姚禹，穆大力

（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院整形外科醫(yī)院 乳房整形美容中心，北京 100144）

目前，40%以上因乳腺癌切除乳房的患者選擇了乳房再造[1-2]。盡管自體皮瓣乳房再造術后患者滿意度和生活質量更高[3]，但假體乳房再造手術復雜性較低、手術時間較短、不存在皮瓣供區(qū)并發(fā)癥，已獲得乳腺癌術后患者和整形外科醫(yī)生的廣泛認可[4-7]。2020 年，假體乳房再造手術的數(shù)量已達到乳腺癌術后乳房再造的75%[2]。然而，約1.8%～16.9%的乳房再造患者不得不接受假體取出手術從而造成植入物缺失，嚴重影響患者術后的美學效果和生活質量[8-11]，其原因可歸咎于血清腫、假體周圍組織感染、皮瓣壞死、傷口裂開等假體乳房再造術后并發(fā)癥[8-10,12]。

過去的幾十年里，負壓傷口治療（negative pressure wound therapy，NPWT）被廣泛應用于管理創(chuàng)傷、皮膚或組織移植、壓瘡、糖尿病足等開放性傷口和外科手術閉合性切口[1,13-18]。與常規(guī)傷口換藥相比，負壓治療在促進傷口愈合、緩解組織水腫、預防傷口感染等方面具有極大的優(yōu)勢[19-21]。近年來，陸續(xù)有文獻報道NPWT 降低了假體乳房再造術后血清腫、傷口裂開及皮瓣壞死等并發(fā)癥的發(fā)生率，并成功挽救了因術后假體周圍感染、植入物暴露等嚴重并發(fā)癥造成的乳房再造失敗。但目前缺乏綜述來闡述負壓治療預防和管理假體乳房再造術后并發(fā)癥的研究進展。因此本文將從負壓技術如何預防和治療并發(fā)癥兩大方面，結合最新的機制研究，對該專題進行全面的綜述，以期為臨床提供防治策略和依據(jù)。

1 閉合切口NPWT（ciNPWT）在假體乳房再造術后并發(fā)癥中的預防作用

負壓傷口治療曾被廣泛應用于開放性創(chuàng)面[15-16]，近20 年來，ciNPWT 聯(lián)合泡沫敷料在保護閉合切口的作用也得到充分肯定，多項Meta 分析[22-25]報告了ciNPWT 在減少關節(jié)置換術、腹部手術及血管外科手術后切口并發(fā)癥的作用。傳統(tǒng)的敷料多為干燥或濕潤的紗布，然而紗布并不具備密閉性，導致切口較易被外界污染[26-27]。ciNPWT則取代紗布，在閉合切口表面覆蓋聚氨酯多孔海綿，并通過負壓裝置對海綿敷料施加負壓，強大的負壓使聚氨酯海綿和手術切口緊緊地貼合在一起，在切口周圍形成封閉的環(huán)境。與紗布相比，ciNPWT 可以將切口邊緣緊密固定，促進膠原纖維合成修復切口，并提供密閉的環(huán)境防止外部污染[28]。在假體乳房手術方面，亦有文獻報道ciNPWT 減少了血清腫、皮瓣壞死、傷口破裂的發(fā)生，以下將展開探討。

1.1 ciNPWT可預防血清腫的發(fā)生

血清腫是由于術中解剖和離斷淋巴管等組織導致淋巴液等漿液性液體積聚于組織腔隙而導致[29]，在假體乳房再造術后漿液常積聚于植入物所在的腔隙（皮下平面和胸肌后平面）[30-31]。據(jù)文獻[32]報道，基于植入物的假體乳房再造術后血清腫的發(fā)生率高達20%。當前最常見的預防方法是術中嚴密縫合消滅死腔、放置引流管及術后加壓包扎[33-34]；也有研究[35]報道，使用纖維蛋白膠硬化處理，然而血清腫的發(fā)生率并無明顯降低。而ciNPWT 通過創(chuàng)造穩(wěn)定、連續(xù)的負壓環(huán)境有效關閉皮下間隙等組織內(nèi)的腔隙，使液體從死腔中排出[36]。Paul 等[37]在基于胸肌前假體乳房再造患者的回顧性研究中觀察到在23 例用負壓引流裝置Interi的患者中無1 例血清腫發(fā)生，而未使用負壓引流的23 例患者血清腫發(fā)生率高達20.5%，差異明顯。Gabriel 等[38]在基于665 例假體乳房再造的回顧性研究中也得出相似的結論，ciNPWT 組血清腫發(fā)生率為1.8%，未使用ciNPWT 組的患者血清腫發(fā)生率為5.7%（P=0.01）。Jeong 等[39]不但表明ciNPWT 降低了胸前假體乳房再造術后血清腫發(fā)生率（16.2%vs.43.5%，P=0.020），還可縮短血清腫的存在時間（21.87 dvs.61.70 d，P=0.018）、減少血清腫的體積（53.89 cm3vs.189.65 cm3，P=0.019）?？傊琧iNPWT 可能是降低血清腫發(fā)生率的有效方法[36]。

