孫之迪，劉雁峰

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100010)

反復(fù)種植失敗(recurrent implantation failure, RIF)是輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology, ART)中亟待解決的困境之一，目前為大多數(shù)學(xué)者所接受的RIF定義是Coughlan提出的“40歲以下女性至少經(jīng)歷3個(gè)新鮮/凍融周期，移植至少4個(gè)優(yōu)質(zhì)胚胎而仍未達(dá)到臨床妊娠”[1]。目前ART單個(gè)胚泡移植成功率約40%，而RIF的發(fā)病率約在10%[2]。RIF主要由配子(胚胎)、子宮、輸卵管積水、免疫、易栓狀態(tài)等[1]因素引起，病因復(fù)雜，治療時(shí)間跨度較長，難度較大。

RIF屬于中醫(yī)學(xué)婦科“不孕”“滑胎”范疇。RIF患者先天稟賦不足，后天反復(fù)發(fā)生不良孕產(chǎn)，數(shù)傷于腎，因而“重腎”“補(bǔ)腎”已成為中醫(yī)婦科醫(yī)家治療RIF的共識(shí)[3，4]。劉雁峰教授在RIF的中醫(yī)藥輔助治療上守正創(chuàng)新，見解獨(dú)到，從肝與五臟關(guān)系、肝與經(jīng)絡(luò)關(guān)系、古代與現(xiàn)代肝之病機(jī)等多角度出發(fā)，提出從肝論治RIF。筆者通過跟師學(xué)習(xí)和總結(jié)整理，現(xiàn)將其臨證經(jīng)驗(yàn)闡釋如下。

1 調(diào)肝法治療RIF的理論基礎(chǔ)

1.1 肝木郁遏，腎心脾臟受累

《讀醫(yī)隨筆·平肝者疏肝也非伐肝也》言：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必借肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病。[5]”肝既能生養(yǎng)五臟又能戕害五臟，正所謂“風(fēng)木者，五臟之賊，百病之長，凡病之起，無不因于木氣之郁”，其在女子胎孕的生理病理上與腎、心、脾緊密相連，現(xiàn)分而述之。

肝與腎乙癸同源，在物質(zhì)基礎(chǔ)上二者精血互用互化；“腎閉藏，肝疏泄”，在生理功能上二者相反相成，腎精、天癸施泄有賴肝氣；而在病理機(jī)制上，母病及子，“肝郁則腎亦郁矣”，即《傅青主女科·種子》(以下簡稱《種子》篇)中所述“肝氣不開，則精不能泄，腎精既泄，則肝氣亦不能舒……方用養(yǎng)精種玉湯”[6]。肝與心對(duì)胞宮之血一藏一行，肝藏之血依靠心氣運(yùn)行至“屬心而絡(luò)于胞中”之胞脈，由沖任、胞脈之通路下聚胞宮以調(diào)節(jié)胎孕功能；情志方面，心藏神，肝藏魂，臨床常見RIF患者出現(xiàn)焦慮抑郁、急躁易怒、悲傷欲哭等多種情緒失調(diào)癥狀，病理機(jī)制上究其根本即肝血不藏、郁而化熱則心無所主，神魂失藏，胞宮失調(diào)。如《明醫(yī)雜著·醫(yī)論》言：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏，此心病先求于肝，清其源也。[7]”肝與脾氣血相倚，脾胃生化氣血以充肝血，氣血又依賴肝木疏泄遍布周身。如《諸病源候論·婦人雜病諸候》言：“月事不來，病本于胃……血?dú)獠怀晒室?。[8]”肝經(jīng)循行通帶脈，若肝木病則脾氣虛，腰臍之氣不利，帶脈拘急，此傅山所言：“帶脈之急所以不能生子”，需“用芍藥之酸以平肝木，則肝不克脾”者；RIF患者又常見合并多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome, PCOS)、胰島素抵抗(insulin resistance, IR)、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)過高，病理機(jī)制也大多責(zé)之肝郁克土，脾虛痰濕不化，致卵巢多囊樣變及包膜增厚、卵泡難排[9]，或痰濕留滯腸腹脂膜而致肥胖。

