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神之內(nèi)涵及病機(jī)演繹?

2022-03-15 08:50唐健偉賈海驊李志更孫志波翟志光李玉波
關(guān)鍵詞:醫(yī)家素問病機(jī)

唐健偉,賈海驊,李志更,孫志波,翟志光,薛 凱,李玉波

(中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所,北京 100700)

“神”是傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的重要概念,而對“神”的描述多與“形”混雜在一起,單獨(dú)對“神”的內(nèi)涵及活動特點(diǎn)闡釋較少,經(jīng)常與神機(jī)、臟腑等相提并論。本文依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》等中醫(yī)經(jīng)典著作中有關(guān)“神”的論述,探討“神”的哲學(xué)內(nèi)涵和中醫(yī)學(xué)內(nèi)涵,并以冠心病、抑郁癥、陽痿三個病癥為例,從“神”的角度思考其病機(jī),同時給出中藥處方配伍建議,旨在豐富臨床思維的理論依據(jù),提高臨床療效。

1 “神”的哲學(xué)內(nèi)涵

從文字發(fā)生學(xué)角度來看,“神”由“申”字演化而來[1]?!墩f文解字·示部》[2]曰:“神,天神引出萬物者也?!薄吧瘛北玖x是用來解釋變化莫測性的符號,用以解釋難以描繪的精神現(xiàn)象。在古代哲學(xué)中,神是指人們對調(diào)控宇宙萬物發(fā)生發(fā)展變化未知力量的概括。如《周易·系辭上》說:“陰陽不測謂之神?!薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》說:“天地之動靜,神明為之綱紀(jì),故能以生長收藏,終而復(fù)始?!薄盾髯印ざY論》說:“列星隨旋,明暗遞炤,四時代御,陰陽大化,風(fēng)雨博施,萬物各得其和以生,各得其養(yǎng)以成,不見其事,而見其功,夫是之謂神。[3]”因此,古代哲學(xué)范疇的“神”,是有關(guān)宇宙的主宰或宇宙運(yùn)行的規(guī)律。

2 中醫(yī)“神”的內(nèi)涵

中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的“神”,是有關(guān)人體生命的認(rèn)識,是古代哲學(xué)“神”的繼承和發(fā)展。古代哲學(xué)有“天人合一”理論,傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)有“天人相應(yīng)”理論,后者是在前者的基礎(chǔ)上逐漸發(fā)展演變而來。人也可視為一個小宇宙,人的神分為先天之神和后天之神,分別稱為元神和識神。明代陸西星在《玄膚論·元精元?dú)庠裾摗吩疲骸八^元神,非思慮之神之謂也。神通于無極,父母未生以前之靈真也”[4],表明先天之神是不受人意識支配的。北宋張伯端的《青華秘文》云:“元神者,乃先天一點(diǎn)靈光也……先天之性也”[5],說明先天之神與現(xiàn)代的基因、DNA、遺傳物質(zhì)等有相通之處,精卵結(jié)合形成受精卵時即具有先天之神,從受精卵到胚胎發(fā)育的全過程,人的生命活動都是受先天之神支配。后天之神主要依賴人的自主意識,正如張錫純云:“識神者,有思有慮,靈而不虛也”。清代黃元吉《道德經(jīng)講義》云:“到得血肉之軀既成,十月胎圓,呱地一聲,嬰兒落生,此時識神始具”[6]。但即使嬰兒具有自主意識后,先天之神仍然存在,如心跳、呼吸、胃腸蠕動、免疫等活動不完全受自主意識控制,仍然受全部或部分先天之神支配。

可以看出,中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)從人體生理活動的客觀規(guī)律出發(fā),將“精氣”與古代哲學(xué)的“神”相結(jié)合,“精氣”是人體生命力的要素,即物質(zhì)基礎(chǔ),“神”乃“精氣”活動的動力也是“精氣”活動的結(jié)果,“神”與“精氣”相輔相成,交織在一起,形成人體的“精氣神”。