1.2 ciNPWT可預防術區(qū)愈合不良

相比關節(jié)置換等其他假體植入手術，乳腺導管并非完全無菌，乳房手術切口裂開和皮瓣壞死等愈合不良的情況可能會為細菌定植提供潛在的入口[40-42]，因此預防假體乳房再造術后傷口裂開和皮瓣壞死能降低術區(qū)細菌污染的風險。

早先Gabriel 等[38]使用ciNPWT 管理25 例兩階段擴張器/假體乳房再造術后切口的數(shù)據(jù)表明，傷口裂開發(fā)生率為12%，皮瓣壞死發(fā)生率僅4%，總體并發(fā)癥發(fā)生率遠低于假體乳房再造術后總體并發(fā)癥發(fā)生率（50%）[3]，但此研究為單一隊列回顧性研究。Gabriel 等[38]又進一步在665 例假體乳房再造的研究數(shù)據(jù)上表明，ciNPWT 組傷口破裂發(fā)生率遠低于不使用ciNPWT 的對照組（2.4%vs.5.4%，P=0.017 8），組織壞死（5.1%vs.9.3%，P=0.007）和計劃外手術（2.4%vs.5.4%，P=0.049）的發(fā)生率也遠低于對照組。Irwin 等[43]在307 例即刻胸肌前平面假體乳房再造的隊列中也得到類似的結果，ciNPWT 組裂開較少（0.8%vs.5.5%，P=0.01）且無1 例植入物移除，而僅采用標準敷料的對照組假體移除率高達3.9%，差異顯著（P<0.05）。Ferrando等[44]的研究則極具代表性：相比僅使用標準輔料護理的對照組（22 例），ciNPWT 組（25 例）存在顯著差異的危險因素（P=0.04），如乳房肥大、抽煙史、放療史、手術史和是否使用脫細胞真皮基質等，但ciNPWT 組的組織壞死（4%vs.32%，P=0.02）和總體并發(fā)癥（4%vs.45%，P=0.001）發(fā)生率明顯低于對照組，術后結果也存在顯著的統(tǒng)計學差異。

目前有兩種ciNPWT 設備用于乳腺手術的閉合切口，分別是PICO?和PREVENA?，兩者分別能在閉合切口上產(chǎn)生-80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和-125 mmHg 的負壓[45]。ciNPWT 促進手術切口愈合的機制包括：⑴ 負壓可使緊密貼合在切口的泡沫敷料壓縮80%，以此對抗切口裂開的側向張力并將其降低約50%[15,46]；⑵ 泡沫敷料和切口保護膜為切口提供密閉穩(wěn)定的環(huán)境，防止細菌定植，保持傷口濕潤和溫暖[1,47]；⑶ 負壓導致細胞間液的流動，對細胞產(chǎn)生剪切力等機械作用力，抑制細胞凋亡、上調細胞信號分子以促進細胞增殖、血管和肉芽組織的形成[15,48]；⑷ 清除細胞外液、減輕組織水腫，并去除有害物質如腫瘤壞死因子α 和基質金屬蛋白酶[48-50]。當前對于ciNPWT 能否改善切口周圍組織灌注還有爭論。既往負壓治療能改善傷口血流灌注的認識似乎深入人心[51-52]，但Kairinos 等[53]評估了關于“負壓治療改善傷口血流灌注”的研究后發(fā)現(xiàn)，所有研究的測量工具都是激光多普勒；根據(jù)流體連續(xù)性方程，負壓導致切口周圍組織受壓迫，進一步使血管直徑縮小，血流流經(jīng)狹窄的血管時速度會增加，而這將使激光多普勒誤將其記錄為組織灌注增加，但事實上組織灌注可能是減少的[53-55]。合理的解釋可能是，負壓壓迫組織造成相對缺血的狀態(tài)，刺激低氧誘導因子1α 的表達，從而誘導血管內(nèi)皮生長因子和血管生成素的水平升高，有助于誘導血管生成并形成肉芽組織[56-57]。然而，負壓過大易造成組織完全缺氧、壞死，機體不同處的皮膚和組織所能承受的壓力也不同[15,58]；目前ciNPWT 對于假體乳房再造手術閉合切口的最佳負壓水平尚無明確結論。