1.2 肝虛血少，沖任督帶亦澀

肝為十二經(jīng)脈之養(yǎng)，“肝足厥陰之脈……入毛中，過陰器，抵小腹……與督脈會(huì)于巔”。女子胞在小腹中，而沖任督一源三歧，均起于胞中，故肝經(jīng)在循行上與沖任督帶都存在連署關(guān)系。肝為血海，其氣血需要通過沖任督帶的通路下達(dá)胞宮，如《血證論·吐血》所言：“肝主血海，血液運(yùn)行全身依賴沖任帶三脈約束，沖任帶三脈又為肝之所屬，補(bǔ)血之要在于補(bǔ)肝。[10]”若肝血不足，或沖任不暢，帶脈阻塞，如RIF患者常合并卵巢功能減退相關(guān)疾病，其癥狀常表現(xiàn)為月經(jīng)過少甚至點(diǎn)滴即凈，即“女子月事雖準(zhǔn)而少，里乏儲(chǔ)蓄，無以交會(huì)沖脈，此從不孕育之由也”。

1.3 情志不遂，肝木不舒，化火劫陰

五志七情與肝密切相關(guān)。《雜病源流犀燭·肝病源流》言：“一陽發(fā)生之氣，起于厥陰，而一身上下，其氣無所不乘”[11]，說明肝氣遍達(dá)周身，最喜調(diào)和舒暢，而最惡抑郁，六郁也以氣郁為先?！陡登嘀髋啤穼?duì)肝的辨治重點(diǎn)也常以“肝氣之郁”“肝氣為之閉塞”“肝氣之逆”“肝氣不能舒”“肝木不舒”“肝氣之不通”著眼。RIF患者情志不舒則肝氣亦閉，周身氣血隨之郁滯，胞宮、胞脈、胞絡(luò)不暢，難以成孕?，F(xiàn)代生活節(jié)奏快，長期、反復(fù)的不良孕產(chǎn)結(jié)局以及社會(huì)家庭壓力使RIF患者更易產(chǎn)生消極情緒，出現(xiàn)各種心理健康狀況，導(dǎo)致肝氣失調(diào)，恰如《種子》中“以肝木不舒……必不能通任脈而達(dá)帶脈，則帶脈之氣亦塞矣……方選開郁種玉湯”之“嫉妒不孕”一證[6]28，也與許多現(xiàn)代研究證實(shí)不良情緒對(duì)RIF的不利影響，以及改善心理健康狀態(tài)對(duì)RIF結(jié)局的積極作用[12-13]相符。再者，女性經(jīng)孕胎產(chǎn)以及在整個(gè)移植周期中數(shù)次經(jīng)歷宮腹腔鏡，大量使用激素類藥物促排而提前調(diào)動(dòng)大量未發(fā)育卵泡，再到取卵術(shù)、移植術(shù)等有創(chuàng)操作均會(huì)耗傷肝血和腎精，此亦會(huì)影響肝氣輸布造成肝郁化熱，乃至化火劫陰，反過來導(dǎo)致五志過極。正如《靈樞·五音五味》所總結(jié)：“今婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也。[14]”

2 配合月經(jīng)周期及移植周期序貫治療

2.1 調(diào)肝之法，養(yǎng)重于疏

調(diào)肝法總體包括“治肝體”和“養(yǎng)肝用”兩方面，而根據(jù)RIF本病復(fù)雜性、特殊性及個(gè)體差異又應(yīng)常中有變。由于RIF女性常處于“有余于氣，不足于血”的狀態(tài)，故總體養(yǎng)肝需重于疏肝。劉雁峰常以當(dāng)歸、白芍、雞血藤、阿膠、熟地、黃精、女貞子、枸杞子、旱蓮草、鱉甲等補(bǔ)肝血、滋肝陰、柔肝體、潛肝陽，含四物湯合二至丸之意，陰血雙補(bǔ)；又因RIF患者常見先天不足、后天耗傷，腎氣、腎精嚴(yán)重虧少，故補(bǔ)肝時(shí)應(yīng)同重補(bǔ)腎，“虛補(bǔ)其母”，用藥常取肝腎雙補(bǔ)，二經(jīng)同入之補(bǔ)益類藥物，如熟地、黃精、女貞子、枸杞子等滋腎填精，使母能生子，精能化血；再者，以葛根、升麻、蘇梗、香附、玫瑰花、郁金等梳理肝氣，升陽開郁的同時(shí)，又不致太過峻猛或溫燥，時(shí)時(shí)固護(hù)肝體，以免損傷肝血肝陰，變生他病。

