)械吸栓提供更好的條件，而不依賴溶栓治療完全清除血栓，這樣顯著減少了溶栓相關(guān)出血并發(fā)癥的發(fā)生[11]。

2.1.2 血管壁接觸腔內(nèi)取栓 目前，應(yīng)用于血透通路血栓治療的血管壁接觸腔內(nèi)取栓的裝置包括Fogarty取栓導(dǎo)管和Cleaner XT血栓旋切系統(tǒng)等。前者通過(guò)直接拖拽使血栓移位和碎裂，后者通過(guò)螺旋形高速旋轉(zhuǎn)(800～5 000 r/min)使血栓碎裂，均可達(dá)到清除血栓的目的[12-13]。Fogarty取栓導(dǎo)管能夠擠壓碎裂血栓，結(jié)合“no-wait lysis”技術(shù)提高血栓清除效果，將阻塞動(dòng)脈的血栓頭移位后血流能夠浸入血栓，配合球囊碎栓、導(dǎo)管吸栓等方式，臨床成功率可達(dá)80%～95%[11]。Cleaner XT血栓旋切系統(tǒng)目前已經(jīng)進(jìn)入國(guó)內(nèi)市場(chǎng)，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院血管外科已使用該裝置進(jìn)行AVG血栓清除，取得良好的效果。目前鮮見(jiàn)關(guān)于Cleaner XT血栓旋切系統(tǒng)的大樣本量的病例報(bào)道。Arrow-Trerotola經(jīng)皮取栓裝置由網(wǎng)籃和旋轉(zhuǎn)式血栓抽吸導(dǎo)管構(gòu)成，有研究[14]顯示其可用于血透通路血栓的清除，但國(guó)內(nèi)尚未引進(jìn)該裝置。然而，上述血管壁接觸腔內(nèi)取栓會(huì)造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，臨床應(yīng)用時(shí)聯(lián)合使用幫助血管內(nèi)皮修復(fù)的藥物可能會(huì)有效減少血栓復(fù)發(fā)。

2.1.3 非血管壁接觸腔內(nèi)取栓 非血管壁接觸腔內(nèi)取栓裝置也被廣泛應(yīng)用于血透通路的血栓清除。目前國(guó)內(nèi)臨床能夠應(yīng)用的裝置有AngioJet和Straub Rotarex兩種；另有Oasis catheter、Hydrolyzer、Amplatz thrombectomy等已被應(yīng)用于血透通路血栓清除，但國(guó)內(nèi)尚未引進(jìn)[15]。AngioJet基于伯努利原理通過(guò)高速水流將血栓碎裂后吸出，吸栓前推薦先行藥物溶栓；而Rotarex通過(guò)機(jī)械刀頭將血栓碎裂后吸出。AngioJet對(duì)急性期新鮮血栓的清除效果較好，亞急性或慢性期血栓則更推薦使用Rotarex系統(tǒng)[16]。負(fù)壓輔助吸栓裝置應(yīng)用于AVF、AVG血栓形成的腔內(nèi)治療也被證實(shí)安全、有效[17]。這些腔內(nèi)取栓裝置的血栓清除成功率超過(guò)90%，同時(shí)對(duì)血管壁損傷較小，但整體花費(fèi)較高[18]。

2.2 血透通路狹窄的腔內(nèi)治療 絕大多數(shù)血透通路的血栓成因?yàn)榇嬖谘塥M窄，球囊擴(kuò)張是解除狹窄的主要手段。臨床上現(xiàn)應(yīng)用于血透通路的球囊主要有高壓球囊、超高壓球囊、雙導(dǎo)絲球囊、刻痕球囊、切割球囊、涂藥球囊等[19]。非順應(yīng)性高壓球囊、超高壓球囊在治療血透通路狹窄中的應(yīng)用最為廣泛，但臨床上仍存在一些高壓、超高壓球囊都無(wú)法打開(kāi)的狹窄病變。切割球囊的球囊外包含3或4個(gè)縱向的微小刀片，在擴(kuò)張的同時(shí)能夠切割狹窄環(huán)，將病變完全打開(kāi)。研究[20-21]顯示，切割球囊具有較高壓球囊更高的一期通暢率，但切割球囊費(fèi)用較高，存在切破血管風(fēng)險(xiǎn)，需嚴(yán)格把握其應(yīng)用指征。盡管非順應(yīng)性球囊、切割球囊等能夠打開(kāi)狹窄環(huán)，但應(yīng)用球囊擴(kuò)張血透通路狹窄的整體通暢率較低。血透通路的血管內(nèi)膜的炎癥反應(yīng)，以及球囊對(duì)血管內(nèi)皮的機(jī)械損傷均會(huì)引起平滑肌細(xì)胞過(guò)度增殖、內(nèi)膜過(guò)度增生，導(dǎo)致再狹窄的發(fā)生。藥物涂層球囊通過(guò)局部釋放抗細(xì)胞增殖藥物能夠抑制內(nèi)膜增生，減少再狹窄的發(fā)生，藥物涂層球囊治療血透通路狹窄的通暢率顯著高于普通球囊擴(kuò)張[22]。研究[23]顯示，藥物涂層球囊能夠顯著提高血透通路腔內(nèi)治療后6個(gè)月、1年、2年的通暢率。但藥物涂層球囊能夠?yàn)槟男┭竿藩M窄的患者帶來(lái)獲益仍存在爭(zhēng)議，同時(shí)由于其費(fèi)用較高，尚未在臨床上常規(guī)使用[24-25]。

