劉婷婷,程勝娟,楊淑怡

(安徽中醫(yī)藥大學(xué) 1.護理學(xué)院；2.第二附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230031)

糖尿病(Diabetes Mellitus,DM)作為慢性病之一，因其病情漫長且不可治愈的特點已經(jīng)成為全球第三大非傳染性疾病，僅次于心腦血管疾病和腫瘤。國際糖尿病聯(lián)盟報告顯示，2019年全球約有4.63億人患有糖尿病，2030年將升至5.78億人，2045年將升至7億人[1]。其次，中國18周歲及以上的成年人中90%以上為2型糖尿病(Diabetes Mellitus Type 2,T2DM)。T2DM由于病程長、病痛的折磨、并發(fā)癥威脅、復(fù)雜繁瑣的自我管理，患者適應(yīng)和應(yīng)對此類壓力源的能力取決于自我調(diào)節(jié)能力，而自我調(diào)節(jié)能力是一種有限的資源，可能會耗盡或疲勞，即出現(xiàn)“自我調(diào)節(jié)疲勞”。自我調(diào)節(jié)疲勞是指個體自我控制資源損耗導(dǎo)致的其意志活動能力和意愿暫時下降的現(xiàn)象，可表現(xiàn)為認(rèn)知、情緒、行為等調(diào)節(jié)能力的下降。研究表明[2]T2DM患者中普遍存在自我調(diào)節(jié)疲勞的現(xiàn)象。自我調(diào)節(jié)疲勞會影響患者的自我效能、自我管理行為、健康促進行為等。本文通過綜述自我調(diào)節(jié)疲勞的概念、評估工具、相關(guān)因素及對T2DM患者的影響，旨在提高臨床醫(yī)護人員對T2DM患者自我調(diào)節(jié)疲勞的關(guān)注，為進一步開展相關(guān)研究提供參考。

1 自我調(diào)節(jié)疲勞的概念

自我調(diào)節(jié)疲勞(Self-Regulatorary Fatigue,SRF)是自我損耗的同位概念，最早是由國外學(xué)者Baumeister[3]提出，即人每天都在進行自我控制，而在自我控制的過程中，有限的心理資源逐漸被消耗，進而影響之后的自我控制效果，這種自我控制消耗心理能量致使執(zhí)行能力下降的過程稱為自我損耗。Nes[4]等進一步對自我調(diào)節(jié)疲勞的概念進行了進一步拓展，即相比于自我損耗，自我調(diào)節(jié)疲勞更多強調(diào)的是個體在完成一些需要過度消耗自身自我控制資源的活動后，隨之出現(xiàn)的持續(xù)性疲勞，強調(diào)的是個體在心理能量損耗后所呈現(xiàn)出的狀態(tài)。由此可見，自我損耗是急性自我控制資源損耗所產(chǎn)生的臨時應(yīng)激狀態(tài)，經(jīng)過調(diào)整可迅速恢復(fù)；而自我調(diào)節(jié)疲勞是由于慢性自我控制資源消耗而表現(xiàn)出來的持續(xù)性疲勞狀態(tài)，較難恢復(fù)，但是兩者都與自我控制資源消耗有關(guān)。

2 糖尿病患者自我調(diào)節(jié)疲勞的評估工具

目前用于評估自我調(diào)節(jié)疲勞水平的量表主要有自我調(diào)節(jié)疲勞量表、自我損耗源量表、自我損耗后效量表、損耗敏感性量表等。

2.1 自我調(diào)節(jié)疲勞量表自我調(diào)節(jié)疲勞量表(Self-regulatory Fatigue Scale,SRF-S)最早形成在2013年，由Nes[4]等編寫而成，共18個條目；2015年王利剛等[5]對量表進行漢化，共16個條目，包括認(rèn)知控制、情緒控制、行為控制3個維度，分別測量被試者在認(rèn)知、情緒、行為上自我調(diào)節(jié)疲勞狀態(tài)。每個條目采取5點計分，總分越高表示自我調(diào)節(jié)疲勞程度越嚴(yán)重。該量表可以將自我控制、自我損耗區(qū)分開來，在慢性病患者中的Cronbach’sα系數(shù)為0.785。