此外，調(diào)肝法還包括清肝郁熱，如用牡丹皮、赤芍、郁金、知母、鱉甲、地骨皮等清泄肝熱與肝火，且能清心含“實(shí)則瀉其子”之意，又能潛過亢之陽；和肝理脾，如用香附、木香、佛手、大腹皮、山藥、神曲、麥芽等，疏肝的同時(shí)健脾和胃，未病先防，以防土虛木郁；以及滋水涵木，如用枸杞子、生熟地、山茱萸、黃精等滋腎水以平肝木，臨床需根據(jù)個(gè)體差異謹(jǐn)慎辨證應(yīng)用。

2.2 配合月經(jīng)，預(yù)培其損

“種子必先調(diào)經(jīng)”，RIF患者往往合并卵巢儲(chǔ)備功能下降(diminished ovarian reserve, DOR)、早發(fā)性卵巢功能不全(premature ovarian insufficiency, POI)、卵巢早衰(premature ovarian failure, POF)、PCOS等婦科內(nèi)分泌疾病，而這些疾病在經(jīng)量、經(jīng)期、月經(jīng)周期等月經(jīng)的各個(gè)方面常見異常?？梢姡赗IF患者再次進(jìn)入移植周期前調(diào)整數(shù)個(gè)月經(jīng)周期，以培育卵泡、榮養(yǎng)內(nèi)膜十分必要。調(diào)經(jīng)時(shí)需以肝為樞紐，肝腎并舉，病證互參，具體闡釋如下。

2.2.1 疏肝補(bǔ)腎，養(yǎng)血活血 在行經(jīng)期，許多RIF患者出現(xiàn)經(jīng)量顯著減少，經(jīng)期縮短，甚至點(diǎn)滴即凈，或月事不能按期而至，部分RIF患者合并DOR、POI或POF，多是肝郁腎虛之故：肝氣不舒則沖任氣機(jī)阻滯，血隨氣滯；腎精虧損則天癸枯竭，血海不充。用藥以葛根、升麻相配，合郁金、合歡花(皮)相配，以疏肝木升發(fā)之氣，并清肝心之郁熱；當(dāng)歸、白芍、川芎、紅藤、雞血藤、丹參、澤蘭、益母草等于經(jīng)期養(yǎng)肝血柔肝體，并適當(dāng)活血、祛瘀生新；部分RIF患者合并PCOS或可見異常子宮出血(abnormal uterine bleeding, AUB)，月經(jīng)淋漓不盡，劉雁峰常以二至丸為基礎(chǔ)方，補(bǔ)肝益腎，滋陰止血，標(biāo)本兼顧，“急則治其標(biāo)”，再合一眾炒炭類藥物如側(cè)柏炭、地榆炭、荊芥炭等以塞流，出血量大或出血日久，尤其致貧血者則取“三參”，即黨參、人參、太子參補(bǔ)氣以生血、補(bǔ)氣以載血，又不至過燥以助瘀熱，塞流的同時(shí)澄源、復(fù)舊，“緩則治其本”。

2.2.2 養(yǎng)肝填精，精血互化 經(jīng)后期胞宮血海空虛，生理上屬“陰長”之時(shí)，對(duì)應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的卵泡期，是卵泡發(fā)育至最終成熟的“沖刺階段”；且在雌激素的作用下，此時(shí)期也是子宮內(nèi)膜的增殖期，故對(duì)于屢次取卵數(shù)量、質(zhì)量不盡如人意，甚至出現(xiàn)空卵泡者，或RIF合并薄型子宮內(nèi)膜者，若想后期取卵時(shí)獲得足夠數(shù)量的優(yōu)質(zhì)卵子，以及子宮內(nèi)膜生長至一定厚度及良好形態(tài)以達(dá)到移植條件，就要緊抓經(jīng)后期這一關(guān)鍵時(shí)期。

