張澤家，高 瞻，陳豪特，王建文，邵魁卿，孟 軍，李 丁

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院，北京 100020)

根據(jù)國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)發(fā)布的2020年全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告，2020年全球新發(fā)前列腺癌(prostate cancer, PCa)病例約143.5萬(wàn)人，占所有新發(fā)癌癥病例的7.3%，在男性惡性腫瘤發(fā)病率中位居第二位[1]。根治性前列腺切除術(shù)(radical prostatectomy, RP)是治療器官局限性及局部進(jìn)展期前列腺癌最有效的方法之一，但術(shù)后常見的尿失禁嚴(yán)重困擾廣大醫(yī)患[2]。由于不同醫(yī)療中心患者年齡、種族差異、術(shù)式、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)以及對(duì)前列腺癌根治術(shù)后尿失禁(post-prostatectomy incontinence, PPI)定義等存在差異，PPI發(fā)生率在2%～87%[3]。局限性及局部進(jìn)展期PCa預(yù)后較好，生存時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后控尿功能的恢復(fù)對(duì)患者生活質(zhì)量具有重要影響[4]。目前指南推薦的PPI治療方式僅有盆底肌肉功能鍛煉和人工尿道括約肌植入術(shù)，但盆底肌肉功能鍛煉中部分患者訓(xùn)練不規(guī)范或強(qiáng)度不足，個(gè)體療效差異較大；人工尿道括約肌植入術(shù)作為異體植入性操作，存在另外的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，患者接受度差，現(xiàn)尚缺乏非常合適的藥物治療[4]。中醫(yī)藥對(duì)于PPI的治療具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，其不僅可通過(guò)患者術(shù)后漏尿的特殊情況辨病論治，還可根據(jù)患者排尿癥狀及全身癥狀、體征進(jìn)行辨證論治，但目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用中醫(yī)藥治療PPI的報(bào)道仍較少，僅少數(shù)學(xué)者以桑螵蛸散加味進(jìn)行治療[5，6]。高瞻另辟蹊徑，針對(duì)RP術(shù)后患者生理結(jié)構(gòu)的特殊改變，將整體辨證與局部辨證相結(jié)合，認(rèn)為PPI以脾腎氣虛為本，瘀血內(nèi)留為標(biāo)，以中氣下陷為中心環(huán)節(jié)，立“補(bǔ)中益氣、益腎固攝、活血化瘀”之法，以補(bǔ)中益氣湯為基礎(chǔ)加減化裁，治療PPI療效顯著。筆者有幸侍診，現(xiàn)淺析高瞻辨治前列腺癌根治術(shù)后尿失禁臨床經(jīng)驗(yàn)如下，以期為臨床開拓思路，提高療效。

1 病因病機(jī)

1.1 脾腎氣虛為本

PPI最早出現(xiàn)于20世紀(jì)40年代，即愛爾蘭醫(yī)師Millin第一次報(bào)道恥骨后根治性前列腺切除術(shù)(radical retropubic prostatectomy, RRP)之后[7]。古代中醫(yī)對(duì)于本病并無(wú)認(rèn)識(shí)，但根據(jù)患者尿液不自主地自尿道口流出的漏尿癥狀，可屬于中醫(yī)“遺尿”“遺溺”“小便不禁”等范疇?！端貑?wèn)·咳論篇》：“腎咳不已，則膀胱受之，膀胱咳狀，咳而遺溺”[8]148，咳而遺溺是PPI的典型表現(xiàn)，此言點(diǎn)出PPI與腎相關(guān)?！吨T病源候論·小便不禁候》記載：“小便不禁者，腎氣虛，下焦受冷也”[9]，進(jìn)一步指出腎虛是小便不禁的重要病機(jī)。《雜病源流犀燭·小便閉癃源流》：“脾虛則不能為氣化之主，故溺不禁也”[10]，則提示脾虛在尿失禁中具有重要地位。立足當(dāng)下，PPI患者多為老年男性，常見脾腎氣虛且PPI手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，損傷范圍較大，術(shù)前術(shù)后禁食水，脾腎氣虛的程度術(shù)后可進(jìn)一步加重，故術(shù)后易發(fā)生尿失禁?，F(xiàn)代研究表明，年齡越大術(shù)后越易出現(xiàn)尿失禁[11]，同時(shí)肥胖和缺乏運(yùn)動(dòng)等中醫(yī)認(rèn)為，脾腎氣虛體質(zhì)者也預(yù)示著術(shù)后更高的尿失禁發(fā)生率[12]，均為脾腎氣虛易致PPI的佐證。