2.2 自我損耗后效量表自我損耗后效量表(Ego Depletion Aftereffects Scale,EDA-S)由唐義誠[6]等基于自我耗竭理論并結(jié)合我國易損耗人群的特征編制而成，共63個條目，包括情緒調(diào)控困難、社交退縮、低效能感、工作記憶減退、低加工流暢性、工作倦怠、疲勞、軀體不適、低堅持性9個維度，總量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.95，重測信度為0.60。該量表適用于評估青少年的自我損耗程度。

2.3 自我損耗源量表自我損耗源量表(ego-depletion source scale,EDS-S)由唐義誠等[7]基于BAUMEISTER和WAGNER理論，采取文獻分析和開放式調(diào)查編制而成，共48個條目，包括社交困擾、決策、高難度任務(wù)、想法抑制、自我呈現(xiàn)、強制性任務(wù)、拖延、習(xí)慣改變、未完成目標(biāo)、沖動控制及情緒控制11個維度，每個條目采取5點計分，總分越高表明被調(diào)查者生活中自我損耗源越多，慢性自我損耗風(fēng)險越高?？偭勘淼膬?nèi)部一致性信度Cronbach’sα系數(shù)為0.941，總量表重測信度為0.663。該量表可以實現(xiàn)對慢性自我損耗的早期識別。

2.4 損耗敏感性量表損耗敏感性量表(Depletion Sensitivity Scale,DSS)由唐義誠[8]等基于損耗敏感性理論編制而成，共11個條目，包括認(rèn)知、行為兩個維度。每個條目采取7點計分，總分越高表明損耗敏感性越強?？偭勘淼腃ronbach’sα系數(shù)為0.80。該量表適宜在中國青年群體中使用。

3 自我調(diào)節(jié)疲勞的相關(guān)因素

自我調(diào)節(jié)疲勞的相關(guān)因素主要涉及人口學(xué)因素、疾病相關(guān)因素、心理因素等方面。

3.1 人口學(xué)因素影響T2DM患者自我調(diào)節(jié)疲勞的人口學(xué)因素主要包括高齡、文化程度、家庭人均收入等。年齡越大自我調(diào)節(jié)疲勞程度越高，可能是隨著患者年齡的增長，機體的生理、心理等各項功能均降低，在長時間的治療及病情的影響下，老年患者的耐受力逐漸降低，從而出現(xiàn)自我調(diào)節(jié)疲勞；文化程度越高自我調(diào)節(jié)疲勞程度越低，可能與所處年代的教育、對疾病的認(rèn)識不同、接受到的健康教育多少有一定的關(guān)系；家庭人均收入水平越高自我調(diào)節(jié)疲勞程度越低，可能是收入水平高的患者生活壓力較小、控制情緒的能力高有關(guān)。提示臨床醫(yī)護人員要發(fā)揮主動性，年齡大的患者可以安排醫(yī)護人員上門隨訪或者電話隨訪；根據(jù)患者文化程度個性化地講解有關(guān)糖尿病相關(guān)知識，提高患者對疾病的認(rèn)知及管理能力，防止產(chǎn)生認(rèn)知疲勞；對低收入水平的患者提供社會支持等。

3.2 疾病相關(guān)因素影響T2DM患者自我調(diào)節(jié)疲勞的疾病相關(guān)因素主要包括睡眠質(zhì)量、血糖控制狀況等。睡眠是恢復(fù)機體自我調(diào)節(jié)能力的一個過程，可能是影響自我護理行為和血糖水平的重要因素。睡眠質(zhì)量下降會引起胰島素抵抗、升糖激素分泌增多，導(dǎo)致空腹和餐后血糖升高，不利于控制患者血糖水平。研究表明，不管是1型還是2型糖尿病，睡眠質(zhì)量均會對自我調(diào)節(jié)疲勞產(chǎn)生影響。Tracy E L[9]等研究表明，睡眠質(zhì)量與自我調(diào)節(jié)疲勞呈顯著相關(guān)，日常睡眠質(zhì)量的改善可能會顯著降低1型糖尿病患者自我調(diào)節(jié)疲勞程度、提高患者的自我護理水平。易子涵[10]等研究表明，自我調(diào)節(jié)疲勞在T2DM患者睡眠質(zhì)量與自我管理行為之間起到了完全中介的作用，睡眠質(zhì)量不僅可以正向調(diào)節(jié)自我調(diào)節(jié)疲勞，還可以通過自我調(diào)節(jié)疲勞間接影響患者的自我管理行為。提示臨床醫(yī)護人員要評估患者睡眠狀況，并提供有助于睡眠的建議、自我調(diào)節(jié)疲勞時自我管理的策略，有助于控制患者的血糖水平。其次，研究表明[11]血糖控制理想是T2DM患者自我損耗的保護因素。