《景岳全書·婦人規(guī)·子嗣類》云：“婦人所重在血，血能構(gòu)精，胎孕乃成。[15]”肝與血關(guān)系密切，血又能化精，故在此期應(yīng)養(yǎng)肝柔肝，并避免誤用或過用辛燥或溫燥類藥物，以免劫陰傷血。肝血除濡養(yǎng)周身外，還能補(bǔ)充腎精以化形，并能充養(yǎng)心血以安神，針對(duì)RIF合并心理應(yīng)激，癥狀表現(xiàn)出焦慮抑郁的患者收效甚佳。藥物常用熟地、山茱萸、當(dāng)歸、白芍、黃精、女貞子、枸杞子等，取養(yǎng)精種玉湯之意，大補(bǔ)肝腎之精血陰津。正如《種子》篇所言：“精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物。[6]25”除養(yǎng)肝外，“血之根，腎中之真陰也”，此期補(bǔ)腎陰、填腎精、充天癸，精血互化，亦可給內(nèi)膜、卵泡培育以物質(zhì)基礎(chǔ)，促進(jìn)優(yōu)勢卵泡及內(nèi)膜發(fā)育，為氤氳期排卵以及胚胎著床做準(zhǔn)備。

2.2.3 疏肝溫腎，藏泄相合 氤氳期乃重陰化陽之時(shí)，需要腎氣、腎陽激發(fā)以助卵子順利排出已是多數(shù)醫(yī)家的共識(shí)。而劉雁峰認(rèn)為在此期除補(bǔ)腎助陽外，還尤需注重肝木之調(diào)達(dá)舒暢。肝腎一疏泄一閉藏，藏泄相合，在經(jīng)后期填補(bǔ)之精血為腎所封藏，作為物質(zhì)基礎(chǔ)發(fā)育至優(yōu)勢卵泡，現(xiàn)氤氳期則需肝氣發(fā)揮疏泄之用以觸發(fā)排卵。肝氣郁閉，排卵受阻則經(jīng)水亦塞，正如《傅青主女科·調(diào)經(jīng)》所言：“肝氣為之閉塞，而經(jīng)水之道路亦隨之而俱閉”[6]17；以及前述《種子》篇“以肝木不舒……必不能通任脈而達(dá)帶脈，則帶脈之氣亦塞矣”[6]28，均強(qiáng)調(diào)肝氣調(diào)達(dá)舒暢對(duì)月經(jīng)及生育的重要性。尤其對(duì)于存在排卵障礙的RIF女性，如合并PCOS、POI、未破裂卵泡黃素化綜合征(luteinized unruptured follicle syndrome, LUFS)、高泌乳素血癥(hyperprolactinemia)、低促性腺激素性無排卵等，當(dāng)基礎(chǔ)體溫或排卵監(jiān)測顯示優(yōu)勢卵泡出現(xiàn)時(shí)，更應(yīng)及時(shí)疏肝理氣，開郁散結(jié)，鼓舞腎陽，并指導(dǎo)同房。此期藥物多用柴胡、黃芩、葛根、升麻、蘇梗、香附、郁金、合歡皮等疏肝開郁，紫石英、川斷、巴戟天等補(bǔ)腎助陽。

2.3 配合移植，分段論治

2.3.1 “降調(diào)”期間，重視肝陰 在控制性超促排卵(controlled ovulation hyper-stimulation, COH)階段中，多達(dá)5%～20%的患者會(huì)出現(xiàn)早發(fā)促黃體生成素峰(luteinizing hormone, LH)[16]，導(dǎo)致卵子回收率低，受精率、妊娠率下降、周期取消等?！按贵w降調(diào)節(jié)”方案作為解決這一問題的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其作用機(jī)制主要是通過持續(xù)的外源性促性腺激素釋放激素類似物(gonadotropin releasing hormone analogues, GnRHa)，抑制內(nèi)源性促性腺激素(gonadotropin, Gn)的釋放，從而抑制早發(fā)LH峰。