1.2 瘀血內(nèi)留為標(biāo)

脾腎氣虛是PPI患者的根本原因，但其直接原因來(lái)自手術(shù)所造成的金刃損傷。常規(guī)RP手術(shù)范圍包括完整的前列腺、雙側(cè)精囊和雙側(cè)輸精管壺腹段、膀胱頸部[13]，術(shù)中解剖不清、出血、縫扎、止血等操作均可能損傷控尿尿道、盆底肌肉、韌帶、筋膜及神經(jīng)血管束等，從而導(dǎo)致尿失禁[14]。組織損傷可通過(guò)健脾益腎等補(bǔ)益之法促其新生，而術(shù)中出血、止血所形成的瘀血?jiǎng)t需活血化瘀、祛瘀生新，故高瞻在PPI的辨治中以脾腎氣虛為本，以瘀血內(nèi)留為標(biāo)，治療時(shí)補(bǔ)中益氣、益腎固攝、活血化瘀同舉，標(biāo)本兼顧。

2 治則治法

2.1 補(bǔ)中益氣，益腎固攝

對(duì)于PPI當(dāng)代學(xué)者多從脾氣不足、腎氣不固、膀胱失約等進(jìn)行論治[6,15]。結(jié)合PPI的特殊發(fā)病機(jī)制，高瞻認(rèn)為脾腎氣虛是PPI的根本原因，膀胱失約是其直接結(jié)果，但其中心環(huán)節(jié)是中氣下陷，此乃脾腎氣虛致中氣無(wú)源之故，中氣下陷不能托舉膀胱，膀胱痿軟受壓而溢。PPI病位在膀胱，而致使膀胱病變之源頭在“中氣”。正如《灸法秘傳·遺溺》所言：“遺尿者，中氣虛衰，不能攝固所致也。[16]”《靈樞·口問(wèn)》也提到：“中氣不足，溲便為之變。[17]”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究同樣認(rèn)為，手術(shù)導(dǎo)致的恥骨前列腺韌帶及狄氏筋膜松弛是PPI的重要原因[18，19]，與中氣下陷不能托舉膀胱有異曲同工之處。故臨床處理PPI時(shí)需重視“中氣”在其中的地位，選取補(bǔ)中益氣之方健運(yùn)脾氣。針對(duì)PPI患者腎虛的基本病機(jī)，考慮其均罹患前列腺癌病史，具有雄激素相關(guān)的特殊發(fā)病機(jī)制，不可妄用溫補(bǔ)腎陽(yáng)之品，故一般選用益腎之品少且平和，僅以固攝為主。

2.2 活血化瘀，寓通于補(bǔ)

活血化瘀法是高瞻辨治PPI的獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)，其思想來(lái)源于術(shù)中所見。傳統(tǒng)的RP多采用恥骨后根治性前列腺切除，目前腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)逐漸普及，近年機(jī)器人輔助下的前列腺癌根治術(shù)也逐漸增多。隨著手術(shù)技術(shù)的成熟，外科醫(yī)師不斷創(chuàng)新手術(shù)入路方式與術(shù)中保留范圍。然種種方式方法的更迭，終以切除前列腺為目標(biāo)，其中金刃離斷、氣血絕流導(dǎo)致瘀血內(nèi)留則是尿失禁的直接原因。目前外科醫(yī)師術(shù)中注重保護(hù)血管神經(jīng)束，使得尿失禁的發(fā)生率有所降低，但組織離斷、高溫止血、結(jié)扎止血等導(dǎo)致微小血管閉塞，縱使尿道吻合后其中依然存在著氣血運(yùn)行障礙。這也是手術(shù)范圍愈廣，尿失禁發(fā)生率愈高的重要原因。