3.3 心理因素影響T2DM患者自我調(diào)節(jié)疲勞的心理因素主要包括焦慮、抑郁等消極情緒。焦慮、抑郁等不良情緒會降低患者的自我控制能力，使其身心自我消耗。已有研究表明，積極情緒能緩解個體的自我調(diào)節(jié)疲勞程度，Shmueli D[12]等在吸煙者的研究中發(fā)現(xiàn)，抵制甜食(損耗)后觀看喜劇視頻誘發(fā)積極情緒的被試者在休息期間吸煙的概率更??；Zhu Z[13]通過2個實驗表明，動機和積極情感能夠在一定程度上補償自我消耗；沈悅[14]等通過三個實驗探討了不同效價的情緒對自我消耗的恢復(fù)作用及自我消耗中情緒變化特點，結(jié)果表明，在自我損耗過程中伴隨著情緒的變化，積極情緒更有助于從自我損耗中恢復(fù)，情緒調(diào)節(jié)是有效恢復(fù)個體自我損耗的方法。國內(nèi)關(guān)于T2DM的研究[15]表明，焦慮、抑郁等不良的心理狀態(tài)會對T2DM患者生理活動產(chǎn)生負(fù)面影響，消耗患者的心理資源，使患者出現(xiàn)自我調(diào)節(jié)疲勞。提示臨床醫(yī)護人員要密切關(guān)注患者的心理狀況，患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒時及時給予疏導(dǎo)，引導(dǎo)患者可以通過傾訴的方式宣泄不良情緒，提升患者自我控制能力，降低自我調(diào)節(jié)疲勞程度。

3.4 其他因素影響T2DM患者自我調(diào)節(jié)疲勞的其他因素有自我控制等。個體自我控制能力的下降是由自我控制資源不足引起的。Graham[16]研究表明自我控制會影響疲勞，而國內(nèi)學(xué)者羅娟[17]等研究表明T2DM患者自我控制會影響自我損耗，同汪敏[18]研究結(jié)果一致，即自我控制通過改善患者心理調(diào)控能力，降低其生理及心理自我損耗狀態(tài)。

其次，性別、病程、吸煙、高血壓、運動程度、伴有并發(fā)癥等均是T2DM患者自我損耗的影響因素。而目前國內(nèi)關(guān)于自我調(diào)節(jié)疲勞的研究主體大多為學(xué)生，關(guān)于T2DM患者自我調(diào)節(jié)疲勞的研究較少，其相關(guān)因素也有待于進一步探討。

4 自我調(diào)節(jié)疲勞對T2DM患者的影響

4.1 自我管理行為現(xiàn)階段，盡管T2DM患者自我管理重要性的健康教育已經(jīng)成為常規(guī)的治療方法，但是，T2DM患者自我管理并不理想。國內(nèi)外研究顯示，自我調(diào)節(jié)疲勞與自我管理行為相關(guān)。但是，多項研究多集中于纖維肌痛[19]等慢性疼痛患者。近年來，有研究表明T2DM患者自我管理行為的好壞也會受到自我調(diào)節(jié)疲勞狀態(tài)的影響，隨著自我調(diào)節(jié)疲勞水平加重，患者自我管理行為水平也會下降。Wang L[2]等研究表明自我調(diào)節(jié)資源消耗與自我管理之間存在顯著相關(guān)，糖尿病自我護理執(zhí)行力低與患者自我調(diào)節(jié)資源不足有關(guān)，自我調(diào)節(jié)資源消耗較高的患者在運動和飲食方面表現(xiàn)較差。李佳益[20]通過探討T2DM患者自我調(diào)節(jié)疲勞、自我效能感、自我管理行為之間的關(guān)系及內(nèi)在機制，結(jié)果表明自我調(diào)節(jié)疲勞對自我管理行為有直接影響，也可以通過自我效能感間接影響患者的自我管理行為。因此，提示臨床醫(yī)務(wù)人員要注重對患者自我調(diào)節(jié)疲勞的評估，構(gòu)建合理的應(yīng)對方式，積極面對疾病，減少自我控制資源的消耗，提高患者的自我管理水平。