劉雁峰認(rèn)為，大多數(shù)RIF患者在垂體降調(diào)節(jié)階段證屬中醫(yī)“肝陰虛”“腎陰虛”范疇。此時(shí)宜以滋養(yǎng)肝腎之陰為主，而不應(yīng)太過疏泄肝氣或補(bǔ)充腎陽，原因有三：首先從癥狀來說，在應(yīng)用GnRHa(如達(dá)菲林、達(dá)必佳、抑那通等)的過程中，患者多有烘熱汗出、煩躁易怒、陰道干澀、性交困難等表現(xiàn)，癥似“絕經(jīng)前后諸證”，符合女性“肝腎陰虛”的癥狀表現(xiàn)。其次從病機(jī)來說，臟腑之“陰”具有寧靜、滋養(yǎng)、抑制的作用，此時(shí)治療以“補(bǔ)陰”為主符合垂體降調(diào)節(jié)“藥物去勢”機(jī)制，使卵巢在去垂體狀態(tài)下處于相對(duì)“靜止”。再次“陽化氣，陰成形”，卵泡的生長依靠“肝血”“肝陰”以及“天癸”“腎精”和“腎陰”滋養(yǎng)和化生，此時(shí)“育陰”有助于下一步卵泡募集、發(fā)育，從而培育更好更多的優(yōu)質(zhì)卵泡。如果此時(shí)一味應(yīng)用疏肝或補(bǔ)腎陽藥物，則可能會(huì)增加患者自身促卵泡生成素(follicle-stimulating hormone, FSH)及LH的分泌[17，18]，過早生成內(nèi)源性LH峰，對(duì)降調(diào)節(jié)過程產(chǎn)生干擾，適得其反。故在此階段多采用以“滋養(yǎng)肝腎之陰為主，助陽固攝為輔”的治療原則，輔以養(yǎng)陰生津、清退虛火之法，主要藥物包括熟地、黃精、生龍骨、生牡蠣、玉竹、生地、麥冬、牡丹皮等。熟地補(bǔ)血滋陰、益精填髓，黃精補(bǔ)氣養(yǎng)陰、健脾潤肺益腎，二者合用益養(yǎng)肝腎陰精津血；生龍骨、生牡蠣咸寒質(zhì)重，具有收澀之用，《雷公炮制藥性解》言：“腎主骨，宜龍骨獨(dú)入之”[19]，二者合用補(bǔ)腎又兼固攝，符合腎“封藏”之特性，又能對(duì)癥斂汗；玉竹、生地、麥冬、牡丹皮養(yǎng)陰生津，又能清退肝心之虛熱，對(duì)癥治療GnRHa藥物引起的早更樣副作用。

2.3.2 “扳機(jī)”之日，疏肝理氣 在應(yīng)用Gn促進(jìn)卵泡募集、生長發(fā)育以及成熟后，需“扳機(jī)”來觸發(fā)卵母細(xì)胞順利排出。劉雁峰認(rèn)為“扳機(jī)日”與中醫(yī)自然月經(jīng)周期中的“氤氳期”相類似。如前所述，氤氳期除需腎之陽氣鼓動(dòng)外，還需肝之疏泄推動(dòng)“重陰”之物質(zhì)順利運(yùn)行，尤其肝經(jīng)與沖任相通，沖任暢通也憑肝氣開泄。故治應(yīng)疏肝理氣，溫腎助陽，兼以活血以期疏通沖任血?dú)猓谎a(bǔ)一泄，施泄有當(dāng)。這一階段常用藥物包括巴戟天、淫羊藿、桑寄生、川斷、菟絲子、紫石英、葛根、升麻、柴胡、蘇木、紅藤、雞血藤等。巴戟天、淫羊藿溫補(bǔ)腎陽又能補(bǔ)肝，且二者味辛能行，有走散之用，以助排卵；桑寄生、川斷、菟絲子、紫石英平補(bǔ)肝腎，其中菟絲子平補(bǔ)之中又偏于補(bǔ)陽，續(xù)斷補(bǔ)而不滯又行血脈，補(bǔ)養(yǎng)肝腎同時(shí)又能與活血藥相輔相成，疏通沖任血海；葛根、升麻、柴胡共疏肝解郁，升肝春發(fā)之氣；蘇木、紅藤、雞血藤補(bǔ)肝血活血，調(diào)暢血海以助排卵。

