張士文，付天星，袁 泉△

(1.口腔疾病研究國家重點實驗室/國家口腔疾病臨床研究中心/四川大學華西口腔醫(yī)院口腔種植科，成都 610041；2.四川大學華西口腔醫(yī)院畢業(yè)后醫(yī)學教育辦公室，成都 610041)

顯微外科技術是20世紀60年代發(fā)展起來的外科技術，是以光學放大作用為輔助工具的所有手術方法之總稱[1]。顯微外科技術的運用，可以持續(xù)減少組織受到的創(chuàng)傷，并提高傷口愈合的準確性[2]。1978年，顯微鏡首次被引入牙科行業(yè)[3]，目前已被廣泛應用于口腔頜面外科、牙體牙髓科、牙周科及種植科等[4-6]。與傳統憑肉眼直視的外科手術方式相比，高倍率的光學放大器材可以讓手術醫(yī)師更精確地進行手術，并能夠用更精細與小巧的器械和縫合材料減少手術創(chuàng)傷，讓傷口邊緣得以更精準地被拉近，達到一種更好且可預期性愈合[7]?？谇环N植學是一門實踐性和操作性很強的學科。為了讓種植科研究生在進入臨床實踐前熟練掌握顯微外科技術在專業(yè)中的應用，本課題將顯微外科技術引入教學，系統教授顯微外科技術，并進行操作訓練，取得了良好的教學效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 教學對象

教學對象為種植科一年級專業(yè)型研究生(包括2020級碩士及2015級八年制)，共20人，平均分為兩組，試驗組為顯微外科教學組，對照組為常規(guī)教學組。每組配備1名教師、1名助教完成教學工作并提供課堂及課后幫助。全部學生均要完成兩次操作課程，一次為切開縫合教學操作，一次為帶牙齦的豬頭上頜骨切開縫合操作。

1.2 教學方法

對照組進行常規(guī)模型切開縫合的教學及訓練。學生們觀看種植外科切口設計、翻瓣和縫合的錄像，學習常用的間斷縫合、褥式縫合等。小組學生兩兩配合，通過組內討論協作，完成切開縫合手術設計。課程準備仿真牙齦模型、傳統手術器械與縫合材料，每個學生按照術前設計在未使用光學放大設備的情況下練習切口設計、翻瓣，完成間斷縫合和褥式縫合。最后教師對學生的切開縫合進行對比分析和總結，并對學生遇到的問題進行解答。

試驗組進行顯微外科技術切開縫合的教學及訓練。為滿足口腔種植中顯微外科教學的要求，體現顯微外科的基本理論、知識和技能，選用《牙周與種植美學成形手術--顯微外科理念與技術》[8]為參考進行教學。在基礎理論教學中，講解顯微外科的基本理論，介紹顯微外科的器械和縫合材料的性能與使用等基礎知識。其次，充分利用多媒體技術，廣泛收集與教學內容相關的圖片、視頻及臨床病例，結合幻燈片進行顯微外科內容講授，重點講授種植手術不同切口的設計、翻瓣方法及縫合技術。通過以上方式在教學中使學生初步掌握顯微外科知識，為后續(xù)操作訓練奠定良好的基礎，同時激發(fā)學生對顯微外科的興趣，增強學習的熱情。此外，由于顯微外科對操作要求嚴格，在顯微鏡下操作學生會出現手眼不協調、視野受限等問題，因此需要進行操作練習，循序漸進，熟悉和掌握顯微手術基礎操作。試驗組采用香蕉及橡皮障練習切開縫合技術、手部支撐、顯微器械的握持、外科結縫合等操作，訓練熟悉顯微手術器械輔助與光學放大作用下的顯微手術技巧，習慣使用光學放大設備，減少鏡下觀察到手部生理性顫抖的緊張和不安。其中香蕉皮的切開縫合有助于鍛煉學生的微創(chuàng)操作，橡皮障縫合有助于學生的精準練習，兩部分操作練習總時間為2個學時。最后教師利用圖片和視頻等多媒體教學方式對顯微切口縫合模型進行展示和講解，使學生將自己的設計、操作和效果與其進行對比分析，提高對顯微外科切口縫合的認識和理解，幫助學生理解顯微外科的重難點，達到更好的教學效果。同時，老師和助教對學生提出的問題逐個進行分析，與學生進行討論，提出改進意見，幫助學生逐漸適應鏡下操作，達到“穩(wěn)、準、輕、巧”的要求。

兩組教學課程完成后使用帶牙齦的豬頭上頜骨進行切開縫合操作，切開位點為尖牙與第一前磨牙間隙牙槽嵴頂做橫行切口，鄰牙做溝內切口，翻全厚瓣后進行水平褥式縫合及間斷縫合；以及磨牙后區(qū)嵴頂橫行切口，遠中垂直附加切口，翻全厚瓣后進行間斷縫合。對照組使用常規(guī)切開縫合器械，試驗組在顯微鏡下使用顯微器械。在操作過程中及完成操作后，教師記錄學生操作并對切開縫合效果進行評分。其中，牙齦切開翻瓣主要評估齦切后牙齦邊緣形態(tài)、牙齦完整性、黏骨膜瓣整體完整性、瓣邊緣整齊性及齦乳頭形態(tài)；縫合術操作過程評估為進針位置、進針角度、縫合方法的熟練度、打結[9]；縫合效果主要評估牙齦瓣是否對位貼合、牙齦瓣張力是否過大、牙齦乳頭是否復位、有無牙齦撕裂、有無斷線[10]。