4.2 自我效能自我效能是指個體對自己成功實現(xiàn)目標(biāo)或?qū)嵤┬袆拥哪芰Φ男拍?。自我效能的形成不是自動的，需要自我控制資源，而自我損耗狀態(tài)下會導(dǎo)致個體自我效能的降低，影響后續(xù)任務(wù)的表現(xiàn)。Graham[16]等研究表明自我控制的缺失會增加疲勞，降低自我效能感；CHOW[21]等通過三個實驗探討自我損耗如何對自我效能產(chǎn)生影響，結(jié)果表明自我損耗會降低自我控制行為的自我效能；原小嵐[22]研究表明原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者自我效能感在自我調(diào)節(jié)疲勞與生活質(zhì)量之間起到了中介作用；其次，相關(guān)研究[18]表明T2DM患者自我調(diào)節(jié)疲勞程度越低的患者，自我效能感越高，自我管理行為也越好。提示臨床醫(yī)護人員應(yīng)及時評估患者的心理疲勞狀況，鼓勵患者之間進行疾病管理的經(jīng)驗交流，增加對患者的社會支持、增強患者管理疾病的信心，提高患者的自我效能感水平。

4.3 健康促進行為健康行為是提高人們控制自身健康的能力，從而改善個人健康狀況的過程。在這個過程中，人們積極采取一些特定的行為來維持和改善自己的健康。自我耗竭可能是個體心理資源短缺的一種消極狀態(tài)，導(dǎo)致個體沒有足夠的心理資源來進行健康促進行為，如出院后定期服藥、管理飲食、定期復(fù)查、長期監(jiān)測血糖等。杜燕敏[11]研究表明T2DM患者自我健康促進水平相對較低，控制血糖及并發(fā)癥的能力不理想，其原因可能為患者缺乏健康促進意識，其次，研究表明自我損耗與健康促進呈顯著負(fù)相關(guān)，與汪敏[18]等研究結(jié)果一致。表明T2DM患者自我損耗越明顯，其健康促進意識越低，進行健康促進行為越少。因此，提示臨床醫(yī)護人員采取科學(xué)有效的干預(yù)措施，補充患者的心理資源，使患者具有較高水平的自我控制能力，開展健康促進行為。

4.4 生活質(zhì)量自我調(diào)節(jié)疲勞也在慢性病患者的日常生活中起著重要作用。慢性疾病面臨著許多挑戰(zhàn)，患者適應(yīng)和應(yīng)對挑戰(zhàn)的能力可能取決于他們對認(rèn)知、情緒和行為過程的控制能力，所有這些都需要自我調(diào)節(jié)的努力，并可能導(dǎo)致自我調(diào)節(jié)疲勞。自我調(diào)節(jié)疲勞會阻礙患者維持或參與社會活動和關(guān)系的能力，從而導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。國外一項關(guān)于纖維肌痛的研究[19]表明自我調(diào)節(jié)疲勞水平越高，患者的生活質(zhì)量越低；同時，一項關(guān)于血癌患者的研究[23]表明患者造血干細(xì)胞移植術(shù)前的自我調(diào)節(jié)疲勞水平與患者術(shù)前的生活質(zhì)量、健康行為呈負(fù)相關(guān)，術(shù)前自我調(diào)節(jié)疲勞水平也能夠預(yù)測患者術(shù)后生活質(zhì)量與健康行為的變化。國內(nèi)已有研究表明自我調(diào)節(jié)疲勞會直接影響患者的生活質(zhì)量，涉及原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者[22]等，糖尿病方面尚無研究探索。其次，已有研究表明T2DM自我管理行為會影響患者的生活質(zhì)量，因此自我管理行為是否在自我調(diào)節(jié)疲勞與生活質(zhì)量之間起到中介作用，有待進一步探討。