2.3.3 胚胎移植，重肝腎脾 目前受精卵的胚胎植入率僅在10%～30%[4]，如何提高胚胎植入后的成功率和臨床妊娠率成為研究的熱點(diǎn)問題。

劉雁峰認(rèn)為在胚胎宮內(nèi)移植后，應(yīng)立即進(jìn)入保胎階段，尤其對(duì)于RIF或先前有不良孕產(chǎn)，如復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史的患者。保胎應(yīng)重視肝、腎、脾三臟在安胎中的核心地位，補(bǔ)益肝腎，健脾安胎，隨癥加減，方藥以壽胎丸為基礎(chǔ)，常用桑寄生、川斷、菟絲子、阿膠、山萸肉、覆盆子、黨參、生黃芪等。桑寄生、川斷、菟絲子補(bǔ)肝腎安胎，阿膠養(yǎng)血安胎；山萸肉、覆盆子收斂固精，兼益腎養(yǎng)肝；黨參、生黃芪補(bǔ)后天之氣以充先天之精，又能生津養(yǎng)血。此外，如早孕反應(yīng)嚴(yán)重，嘔惡不止，多是“肝主升，肝氣橫逆，胎亦上沖”之故，需重用白芍平肝逆、降沖氣；白術(shù)、砂仁、山藥、蘇梗、柴胡、香附健脾理氣，疏肝和胃，防止肝郁克脾；如移植凍胚則加強(qiáng)溫腎陽之力溫化冰寒之種子；如陰道出血?jiǎng)t選杜仲炭、苧麻根、藕節(jié)炭、黃芩等安胎止血。

3 典型病案

患者，女，44歲，2018年11月15日初診：主訴體外受精-胚胎移植(in vitro fertilisation-embryo transfer, IVF-ET)失敗3次，未避孕5年未孕?；颊?017年至2018年于外院共取卵3次；2018年5月、6月分別移植優(yōu)胚1枚但均未著床；2018年10月末次移植優(yōu)胚2枚，后生化妊娠，外院診斷為“反復(fù)種植失敗”。末次月經(jīng)2018年11月8日(生化妊娠)?；颊?4歲月經(jīng)初潮，平素月經(jīng)規(guī)律，4～5/28～30 d，經(jīng)量少色黯，經(jīng)前乳房脹痛，經(jīng)期及經(jīng)后腰酸痛。婦科檢查外陰已婚未產(chǎn)式，宮頸光，子宮后位、常大，無壓痛，雙附件未見明顯異常。輔助檢查(外院)B超、宮腔鏡未見明顯異常?？滔掳Y見郁郁不樂，時(shí)而噯氣，入睡困難，眠淺多夢，畏寒，口干喜熱飲，納食及二便正常，舌淡黯，苔薄白，脈沉弦細(xì)。西醫(yī)診斷反復(fù)種植失敗，中醫(yī)診斷暗產(chǎn)、滑胎，辨證屬肝氣郁滯、腎陽虛損，治以疏肝溫腎之法，給予自擬調(diào)肝補(bǔ)腎助孕方加減：熟地20 g，黃精20 g，桑寄生15 g，川斷15 g，菟絲子15 g，香附12 g，白芍20 g，郁金15 g，合歡皮15 g，葛根15 g，升麻10 g，益智仁15 g，覆盆子15 g，炙甘草9 g，14劑水煎服，每日1劑，早晚溫服。

2019年1月3日二診：患者訴擬于2019年2月再次行胚胎移植。末次月經(jīng)2018年12月28日?？滔掳Y見眠差及畏寒較前明顯緩解，訴近期工作壓力大，急躁易怒，口干，雙目干澀，咽干痛，舌紅少苔，脈弦細(xì)略數(shù)。辨周期為移植前期，辨證屬肝郁化熱、陰津受損，治以疏肝清熱滋陰之法，給予前方去桑寄生、川斷、益智仁、菟絲子，加女貞子15 g，枸杞子15 g，炙鱉甲20 g，當(dāng)歸15 g，雞血藤15 g，丹皮15 g，另將白芍、炙甘草分別易為赤芍、生甘草，煎服法同前，并囑胚胎移植后停服此方，隨診保胎。

