唐利娟

（廣西壯族自治區(qū)桂林市人民醫(yī)院胃腸與疝外科，廣西桂林， 541000）

結(jié)直腸癌手術(shù)切除包括傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)，相比傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)具有切口小、術(shù)后疼痛輕微、腹壁美觀、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。由于麻醉、二氧化碳人工氣腹、術(shù)中牽拉、疼痛、胃腸道應(yīng)激等造成患者不同程度的腸麻痹，由此易形成術(shù)后腸梗阻。無(wú)論是開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)，都會(huì)存在術(shù)后胃腸功能紊亂的并發(fā)癥，包括術(shù)后腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可能引起營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、電解質(zhì)失衡等其他并發(fā)癥。近年來(lái)，為加快患者結(jié)直腸術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，臨床開(kāi)展了多種針對(duì)結(jié)直腸術(shù)后胃腸功能紊亂、術(shù)后腸梗阻的治療。本文重點(diǎn)圍繞維生素B1足三里封閉和咀嚼口香糖干預(yù)，對(duì)腹腔鏡下結(jié)直腸術(shù)后胃腸功能的影響進(jìn)行探討。

1 結(jié)直腸術(shù)后腸梗阻的機(jī)制研究

結(jié)直腸術(shù)后的患者易于出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，這是由于麻醉、術(shù)中對(duì)腸管的牽拉、胃腸道應(yīng)激等造成的。Venara等［1］對(duì)術(shù)后腸梗阻的機(jī)制的研究進(jìn)行綜述，總結(jié)POI是由神經(jīng)相、炎癥相、迷走神經(jīng)系統(tǒng)激活交叉發(fā)生復(fù)雜過(guò)程。在這之中，迷走神經(jīng)系統(tǒng)激活是術(shù)后腸梗阻解除的關(guān)鍵。

2 假飼機(jī)制對(duì)于胃腸功能產(chǎn)生的影響

假飼就是模擬進(jìn)行生物體的進(jìn)食活動(dòng)，可以觀察到生物體的消化道以及消化腺在同步地進(jìn)行生理活動(dòng)，但其消化道中并沒(méi)有真正的食物被納入。人的咀嚼是由咀嚼肌按一定的順序收縮組成的復(fù)雜的節(jié)律性活動(dòng)。當(dāng)食物進(jìn)入到口腔中是，其接觸口腔年末、舌、顎上的感受器，產(chǎn)生沖動(dòng)，引起節(jié)律性咀嚼活動(dòng)。咀嚼的主要功能是切斷、磨碎食物，以便消化，除此之外，咀嚼活動(dòng)以及食物對(duì)口腔黏膜感受器的刺激還會(huì)通過(guò)刺激迷走神經(jīng)增強(qiáng)消化道以及消化腺的活動(dòng)［2］，以便完成吞咽后的食團(tuán)進(jìn)一步消化吸收。當(dāng)生物體在咀嚼但沒(méi)有實(shí)體物質(zhì)進(jìn)入消化道道內(nèi)，可以認(rèn)為，這是假飼。

3 咀嚼口香糖對(duì)于腹腔鏡下結(jié)直腸術(shù)后胃腸功能的影響

咀嚼口香糖被臨床視為是一種成本低廉、易于接受的快速康復(fù)方法。對(duì)于咀嚼口香糖是否可以作為一種假飼來(lái)促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，賴(lài)淑蓉等［3］開(kāi)展隨機(jī)病例對(duì)照研究，在相同的加速康復(fù)護(hù)理基礎(chǔ)上，對(duì)實(shí)驗(yàn)組腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)術(shù)后患者在麻醉清醒后2 h給予咀嚼口香糖，每次2粒，4次/d，咀嚼時(shí)間10～15 min。可以觀察到實(shí)驗(yàn)組患者腸鳴音恢復(fù)時(shí)間和肛門(mén)排氣時(shí)間（28.6±8.1）h、（40.2±12.9）h，相較于對(duì)照組（32.5±4.8）h、（48.3±11.3）h明顯縮短，術(shù)后住院天數(shù)［（5.2±1.2）d vs.（5.9±0.8）天］減少。黃永亨等［4］開(kāi)展的相似研究也顯示了相似的結(jié)果。Roslan等［5］開(kāi)展的對(duì)10項(xiàng)中至高質(zhì)量的關(guān)于比較結(jié)直腸術(shù)后腸梗阻患者咀嚼口香糖與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，在標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理的基礎(chǔ)上增加咀嚼口香糖的患者POI發(fā)生率顯著降低［RR 0.55、95%CI（0.39，0.79），P=0.0009），胃腸脹氣的持續(xù)時(shí)間、排便時(shí)間也顯著減少［WMD=-0.31，95%CI（-0.36，-0.26），P＜0.00001）、［WMD=-0.47，95% CI（-0.60，-0.34），P＜0.00001）］，但其在總住院時(shí)間上并無(wú)顯著差異［5］。