1.3 教學評價

在兩次課程完成后，結合兩次操作記錄進行評價分析，對比縫合效果，綜合打分(滿分為100分)。在完成兩次課程后，學生針對兩次課程進行不記名評價，評價綜合考慮課程收獲、課程教學方式，評價等級分為：非常滿意、較滿意和不滿意，滿意度=(非常滿意+較滿意)/總人數×100%。

1.4 統計學處理

2 結 果

兩組共計20名學生完成了帶牙齦豬頭上頜骨切開縫合操作。通過對比分析發(fā)現，對照組學生多有切口或進針位置偏斜、牙齦邊緣不完整、深度過深或不足、牙齦瓣張力大等初學者常見問題。對照組縫合平均得分為(85.2±1.5)分。試驗組由于有高倍率光學放大器材和更精細的器械幫助，學生切開縫合的傷口邊緣更加精準，軟組織創(chuàng)傷更少，平均得分為(92.2±0.8)分。兩組得分比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見圖1。在最終的綜合課程評價中，對常規(guī)操作課程評價：非常滿意4人，較滿意3人，不滿意3人，滿意度為70%；顯微外科操作課程評價：非常滿意9人，較滿意1人，無學生對課程不滿意，滿意度為100%，兩組學生滿意度調查情況比較，差異有統計學意義(Z=23.5，P=0.02)。

圖1 兩組學生的得分對比

3 討 論

3.1 顯微外科教學優(yōu)勢

顯微外科技術在口腔牙周及種植領域的重要性與日俱增[11]。以作者所在的口腔種植科來說，已有大部分醫(yī)生在日常手術中使用頭戴式放大鏡或手術顯微鏡。顯微手術更精細，能夠達到更好的創(chuàng)口愈合，更好地滿足患者的外觀需求。隨著種植材料和顯微外科技術的發(fā)展，種植手術日趨簡單化、微創(chuàng)化和精細化[12]。臨床前教學顯微外科技術能夠減少學生進入臨床后的操作問題，減輕臨床醫(yī)生帶教負擔[13]。改革的教學通過理論教學、基礎訓練、課堂討論、操作訓練等多種教學方式相結合，可調動學生學習的主觀能動性，增強其對顯微外科技術的理解[14]。同時，教學將豐富的顯微外科理論密切融入實踐操作，循序漸進，使理論和實踐相互支撐并融會貫通，學生能夠從中形成一套完整、系統的知識體系，從而在臨床實際應用中能夠靈活設計與應用顯微外科技術。

3.2 顯微外科教學的不足及改進

本教學由于需準備學生人數相當的手術顯微鏡、顯微手術器械和縫合材料，相較于傳統教學方式增加了教學成本，并且限制了學生的訓練次數。同時，與傳統教學相比，增加了更多的理論教學時間和學生操作時間，對教學和學習造成了一定的壓力。因此，為了降低時間成本，可以通過讓學生在臨床工作中使用低倍率(2.5倍)的頭戴式放大鏡進行操作訓練和適應，使學生更快地掌握顯微外科技術[15]。以作者及科室醫(yī)生的經驗，經過兩周左右學生即可適應在頭戴放大鏡下進行操作，進而可以使用4倍率放大鏡進行進一步的適應練習。

3.3 未來教學趨勢

隨著科學技術和方法的不斷豐富與發(fā)展，對口腔專業(yè)研究生的要求也越來越高。傳統的口腔臨床前教學由于教材的基礎性和滯后性，通常將教學重點放在臨床基礎操作上，僅僅是對新技術和方法做出簡要介紹，因此，臨床的新技術、新方法不僅給新進入臨床的研究生帶來心理上和學習上的挑戰(zhàn)，也給臨床帶教造成了負擔。本教學方法針對這些問題，結合未來口腔高等教育趨勢，與時俱進，改革教學方式，并利用豐富的教學形式。采用目前臨床上運用的顯微外科技術對口腔種植專業(yè)研究生進行臨床前教學，提升其對顯微外科技術的理解和實踐能力，全面培養(yǎng)，將教學與臨床工作緊密結合，為臨床工作打下良好的基礎，提升臨床工作效率[16]。

綜上所述，顯微外科手術在傳統外科手術基礎上發(fā)展起來，借助高倍率光學放大器材和精細的器械及縫合材料，能夠有效減少手術創(chuàng)傷，使傷口邊緣更加精準地拉近，達成更好且可預期的愈合，更好地滿足患者外觀需求。但在國內由于顯微外科手術對操作精確性與技術要求高，培訓周期長，在口腔種植領域的應用滯后于國外，也并未有規(guī)范統一的教學模式和培訓教材，但根據其潛力可以預期到未來的普及程度會進一步提升?，F代高等口腔醫(yī)學種植專業(yè)研究生教育需要重視新技術、新方法的理論與臨床實踐技能訓練相結合，將顯微外科技術納入培養(yǎng)內容，提高臨床前教學質量，培養(yǎng)有能力的口腔種植專業(yè)研究生。