2019年3月7日三診：訴前癥好轉(zhuǎn)，已于2019年2月23日移植優(yōu)胚2枚。2019年3月5日查孕三項(xiàng)：雌二醇(estradiol, E2)229.2 pg/ml，孕酮(progesterone, P)16.14 ng/ml，人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, Hcg)171.8 IU/L?？滔掳Y見情緒緊張，小腹時(shí)有刺痛，無陰道出血，無腰酸痛，納差，干嘔，惡聞?dòng)湍仯蟊悴怀尚?，小便調(diào)，舌淡黯，苔薄白，脈弦滑。診斷胎動(dòng)不安，治以疏肝補(bǔ)腎安胎，給予自擬培元補(bǔ)腎安胎方加減：桑寄生15 g，川斷15 g，菟絲子15 g，阿膠15 g，炒杜仲15 g，黨參15 g，生黃芪15 g，白芍20 g，覆盆子15 g，白術(shù)15 g，黃芩15 g，山藥15 g，姜竹茹10 g，蘇梗12 g，炙甘草9 g，煎服法同前。

服后患者訴前癥好轉(zhuǎn)，后復(fù)診查B超示宮內(nèi)妊娠囊 2.1×1.3 cm，內(nèi)可見胎芽長0.4 cm，可見胎心搏動(dòng)。后持續(xù)保胎至12周轉(zhuǎn)入產(chǎn)科。隨訪患者于2019年11月順產(chǎn)1女，體健。

按：患者為高齡女性，于第三次IVF移植失敗后前來就診，治療難度較大。來診時(shí)情緒癥狀突出，信心不足、情緒低落表現(xiàn)較為明顯；患者高齡，加之?dāng)?shù)取卵、數(shù)隕胎，腎氣腎精損耗嚴(yán)重。初診癥見情緒抑郁、噯氣頻頻、經(jīng)前乳房脹痛，為肝郁不舒、疏泄不及之故；肝體失榮，心肝血虛則見不易入睡，睡而易醒；腎陽虛損，津不上承則畏寒、口干而喜熱飲。郁者當(dāng)疏之養(yǎng)之，養(yǎng)重于疏；陽虛當(dāng)溫之補(bǔ)之，不宜過燥，故用香附、郁金、合歡皮解郁疏肝，又能清心；重用白芍20 g補(bǔ)養(yǎng)肝血，柔潤肝體；葛根、升麻升舉清陽，其性向上向外，同肝木升發(fā)之性，葛根又能生津止渴，對(duì)癥治療口干；熟地、黃精、桑寄生、川斷、菟絲子溫腎填精，藥性平和，以免燥烈傷陰或助肝熱；益智仁、覆盆子溫腎澀精以收功。再診時(shí)患者眠差、畏寒癥狀好轉(zhuǎn)，然因工作原因情緒急躁，口咽眼干澀，舌紅少苔，脈弦細(xì)略數(shù)，俱為肝郁化熱陰傷之象，故去前方溫腎之品，加女貞子、枸杞子滋補(bǔ)肝腎陰精，又寓滋水涵木之意；鱉甲補(bǔ)陰清熱，又潛過亢之肝陽；當(dāng)歸、雞血藤養(yǎng)肝血柔肝體，以養(yǎng)代清；丹皮，赤芍、生甘草清肝之實(shí)熱，又不致苦寒。在移植凍胚后以壽胎丸為基礎(chǔ)立即啟動(dòng)保胎，因其妊娠惡阻嚴(yán)重，故重用白芍降肝沖氣，又能養(yǎng)肝血而養(yǎng)胎；白術(shù)、黃芩、山藥、姜竹茹、蘇梗止嘔安胎，健脾和胃又實(shí)大便，其中蘇梗能疏肝，緩解其焦慮緊張情緒。除遣方用藥外，治療時(shí)對(duì)心理疏導(dǎo)的重視也貫穿始終，患者終獲臨床妊娠并順利產(chǎn)子。

RIF的中醫(yī)藥治療多從腎論治，然“女子以肝為先天”，肝為女子胎孕重要一環(huán)。故臨床治療RIF時(shí)可以將“調(diào)肝”作為切入點(diǎn)，以“肝”為生殖樞紐，調(diào)和五臟，即“肝和則生氣，發(fā)育萬物，諸臟生化”；并關(guān)注RIF患者癥、證動(dòng)態(tài)變化過程，結(jié)合辨月經(jīng)及移植周期，方獲良效。