基于以上的微觀辨證，高瞻用藥重視活血化瘀，其中又取祛瘀生新為要，且在跟診中告誡切勿破血逐瘀，諸如三棱、莪術(shù)、水蛭等藥物需慎用。前文已述，PPI本在脾腎氣虛，且術(shù)后出血同樣是PPI術(shù)后的重要并發(fā)癥，破血逐瘀不僅耗氣傷血，也易誘發(fā)術(shù)后出血?；钛康脑谟谏?，新血得生組織得以濡養(yǎng)，方能恢復(fù)如常，同時(shí)健脾益氣之藥的應(yīng)用同樣也在推動(dòng)生新復(fù)舊，所謂“氣血同源”，氣血相承，寓通于補(bǔ)。

3 專病專方專藥

臨床許多患者四診合參并不得脾腎氣虛之癥，而通過(guò)外在表征也無(wú)辨瘀血內(nèi)留之證。這樣的情況下，如何處方用藥，高瞻指導(dǎo)我們通過(guò)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段的所見所得，去假存真，專病專方。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，臨床醫(yī)師對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)愈發(fā)清楚，進(jìn)而病名病種不斷細(xì)化。只言尿失禁斷無(wú)專方之理，而言前列腺癌根治術(shù)后尿失禁，患者基本皆為老年男性、手術(shù)致病、漏尿癥狀、前列腺癌病史的共性，病人、病因、病癥基本確立，故可以專方治之。

專方不必專于一固定之方、專于一法，靈活加減方是臨床實(shí)用之道。補(bǔ)中益氣、益腎固攝、活血化瘀之方即高瞻治療PPI之專方。針對(duì)患者中氣下陷的基本病機(jī)，他選取補(bǔ)中益氣湯作為PPI治療的基礎(chǔ)。針對(duì)PPI患者為老年男性，有前列腺癌病史、雄激素相關(guān)的特殊腎虛表現(xiàn)，選用具有固攝作用且性味平和的益腎藥物。針對(duì)患者手術(shù)致瘀的特殊致病原因，避免活血破血，力圖祛瘀生新。

枳實(shí)、天花粉、茯神三藥為高瞻治療PPI之專藥，其中枳實(shí)味酸收澀，常用于治療臟器下垂。現(xiàn)代研究認(rèn)為，其具有提高肌肉強(qiáng)度的作用[20]，故取其促進(jìn)盆底肌修復(fù)、改善膀胱功能。高瞻以枳實(shí)為君藥的芪實(shí)顆粒臨床用治壓力性尿失禁，臨床RCT研究證實(shí)療效頗佳[21]。天花粉味甘微苦、性微寒，臨床常用于清熱瀉火、消腫排膿。《神農(nóng)本草經(jīng)·栝樓》：“主消渴，身熱，煩滿，大熱，補(bǔ)虛安中，續(xù)絕傷。[22]”關(guān)于“絕”的解釋，《說(shuō)文解字》言：“絕，斷絲也。[23]”《廣雅》：“絕，斷也。[24]”“續(xù)絕傷”可謂正中PPI之病機(jī)，RP術(shù)中完全切除前列腺導(dǎo)致尿道斷絕，后雖斷端縫合，但尿道斷端的損傷短時(shí)間內(nèi)難以痊愈，天花粉的應(yīng)用有助其愈合；茯神味酸性平，有寧心安神之功，PPI患者普遍罹患腫瘤、準(zhǔn)備手術(shù)、術(shù)后漏尿的多重“打擊”，腫瘤術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)往往令患者緊張焦慮，安神之藥有助于患者更好地休養(yǎng)康復(fù)，“以人為本”的施證用藥是臨床取效的關(guān)鍵所在。