4 針刺足三里穴對(duì)于胃腸功能的影響及其機(jī)制

針灸作為祖國(guó)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，為全世界臨床醫(yī)學(xué)作出了重要貢獻(xiàn)，但針灸如何對(duì)于人體產(chǎn)生作用的機(jī)理目前仍未完全明確。李輝［6］開(kāi)展的對(duì)于針刺足三里穴對(duì)功能性消化不良大鼠小腸Cajal間質(zhì)細(xì)胞自噬相關(guān)蛋白LC3表達(dá)的影響研究發(fā)現(xiàn)，針刺足三里穴可能是通過(guò)調(diào)控小腸Cajal間質(zhì)細(xì)胞自噬的發(fā)生水平來(lái)改善或治療功能性消化不良癥狀的，實(shí)驗(yàn)觀察到功能性消化不良大鼠ICC自噬相關(guān)蛋白LC3的表達(dá)在行針刺足三里穴后降低。楊琦等［7］開(kāi)展的關(guān)于使用電生理方法觀察電針刺激學(xué)位對(duì)于胃電的影響發(fā)現(xiàn)電針刺激足三里穴可使胃電頻率以及波幅增高。黃建福等［8］開(kāi)展的關(guān)于針刺足三里對(duì)根治性胃大切術(shù)后胃癱綜合癥的影響發(fā)現(xiàn)根治性胃大切術(shù)后患者行針刺足三里后，可以觀察到血清胃動(dòng)素及胃泌素含量增高，且術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間加快。Yu［9］開(kāi)展的關(guān)于針灸調(diào)節(jié)胃腸道運(yùn)動(dòng)的機(jī)制顯示，針刺作為一種物理刺激，其在穿破身體時(shí)，產(chǎn)生的機(jī)械刺激轉(zhuǎn)化為神經(jīng)化學(xué)信號(hào)，當(dāng)其強(qiáng)度達(dá)到一定的閾值時(shí)，可以顯著調(diào)節(jié)胃腸道運(yùn)動(dòng)。在這之中，中樞系統(tǒng)以一種廣泛而整合的方式在多個(gè)水平上聯(lián)合腸神經(jīng)系統(tǒng)（ENS）對(duì)胃腸道運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生影響，這是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，仍需要進(jìn)一步研究。

5 維生素B1足三里封閉對(duì)于結(jié)直腸術(shù)后胃腸功能的影響

維生素B1足三里封閉是近年來(lái)在臨床出現(xiàn)的針對(duì)患者術(shù)后出現(xiàn)胃腸功能紊亂而使用的加速康復(fù)護(hù)理方法。劉剛等［10］研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予觀察組維生素B1足三里穴位注射，結(jié)果觀察組的腸鳴音恢復(fù)時(shí)間（40.8±5.5）h、肛門(mén)排氣時(shí)間（56.8±7.2）h明顯高于對(duì)照組（52.9±6.7）h、（72.1±6.5）h。陳榮玲［11］、楊雪仙［12］、蘇兆賢等［13］研究也得出相似結(jié)果。饒艷芳等［14］開(kāi)展的一項(xiàng)共納入13項(xiàng)研究（n=1464）的Meta分析顯示，足三里穴位注射維生素B1可以加快腸鳴音恢復(fù)時(shí)間，縮短肛門(mén)首次排氣時(shí)間，減少術(shù)后惡心嘔吐及腹脹的發(fā)生率。

6 小結(jié)

腹腔鏡下結(jié)直腸術(shù)后患者出現(xiàn)胃腸功能紊亂是臨床中極為常見(jiàn)的并發(fā)癥。近年來(lái)，加速康復(fù)外科的理念以及方法在我國(guó)得到廣泛的普及和應(yīng)用。本文討論的足三里穴位注射維生素B1和術(shù)后咀嚼口香糖是近年來(lái)用于幫助結(jié)直腸術(shù)后患者加速恢復(fù)胃腸功能的新方法。咀嚼口香糖是通過(guò)假飼機(jī)制來(lái)刺激迷走神經(jīng)來(lái)增強(qiáng)消化道以及消化腺的活動(dòng)，以縮短術(shù)后腸麻痹時(shí)間以，并對(duì)術(shù)后腸梗阻起到一定的治療作用。足三里穴位注射維生素B1可能是通過(guò)調(diào)控小腸Cajal間質(zhì)細(xì)胞自噬的發(fā)生水平來(lái)影響胃腸蠕動(dòng)的。相關(guān)研究還發(fā)現(xiàn)針刺足三里一方面可以通過(guò)影響大腦相關(guān)核團(tuán)以及內(nèi)分泌系統(tǒng)和迷走神經(jīng)來(lái)調(diào)節(jié)胃腸蠕動(dòng)，另一方面通過(guò)影響胃平滑肌細(xì)胞點(diǎn)位來(lái)影響胃腸蠕動(dòng)。上述兩種治療方法在結(jié)直腸術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)方面起到積極的作用，臨床實(shí)踐中證明可以縮短腹部術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間。但值得注意的是，如果腹部術(shù)后急于恢復(fù)胃腸功能，那么在接受胃腸道切除吻合術(shù)患者中實(shí)施上述方法是否會(huì)增加吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)，仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述，足三里穴位注射維生素B1和咀嚼口香糖單獨(dú)應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)患者中，可以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，關(guān)于足三里穴位注射維生素B1和咀嚼口香糖聯(lián)合應(yīng)用于腹腔鏡下結(jié)直腸術(shù)后患者的效果，值得進(jìn)一步研究和探討。