具體而言,中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的“神”由深至淺主要有三層含義。

第一層含義是指控制一切自然現(xiàn)象的內(nèi)在規(guī)律?!痘茨献印ぬ┳逵?xùn)》說:“其生物也,莫見其所養(yǎng)而物長;其殺物也,莫見其所喪而物亡。此之謂神明。[7]”從宇宙天體的運(yùn)行、地球的地殼運(yùn)動、一年四季的季節(jié)更替,到生物的生老病死、生命體內(nèi)氣機(jī)升降浮沉等均有內(nèi)在的規(guī)律在操控,這個客觀存在的、可以被發(fā)現(xiàn)或認(rèn)知的內(nèi)在的規(guī)律就是“神”。中醫(yī)學(xué)繼承了傳統(tǒng)哲學(xué)中“神”的意義,將其引申于中醫(yī)學(xué)理論當(dāng)中。

第二層含義是人為一切生命活動的主宰,包括人內(nèi)在的生理過程和外在表現(xiàn)。人只要活著,體內(nèi)的精微物質(zhì)就無時無刻不在運(yùn)動,而且片刻不能停止,這個生生不息、至死永不停止的運(yùn)動過程就是“神”。《素問·五常政大論篇》曰:“根于中者,命曰神機(jī),神去則機(jī)息?!薄端貑枴ち⒅即笳撈吩疲骸俺鋈霃U則神機(jī)化滅,升降息則氣立孤危。故非出入,則無以生長壯老已;非升降,則無以生長化收藏。是以升降出入,無器不有?!薄鹅`樞·天年》講:“五臟皆虛,神氣皆去,形骸獨(dú)居而終矣”,反映了主宰生命活動的“神”雖然包含內(nèi)在肉眼不可見的生理過程,但并不是神秘未知的,而是可以通過外在宏觀表現(xiàn)來反映的,即“司外揣內(nèi)”。如可以通過望神、望舌、聞聲、嗅氣味、切脈等諸多手段來檢測人體內(nèi)在的“神”運(yùn)轉(zhuǎn)的如何、健康與否、可治與否?!端貑枴ど瞎盘煺嬲撈分兴浴靶闻c神俱”,“形”即外在表現(xiàn),“神”即內(nèi)在生命力。

第三層含義是指人的思維、意識、情緒?!端貑枴れ`蘭秘典論篇》曰:“心者,君主之官也,神明出焉。”《靈樞·本神》講:“心怵惕思慮則傷神,神傷則恐懼自失?!薄端貑枴毭握撈氛f:“凡刺之真,必先治神……神無營于眾物”,《素問·針解篇》言:“神無營于眾物者,靜志觀病人,無左右視也”,《靈樞·五色》也指出:“積神于心,而知往今”,這些均是指人的精神意識、思維活動。

與此同時,“神”的保養(yǎng)也是中醫(yī)養(yǎng)生的重要內(nèi)容?!端貑枴毭握撈吩唬骸耙辉恢紊瘢恢B(yǎng)身,三曰知毒藥為真”,將治“神”的重要性擺在首位,所謂“治神”即養(yǎng)神、調(diào)神?!娥B(yǎng)生類纂》載:“夫人只知養(yǎng)形,不知養(yǎng)神;不知愛神,只知愛身。殊不知形者,載身之車也。神去則人死,車敗則馬奔”[8],認(rèn)為養(yǎng)生的關(guān)鍵就是養(yǎng)神。

3 神的病機(jī)演繹

基于中醫(yī)“神”理論的內(nèi)涵結(jié)合“神”的哲學(xué)內(nèi)涵,以冠心病、抑郁癥、陽痿為例,對其中醫(yī)病機(jī)進(jìn)行新的認(rèn)識,目的在于豐富臨床治療此類疾病的手段,以期達(dá)到更好的臨床療效。

3.1 冠心病——神失養(yǎng)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)定義冠心病為冠狀動脈血管發(fā)生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞,造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病,因此冠心病屬于典型的冠狀動脈閉阻引起心肌缺血導(dǎo)致心肌失養(yǎng)。冠心病屬于中醫(yī)學(xué) “胸痹”“心痛”等范疇。