2 NPWT 聯(lián)合滴注療法（NPWTi-d）在假體乳房再造術后嚴重感染中的治療作用

ciNPWT 對乳房再造術后假體周圍感染似乎有預防作用[38,43-44]，但對于抗生素難治性嚴重假體周圍感染的治療則無能為力[59-60]。近年來，NPWTi-d在假體周圍感染的治療上頗有成效。相比ciNPWT，兩者的差別在于：⑴ ciNPWT 使用聚氨酯敷料覆蓋于閉合切口表面，而NPWTi-d 則將聚氨酯泡沫敷料充填假體所在的腔隙；⑵ NPWTi-d 間歇性地滴注溶液浸潤傷口床、充分灌洗傷口后再被間歇性施加的負壓移除，充分地清除傷口腔內(nèi)碎屑、抑制細菌生物膜形成[61-62]，ciNPWT 則不具備這種功能和優(yōu)勢；⑶ ciNPWT 只能提供持續(xù)的負壓，而NPWTid 則可提供間斷的負壓，間斷負壓能更迅速地促進組織愈合[63]。

Phillios 等[64]在豬真皮上研究滴注對生物膜的影響發(fā)現(xiàn)與覆蓋含有抗菌溶液的敷料相比，滴注抗菌溶液可顯著減少創(chuàng)面生物膜細菌數(shù)量。Yang等[65]的隨機對照研究證明，NPWTi-d 組創(chuàng)面生物膜細菌數(shù)量平均減少了48%，而未使用負壓滴注療法組的細菌數(shù)量平均增加了14%。Kim 等[66]的多中心臨床試驗也得出相似結論：與接受傳統(tǒng)NPWT 治療的清創(chuàng)術后患者相比，接受NPWTi-d 治療的患者創(chuàng)面組織細菌數(shù)量顯著減少（?0.18 Log10 CFU/gvs.0.6 Log10 CFU/g，P=0.02）。在臨床實踐中，臨床醫(yī)生可掌控NPWTi-d 滴注溶液的種類以及負壓抽吸與溶液滴注的交替時間[62,67]。NPWTi-d 使用的滴注溶液種類包括生理鹽水、抗生素溶液、次氯酸鹽溶液、聚維酮碘和聚己胺加甜菜堿[68]，但除Antognoli等[61]使用0.1%聚己胺+0.1%甜菜堿作為滴注溶液，目前有關假體乳房再造的文獻中使用的滴注溶液均是生理鹽水；Kim 等[69]的隨機對照試驗證明，滴注生理鹽水與滴注0.1%聚己胺加0.1%甜菜堿在住院時間、切口愈合、復診次數(shù)方面無明顯差異，但生理鹽水組的患者需要負壓滴注治療的時間更短[（5.73±3.75）dvs.（7.73±5.49）d，P<0.05]，提示生理鹽水和其他消毒液一樣有效。Faust 等[68]關于使用NPWTi-d 的經(jīng)驗也支持滴注溶液首選生理鹽水；目前滴注負壓傷口療法的專家共識普遍認為生理鹽水是最合適的滴注溶液[62,67,70]。

目前使用NPWTi-d 管理乳房再造術后嚴重假體周圍感染的文獻中所設置的滴注時間均為10～20 min[62,70]，但負壓的持續(xù)時間則從45 min 至4 h 不等，對于溶液滴注和負壓持續(xù)的最佳時間尚無相關研究和明確結論[68]，需要大量基礎實驗和臨床隨機對照試驗進一步研究。