4.5 應(yīng)對方式研究顯示自我調(diào)節(jié)疲勞會影響患者的應(yīng)對方式。Solberg Nes L[23]等研究表明血癌患者在自我調(diào)節(jié)疲勞的狀態(tài)下，患者會傾向于采用回避的應(yīng)對策略，治療依從性下降，進而導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降、健康行為減弱。但是，國內(nèi)針對應(yīng)對方式及自我調(diào)節(jié)的疲勞在糖尿病方面尚無研究探索。其次，已有研究表明T2DM患者不同的應(yīng)對方式會影響患者的自我管理行為，因此，針對T2DM患者應(yīng)對方式、自我調(diào)節(jié)疲勞、自我管理行為的相關(guān)性及內(nèi)在機制有待進一步探討。提示臨床醫(yī)護人員要告知患者面對疾病時采用積極的應(yīng)對策略；其次，家庭方面要積極重新評價應(yīng)對，幫助患者和家庭認(rèn)識到積極應(yīng)對的重要性，通過精神指導(dǎo)，減少心理壓力，獲得更多有效的心理支持資源。

5 T2DM患者自我調(diào)節(jié)疲勞的干預(yù)研究

國內(nèi)學(xué)者張夢倩等[24]通過實施賦權(quán)小組干預(yù)冠心病PCI術(shù)后患者，研究結(jié)果表明賦權(quán)小組干預(yù)能夠有效降低冠心病患者自我損耗程度，促使患者察覺損耗狀態(tài)對自身管理的影響，從而學(xué)會規(guī)避自我損耗的風(fēng)險，提高患者自我管理水平。但是，目前我國對T2DM患者自我調(diào)節(jié)疲勞干預(yù)性研究中，僅有汪敏[18]等提到可以通過正念降低患者自我感受負(fù)擔(dān)，將其從負(fù)性情緒中解脫出來，以更積極的情緒狀態(tài)進行有效的自我調(diào)節(jié)行為，有助于提升自我控制，從而提升其健康促進水平。我國對T2DM患者自我調(diào)節(jié)疲勞的干預(yù)研究較少且缺乏針對性的護理干預(yù)措施，因此，作為臨床醫(yī)護人員，要探索適合我國T2DM患者自我調(diào)節(jié)疲勞的臨床干預(yù)措施，如認(rèn)知行為療法是通過改變患者不良認(rèn)知，達到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法，有助于增強患者的自我管理效能，Yang X[25]等研究表明，以認(rèn)知行為療法為基礎(chǔ)的干預(yù)對改善成人1型糖尿病和T2DM患者的血糖控制和焦慮、抑郁等不良情緒是有效的；其次，可以采用敘事護理模式，自我調(diào)節(jié)疲勞的患者多采取消極應(yīng)對方式，采用敘事心理治療技術(shù)可及時糾正患者的不正確想法，轉(zhuǎn)變應(yīng)對方式，積極應(yīng)對疾病和治療；另外，要加強T2DM患者的社會支持系統(tǒng)，鼓勵患者的家屬多關(guān)心、支持患者，使患者在社會中得到較好的關(guān)心和理解，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，使其睡眠質(zhì)量和負(fù)性情緒得到改善，進而減輕患者自我調(diào)節(jié)疲勞水平。因此，還應(yīng)繼續(xù)探討T2DM患者自我調(diào)節(jié)疲勞的干預(yù)方法，針對不同患者提供個體化護理，對改善患者自我調(diào)節(jié)疲勞水平具有重要意義。

6 總結(jié)及展望

自我調(diào)節(jié)疲勞對糖尿病患者的疾病管理、代謝控制及健康結(jié)局產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響，醫(yī)護人員、患者本人及家屬應(yīng)高度關(guān)注及重視自我調(diào)節(jié)疲勞狀況。而目前自我調(diào)節(jié)疲勞在T2DM患者中的研究較少且相關(guān)干預(yù)措施多處于初期探索階段，因此，今后的研究應(yīng)更加深入探討針對T2DM患者自我調(diào)節(jié)疲勞的護理干預(yù)措施；其次，可以深入探討針對T2DM患者應(yīng)對方式、自我調(diào)節(jié)疲勞、生活質(zhì)量的相關(guān)性，為T2DM患者自我調(diào)節(jié)疲勞的研究提供理論依據(jù)和新思路。