現(xiàn)代學(xué)者認(rèn)為冠心病的病機(jī)主要有陽微陰弦、痰瘀互結(jié)等,其共性均有心脈閉阻這一環(huán)節(jié)?!端貑枴ば魑鍤馄吩疲骸靶闹餮?,《素問·痿論篇》曰: “心主身之血脈?!毙募∈切呐K活動的物質(zhì)載體,心脈閉阻則心臟的泵血功能就會受到影響,從而產(chǎn)生生命危險(xiǎn)。《素問·靈蘭秘典論篇》記載:“心者,君主之官也,神明出焉?!薄俺觥笔恰俺隽睢敝?,用現(xiàn)代白話解釋,就是發(fā)號施令的意思。按照中醫(yī)“神”理論的三層含義,這里的“神明”指人體的生命活動和精神意識,此句話的意思即心是人體的君主,它出令即發(fā)號司令管理人體的生命活動和精神意識。心主血脈是心主神明的前提和基礎(chǔ),故心脈閉阻日久使心神得不到滋養(yǎng),可導(dǎo)致心主神明功能失調(diào)并發(fā)情志疾病?,F(xiàn)代諸多證據(jù)表明,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者中有64%同時患有抑郁癥,有44%同時患有焦慮[9]。美國心臟病學(xué)學(xué)會認(rèn)為,冠心病預(yù)后不良的重要危險(xiǎn)因素包括抑郁和焦慮[10]。

所以說,冠心病的長期臨床治療應(yīng)重視“養(yǎng)神”?!端貑枴ど瞎盘煺嬲撈吩疲骸疤竦摕o,真氣從之,精神內(nèi)守,病安從來。”“調(diào)養(yǎng)其神氣,故能與形俱存,而盡終其天年”。按照《黃帝內(nèi)經(jīng)》的經(jīng)典理論,冠心病患者“養(yǎng)神”可以全形。建議在臨床中配伍使用人參,《神農(nóng)本草經(jīng)》稱其“主補(bǔ)五臟,安精神,止驚悸,除邪氣,明目開心益智,久服輕身延年”[11]?!侗静輩R言》亦云:“人參補(bǔ)氣生血,助精養(yǎng)神之藥”[12],說明人參是養(yǎng)神要藥。同時,歷代醫(yī)家對此還積累了豐富的養(yǎng)生經(jīng)驗(yàn),歸納起來有順應(yīng)四時、四季養(yǎng)生、精神平和、飲食平衡、起居有常以及移情易性、以情勝情等[13],這些均可指導(dǎo)患者主動放松和入靜,是以形之治助神之養(yǎng),終使心神清明、七情調(diào)和,達(dá)到神色昌明的狀態(tài)[14]。

3.2 抑郁癥——神迷失

抑郁癥以連續(xù)且長期的心情低落為主要的臨床特征,常常伴有一些軀體的癥狀,如食欲不振、平日倦怠乏力、入睡困難或容易驚醒、身體不明原因的疼痛[15],其病因不清,發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,主要與單胺類神經(jīng)遞質(zhì)減少、細(xì)胞炎性因子參與、激素水平失調(diào)、腸道菌群改變、腦區(qū)結(jié)構(gòu)改變、心理-社會因素等有關(guān)?!冻o·九章惜誦》曰:“心郁悒余詫傺兮”[16](侘傺即失意的含義),《左傳·昭公三年》云:“哀樂思慮不節(jié)致病”[17],《管子·內(nèi)業(yè)篇》記載:“憂郁生疾,疾困乃死”[18],這些均表明我們的先輩從春秋戰(zhàn)國起就認(rèn)識到外界環(huán)境的應(yīng)激事件可以導(dǎo)致情緒憂郁傷害身體,重則還有可能導(dǎo)致死亡。在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的歷史長河中,與抑郁癥相同或近似的病證有“郁證”“百合病”“臟躁”“梅核氣”等。