間斷負壓被證明能更好地促進組織愈合。Lessing 等[15]使用持續(xù)負壓和間斷負壓對豬模型的創(chuàng)面進行為期7 d 的對比研究發(fā)現(xiàn)，與持續(xù)負壓相比，間斷負壓治療可使創(chuàng)面肉芽組織增加43%。另一方面，負壓的壓迫使組織處于相對缺氧狀態(tài)、促進釋放血管舒張因子一氧化氮，在滴注期（負壓停止期）使血管舒張導致組織反應性充血、血流灌注增加[58,71-72]。此外在美學上，長期連續(xù)負壓會造成假體腔隙容積減小，而間斷給予負壓可減少假體腔隙容積損失，避免乳房皮膚松弛[61]，從而提高術后患者對乳房的滿意度。

假體乳房再造術后感染的發(fā)生率為4.8%～35.4%[73]，是術后假體缺失最主要的原因[8,74]。移除假體曾是治療抗生素難治性假體周圍組織感染的首選方法，待控制感染數(shù)月后再延期行乳房再造，包括植入新的乳房假體，或行自體皮瓣乳房再造[75]。然而，二次乳房再造后皮膚緊縮、包膜攣縮、疤痕等并發(fā)癥嚴重影響美觀，降低患者滿意度[75-76]；此外，由于患者遭受了數(shù)月之久假體缺失的心理打擊，58%～66.7%的患者在假體被移除后放棄延期乳房再造[77]?；贜PWTi-d 上述特點和優(yōu)勢，負壓聯(lián)合滴注療法治療假體周圍感染應用廣泛，極大縮短再次植入假體的時間，成功避免假體缺失，改善了美學問題和患者生活質量。Meybodi 等[78]最早將NPWTi-d 用于治療乳房再造術后嚴重假體周圍感染，5 例嚴重假體感染在平均12 d 內(nèi)被治愈并重新植入假體，從而避免假體缺失。Cheong 等[79]使用NPWTi-d 在1 周之內(nèi)成功控制5 例假體周圍嚴重組織感染，并重新植入新的假體完成乳房再造。Djohan 等[80]使用NPWTi-d 管理9 例假體周圍組織感染的患者并均在1 周內(nèi)重新植入假體，除1 例患者蜂窩織炎復發(fā)不得不改為自體皮瓣再造乳房，其余8 例患者均成功避免假體缺失。Knackstedt 等[81]首次對假體周圍感染的患者進行了長達1 年的隨訪，14 例接受NPWTi-d 治療的假體周圍感染病例中有10 例成功保留了假體并且沒有感染復發(fā)；類似地，Meybodi 等[82]基于此前的研究，對30 例因乳房假體周圍嚴重感染接受NPWTi-d 的患者進行平均40 個月的隨訪，25 例（約83%）成功地植入了新的乳房假體且沒有感染復發(fā)。Haque等[83]則首次對40 例患者開展回顧性對照研究：相比未接受NPWTi-d 的對照組，NPWTi-d 組能夠更早行再次植入假體[（10.3±2.77）dvs.（247.45±111.28）d，P<0.001]，且患者對乳房滿意度的Breast-Q 評分較高（55.00±14.93vs.39.69±19.99，P<0.05）。此外，NPWTi-d 組均成功保留假體、無一再次入院，而對照組入院次數(shù)遠高于NPWTi-d 組。Antognoli 等[61]開展的包含25 例患者的回顧性隊列研究也發(fā)現(xiàn)，16 例接受NPWTi-d 的患者中有15 例患者成功控制感染、避免假體缺失（成功率達94%），相比未接受負壓滴注療法的患者其再次住院次數(shù)[（4±1）次vs.（2±1）次，P=0.002]和就診次數(shù)[（24±9）次vs.（11±5）次，P=0.02]均明顯減少，每例患者的總住院費用平均減少了58 275 美元，極大節(jié)約了醫(yī)療成本。

3 小結與展望

綜上所述，負壓傷口治療可以在假體乳房再造術后發(fā)揮積極作用，ciNPWT 能促進切口愈合，預防假體乳房再造術后傷口并發(fā)癥尤其是血清腫、傷口破裂以及皮瓣或組織壞死；NPWTi-d 可作為重要手段治療假體周圍嚴重組織感染、減少術后假體缺失，提升患者的滿意度和生活質量，并能節(jié)約醫(yī)療成本。未來仍需大量基礎實驗和臨床隨機對照研究關注負壓治療技術在假體乳房再造術后促進組織愈合、預防和治療并發(fā)癥的確切機制，明確不同臨床情景下負壓治療的最佳參數(shù)如負壓大小、滴注液種類和負壓持續(xù)時間，以期提高乳腺癌患者在接受假體乳房再造術后的生活質量。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。