4 典型病案

患者，男，65歲，2021年1月25日初診：主訴PSA升高2月余，RP術(shù)后漏尿4 d?；颊?020年11月體檢發(fā)現(xiàn)TPSA 8.140ng/mL。2020年11月23日于北京朝陽(yáng)醫(yī)院就診，復(fù)查TPSA 7.306 ng/mL，查前列腺超聲示前列腺增大，大小4.6×4.9×4.1 cm，雙側(cè)外周帶低回聲結(jié)節(jié)；右側(cè)中央帶近邊緣可見0.7×0.6 cm低回聲，邊界不清，內(nèi)回聲不均勻，可見少量血流信號(hào)，占位待排。后行前列腺核磁檢查提示，前列腺右側(cè)中央葉異常信號(hào)影，惡性不除外；雙側(cè)外周帶異常信號(hào)源，占位與前列腺炎待鑒別。2020年12月21日，于北京朝陽(yáng)醫(yī)院行超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺手術(shù)，術(shù)后病理示前列腺腺泡腺癌，Gleason評(píng)分3+3=6分。2021年1月7日于北京朝陽(yáng)醫(yī)院行腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后病理示(前列腺)前列腺腺泡腺癌，Gleason評(píng)分3+3=6分，伴高級(jí)別PIN。累及雙側(cè)前列腺，未累及尿道及雙側(cè)精囊腺及輸精管，可見神經(jīng)侵犯。雙側(cè)輸精管斷端、尖部斷端、底部斷端及燒灼緣未見腫瘤細(xì)胞。淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移(左側(cè)閉孔淋巴結(jié))0/7(右側(cè)閉孔淋巴結(jié))0/4。2021年1月21日拔除導(dǎo)尿管，即日出現(xiàn)尿失禁、咳嗽、打噴嚏等腹壓增加時(shí)漏尿，每日用3尿墊(pad)。

刻下癥見體型中等，面色少華，神清，精神稍弱，唇色稍淡，語(yǔ)低聲微。咳嗽、打噴嚏等腹壓增加時(shí)漏尿，3pad/d，站立位加重伴尿頻，白天5 min-1 h排尿1次，夜尿3-4行，無(wú)肉眼血尿，無(wú)排尿困難，無(wú)尿急尿痛，納可，眠可，大便調(diào)。舌淡苔薄白，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷前列腺癌根治術(shù)后尿失禁，中醫(yī)診斷遺溺，辨證屬中氣下陷、脾腎氣虛、瘀血內(nèi)留證。治宜補(bǔ)中益氣、益腎固攝、活血化瘀。處方：生黃芪30 g，生白術(shù)30 g，升麻6 g，柴胡6 g，枳實(shí)30 g，白芍30 g，天花粉30 g，川芎15 g，赤芍15 g，丹參30 g，五味子15 g，麥冬10 g，覆盆子15 g，煅牡蠣30 g，茯神30 g，14劑水煎服，每日1劑，濃煎早晚飯后0.5 h各100 ml溫服。

2021年2月8日二診：面色增潤(rùn)，精神轉(zhuǎn)佳，唇色淡紅，語(yǔ)聲增強(qiáng)。漏尿明顯好轉(zhuǎn)1pad/d，尿頻好轉(zhuǎn)，白天排尿1 h1行，夜尿3行，稍口干，納可，眠好轉(zhuǎn)，大便調(diào)。舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì)。守方減升麻，改生白術(shù)15 g，加分心木6 g，金櫻子15 g，14劑服法同前。

2021年2月25日三診：面色紅潤(rùn)，精神可，唇色淡紅，語(yǔ)聲如常人。漏尿進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，仍1pad/d，但漏尿量及漏尿次數(shù)較前進(jìn)一步減少，尿急改善，尿頻好轉(zhuǎn)，白天基本正常，夜尿2～3行。舌淡紅苔薄白，脈沉。前方減天花粉、柴胡加黨參15 g，14劑服法同前。

2021年3月11日四診：漏尿再度好轉(zhuǎn)1pad/d，僅少量漏尿，以作預(yù)防，尿頻尿急基本消失，夜尿1行，舌淡紅苔薄白，脈沉。前方加當(dāng)歸10 g，14劑服法同前。