諸多學(xué)者指出,抑郁癥患者不僅有精神上抑郁、焦慮、躁動等異常表現(xiàn),同時還會有外在軀體功能的異常和內(nèi)在臟腑功能的紊亂,兩者可互為因果[19]。肝氣郁結(jié)、肝郁脾虛、心失所養(yǎng)、腎精虧虛等是抑郁癥的常見證候,疏肝理氣、養(yǎng)心安神、調(diào)理心脾、補(bǔ)益腎精等是抑郁癥常用的治療方法,但是抑郁癥除核心癥狀外,還會出現(xiàn)妄想幻覺、自殺傾向、絕望感等特征表現(xiàn),而這些臨床表現(xiàn)均無法完全用肝腎相關(guān)證候的病機(jī)來解釋,其癥狀由痰蒙清竅使神迷失所致?!度蚍健分v到:“七情擾亂,郁而生痰”[20],即氣機(jī)失調(diào)可以生痰;《諸病源候論·結(jié)氣候》云:“結(jié)氣病者,憂思所生也”[21],即憂思過度可導(dǎo)致氣機(jī)郁結(jié),憂思傷脾,脾為生痰之源;另外“怪病多痰”“頑痰怪癥”“百病皆由痰作祟”,也是歷代醫(yī)家長期臨床實(shí)踐中積累的經(jīng)驗(yàn)。神主導(dǎo)著認(rèn)知意識語言、邏輯推理判斷,并統(tǒng)領(lǐng)魂、魄、志、意[22]?!鹅`樞·本神》提到:“生之來謂之精,兩精相搏謂之神,隨神往來者謂之魂,并精而出入者謂之魄,所以任物者謂之心,心有所憶者謂之意,意之所存謂之志”。抑郁癥多氣機(jī)郁滯于內(nèi),痰濕內(nèi)生,痰氣膠著,蒙閉清竅,使神機(jī)紊亂且迷失方向,最終使魂、魄、志、意出現(xiàn)病理變化。

因此,在抑郁癥的治療中應(yīng)注意神迷失是其病機(jī)之一,建議在臨床中配伍使用細(xì)辛?!侗静萁?jīng)》言:“久服明目,利九竅”[23],《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》云:“其疏散上下之風(fēng)邪,能無微不入,無處不到也”[24],《本草正義》言:“細(xì)辛,芳香最烈,旁達(dá)百骸,無微不至,內(nèi)之宣絡(luò)脈而疏通關(guān)節(jié),外之行孔竅而達(dá)肌膚”[25],說明細(xì)辛通竅功能十分強(qiáng)大,有助于打通各關(guān)節(jié),使神回到正常的路徑上來。

3.3 陽痿——神失調(diào)

陽痿現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱為勃起功能障礙,是指陰莖不能勃起或者能勃起但是不能維持至滿意的性交,并持續(xù)至少3個月。陰莖海綿體血管充血功能正常是陰莖生理性勃起的生理基礎(chǔ)。陽痿不危及生命,但與患者的生活質(zhì)量密切相關(guān),是男性最常見的性功能障礙之一?!娥B(yǎng)生方》中稱之為“不起”[26],這是關(guān)于陽痿最早的通俗命名,古代醫(yī)家還稱“不舉”“筋萎”“陰器不用”“宗筋弛縱”“陰痿”“不得隱曲”等,明代醫(yī)家周之干首以“陽痿”命名,后續(xù)醫(yī)家亦開始遵從。