單純球囊擴(kuò)張后的血管彈性回縮和部分血管狹窄難以充分?jǐn)U張是狹窄復(fù)發(fā)和引起血栓再發(fā)的主要原因。由于血透通路管壁持續(xù)存在炎癥反應(yīng)，支架植入可能會(huì)加劇內(nèi)膜增生，減少部分可穿刺血管資源，故支架植入一直未廣泛應(yīng)用于治療血透通路狹窄。但對(duì)于存在血管彈性回縮嚴(yán)重、無(wú)法完全擴(kuò)開(kāi)的狹窄、血管破裂、球囊擴(kuò)張后反復(fù)再狹窄的患者，仍可考慮植入支架以改善通暢率[26]。目前，臨床可用于通路狹窄的支架主要有激光雕刻裸支架、仿生編織支架、覆膜支架等。覆膜支架能夠阻隔增生的內(nèi)膜，有研究[27]顯示，其通暢率高于普通球囊擴(kuò)張，但覆膜支架兩端邊緣性狹窄也會(huì)導(dǎo)致急性血栓的發(fā)生。仿生編織Supera支架在AVF近吻合口的區(qū)域應(yīng)用也顯示出良好的前景[28]。

3 血透通路血栓形成的腔內(nèi)治療的并發(fā)癥

3.1 肺栓塞 腔內(nèi)治療過(guò)程中存在血栓脫落，隨血流進(jìn)入肺動(dòng)脈后導(dǎo)致肺栓塞發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。溶栓、取栓過(guò)程中大部分血栓變?yōu)榇笮〔坏鹊乃槠撀?，相?duì)于肺動(dòng)脈主干和分支，血栓碎片體積較小，栓塞可能發(fā)生在肺動(dòng)脈細(xì)小分支，大多無(wú)臨床癥狀，甚至CT肺動(dòng)脈成像也不能顯示[29]。文獻(xiàn)[30]分析了83例AVG患者行血栓腔內(nèi)治療后的血流/通氣比例顯像，結(jié)果顯示，39%的患者存在肺栓塞，其中96%的患者無(wú)明顯臨床癥狀，并對(duì)比采用藥物機(jī)械溶栓與球囊碎栓治療患者資料發(fā)現(xiàn)，2種治療后的肺栓塞發(fā)生率無(wú)顯著差異。另一項(xiàng)研究[31]觀察了13例AVG血栓患者，9例接受機(jī)械碎栓，4例接受藥物機(jī)械溶栓，同位素血流/通氣顯像檢查均未發(fā)現(xiàn)肺栓塞征象。國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)研究[32]結(jié)果也顯示，未發(fā)現(xiàn)AVG血栓腔內(nèi)治療中出現(xiàn)癥狀性肺栓塞。多次腔內(nèi)治療導(dǎo)致的肺動(dòng)脈分支栓塞累積也不會(huì)造成慢性肺動(dòng)脈高壓[33]。但血栓刺激后發(fā)生肺動(dòng)脈分支痙攣會(huì)引起嚴(yán)重的肺栓塞癥狀，臨床實(shí)踐過(guò)程中確實(shí)存在嚴(yán)重癥狀性肺栓塞患者，對(duì)于血栓負(fù)荷較大的患者需高度警惕，必要時(shí)仍需行切開(kāi)取栓治療。

3.2 其他并發(fā)癥 血透通路血栓腔內(nèi)治療的其他并發(fā)癥包括血管破裂、動(dòng)脈栓塞、皮下血腫等。皮下血腫的發(fā)生率約為3%，一般經(jīng)過(guò)壓迫保守治療后都能好轉(zhuǎn)，嚴(yán)重的血腫發(fā)展為假性動(dòng)脈瘤則需要行局部注射止血藥物、植入覆膜支架或開(kāi)放手術(shù)修補(bǔ)等[34]。動(dòng)脈栓塞是血透通路血栓腔內(nèi)治療比較棘手的并發(fā)癥，其發(fā)生率約為0.4%～7.0%[19]。操作時(shí)應(yīng)避免擠壓血栓，減少逆血流方向通過(guò)鞘管的沖洗和造影，在球囊通過(guò)AVG動(dòng)脈吻合口時(shí)應(yīng)注意用充分負(fù)壓使球囊完全回縮。術(shù)中動(dòng)脈栓塞的處理方法包括球囊碎栓、局部溶栓、Fogarty導(dǎo)管取栓和切開(kāi)取栓等[19]。

4 總結(jié)與展望

血透通路血栓形成是引起通路失去功能的重要原因，腔內(nèi)治療應(yīng)對(duì)血透通路血栓具有微創(chuàng)、安全、有效的優(yōu)勢(shì)。隨著更多的專家同道關(guān)注這個(gè)領(lǐng)域，血透通路血栓的腔內(nèi)治療的新器械、新技術(shù)、新理念不斷涌現(xiàn)，治療的整體效果和安全性也在不斷提升，相信未來(lái)一定能造福廣大的血透患者。