2021年3月25日五診：偶極少量漏尿，可停用尿墊，無(wú)尿頻尿急，無(wú)排尿困難，納眠可，大便調(diào)。舌淡紅苔薄白，脈沉。處方：生黃芪15 g，生白術(shù)15 g，黨參15 g，枳實(shí)15 g，白芍15 g，天花粉30 g，川芎10 g，赤芍15 g，當(dāng)歸10 g，丹參30 g，五味子10 g，麥冬10 g，覆盆子15 g，金櫻子15 g，煅牡蠣30 g，14劑服法同前。

2021年12月17日隨訪，患者無(wú)漏尿且起居如常。

按：本案患者為老年男性，初診時(shí)面色少華，神清，精神稍弱，唇色稍淡，語(yǔ)低聲微，乃脾虛見證；咳而遺尿伴尿頻，乃腎虛不能收攝?；颊咂⒛I氣虛明顯，故方中以生黃芪為君健脾益氣，合生白術(shù)、升麻、柴胡，取補(bǔ)中益氣湯之意補(bǔ)中益氣、升提脾氣；麥冬、五味子合丹參補(bǔ)益之力，取生脈飲之意，益氣養(yǎng)陰；覆盆子、煅牡蠣益腎固攝，此9味藥補(bǔ)益脾腎以治本。川芎、赤芍、丹參等養(yǎng)血活血之藥?kù)铕錾乱灾螛?biāo)；白芍養(yǎng)陰柔肝，合健脾之甘藥可酸甘化陰，此外五味子的應(yīng)用同樣暗含此意，養(yǎng)陰以生血。枳實(shí)、天花粉、茯神用以調(diào)膀胱、續(xù)絕傷、寧心神，乃專病專藥。二診時(shí)患者口干初現(xiàn)，生白術(shù)性燥，有利水之力，故減輕生白術(shù)用量；但患者諸癥好轉(zhuǎn)，且漏尿、尿頻仍存，故效不更方，加分心木、金櫻子加強(qiáng)益腎固攝之力。三診加黨參，四診加當(dāng)歸，在患者未出現(xiàn)明顯補(bǔ)益過(guò)盛的情況下，逐步增強(qiáng)補(bǔ)益之力，避免“虛不受補(bǔ)”。其中二診三診均未再添加活血之品，四診時(shí)患者已術(shù)后2個(gè)月，方加辛溫發(fā)散之當(dāng)歸，加強(qiáng)養(yǎng)血活血之力，而無(wú)出血之慮。五診幾愈，減量繼服，用以善后；天花粉“續(xù)絕傷”之用，有助于術(shù)中損傷的恢復(fù)，但此藥同時(shí)存在治療“身熱，煩熱，大熱”的寒性作用，不可久服，避免滑泄，故三診四診暫去之，五診復(fù)加。該案診治全程以補(bǔ)中益氣湯為基礎(chǔ)補(bǔ)中益氣，健脾升提，取《素問(wèn)·至真要大論篇》“下者舉之”[8]335之意，同時(shí)兼顧益腎固攝、活血化瘀、專病專藥，使患者膀胱得司，漏尿得愈。

5 結(jié)語(yǔ)

在PPI的診治過(guò)程中，高瞻衷中參西，基于PPI患者普遍存在“老年男性、手術(shù)致病、漏尿癥狀、前列腺癌病史”的特點(diǎn)，專病專方專藥，以補(bǔ)中益氣湯為基礎(chǔ)補(bǔ)中益氣，升提膀胱；佐以益腎固攝、活血化瘀，且注意顧護(hù)雄激素致病的特殊性及術(shù)后出血的可能性，不妄溫腎，祛瘀生新；另加枳實(shí)、天花粉、茯神用以調(diào)膀胱、續(xù)絕傷、寧心神。高瞻診療PPI的思路提示我們臨床工作中，需在辨證論治的基礎(chǔ)上，著眼于疾病特點(diǎn)，針對(duì)起病過(guò)程、病前病后生理變化等內(nèi)容施治，方能提高療效?！皩２７綄Ｋ帯笔悄壳皩？圃\療的趨勢(shì)，但臨床情況紛繁復(fù)雜，仍需辨病、辨證、辨癥相結(jié)合，根據(jù)患者的特點(diǎn)進(jìn)行藥味、藥量加減。