秦漢時期醫(yī)家認(rèn)為膚、筋、氣三者不至是陽痿的主要病機(jī),隋唐宋元時期醫(yī)家認(rèn)為腎陽虛衰導(dǎo)致陽痿,明代醫(yī)家認(rèn)為陽痿的病機(jī)主要集中在郁火、濕熱、情志所傷。清代醫(yī)家在明代醫(yī)家的基礎(chǔ)上對其病機(jī)進(jìn)行了補(bǔ)充,加上失志、瘀血、強(qiáng)忍房事、心氣不足、脾虛等因素[27]。當(dāng)代醫(yī)家在前人的基礎(chǔ)上,傳承精華,守正創(chuàng)新,對陽痿的認(rèn)識更加清晰。王琦[28]提出:“抑郁傷肝,宗筋無能致痿;腎氣不足,宗筋失養(yǎng)致痿;濕熱下注,宗筋弛縱致痿;陽明受損,宗筋失潤致痿;血脈瘀滯,宗筋失充致痿”;李曰慶、李海松[29]認(rèn)為,痰熱是陽痿的啟動病機(jī),肝郁是陽痿的病機(jī)特點(diǎn),腎虛是陽痿的病機(jī)趨勢,血瘀是陽痿的終極病機(jī);賈海驊[30]提出:“痰瘀互結(jié),毒損宗筋”的思維,筆者歸納總結(jié)為正常的勃起功能以宗筋為體,以氣血為用,各種因素使氣血失調(diào)導(dǎo)致宗筋受損,從而引發(fā)陽痿?!吧瘛笔巧顒拥闹髟祝幥o勃起亦是正常的生命活動,從“神”的角度來看,陽痿的病機(jī)屬“神失調(diào)”?!端貑枴ぐ苏衩髡撈吩唬骸把?dú)庹撸酥瘛?,《靈樞·小針解論》云:“上守神者,守人之血?dú)狻?,《重廣補(bǔ)注黃帝內(nèi)經(jīng)》言:“血少則神無所倚”,說明氣血失調(diào)可使“神失調(diào)”,神無所依,不能任物,從而五臟功能難以協(xié)調(diào),出現(xiàn)勃起困難,或勃而不堅(jiān),或堅(jiān)而不久。這與前述總結(jié)的陽痿病機(jī)是能統(tǒng)一在一起的,從而為臨床治療陽痿豐富了理論依據(jù),以期達(dá)到更好的療效。

臨床上陽痿患者往往其他生理功能大都無異常,部分患者性欲亦正常,往往“有其心”卻“無其力”,甚至出現(xiàn)“臨門即軟”的癥狀,治療時除了選擇應(yīng)用補(bǔ)腎、調(diào)肝、健脾、補(bǔ)氣、活血化瘀等方法外,還應(yīng)同時重視“調(diào)神”,建議在臨床中配伍使用遠(yuǎn)志?!端幮哉摗吩唬骸爸涡纳窠⊥?,堅(jiān)壯陽道”[31],《本草綱目》云:“其功專于強(qiáng)志益精,治善忘。蓋精與志,皆腎經(jīng)之所藏也”[32],《藥品化義》言:“其辛能醒發(fā)脾氣,治脾虛火困,思慮郁結(jié)”[33],《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》指出:“其酸斂之力,入肝能斂輯肝火,入腎能固澀滑脫”[34],《本草正義》提到:“遠(yuǎn)志能利血之運(yùn)行”“安魂魄,定驚悸者……非養(yǎng)液寧神以安宅者之可比”[25]76,說明遠(yuǎn)志既能調(diào)神又能補(bǔ)心氣、調(diào)肝血、益腎精、健脾氣,神調(diào)則五臟功能協(xié)調(diào),氣血充盈,宗筋得以潤養(yǎng),陽痿自然消除。

4 結(jié)語

神是宇宙運(yùn)行的規(guī)律,也主宰人的生命活動,形是神的載體,因此人的疾病都存在神的病機(jī)。以冠心病、抑郁癥、陽痿為例,神的病機(jī)分別為心脈失養(yǎng)使神失養(yǎng)、痰蒙清竅使神迷失、氣血失調(diào)使神失調(diào)。如果把神比作一個有形的人,那么神的上述3種病理狀態(tài)就好似此人營養(yǎng)不良,身體羸弱;出行道路封閉,迷失方向;氣血失調(diào)運(yùn)行不暢,精神萎靡不振。臨床治療配伍人參補(bǔ)氣補(bǔ)血養(yǎng)神,細(xì)辛通利九竅使神機(jī)正常,遠(yuǎn)志同調(diào)神和五臟氣血,使神協(xié)調(diào)五臟,濡養(yǎng)宗筋。中醫(yī)“神”理論豐富了臨床診療的理論依據(jù)和手段,提高了臨床療效,在臨床思維中應(yīng)予以重視。

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