趙 鋼 馬瑩瑩 于文慧 王瑞珩

周圍血管疾病是在中老年人群中較常見的影響生活質(zhì)量的疾病，如下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥、下肢深靜脈血栓及糖尿病足病等，其發(fā)生、發(fā)展是邪正相爭的過程[1]。近年來隨著患者對(duì)周圍血管疾病的認(rèn)識(shí)加深，臨床患者量逐漸增多。同時(shí)周圍血管疾病具有明顯的地域性，我國北方地區(qū)由于地處濕寒，飲食油膩，發(fā)生率較南方地區(qū)高[2]。西醫(yī)多采用介入手術(shù)、截趾或截肢手術(shù)治療，對(duì)患者家庭經(jīng)濟(jì)及日后生活質(zhì)量影響較大，而中醫(yī)辨證論治治療周圍血管疾病具有顯著的優(yōu)勢[3]。筆者團(tuán)隊(duì)多年來善用藤類藥基于“以通為補(bǔ)”理論論治周圍血管疾病，已具有一定的理論基礎(chǔ)及獨(dú)到見解，隨訪及患者反饋皆有確切療效?，F(xiàn)將運(yùn)用藤類藥臨床思維及臨癥用藥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

一、病因病機(jī)——數(shù)邪夾雜，血脈瘀阻

六淫外傷、七情內(nèi)傷是周圍血管病的致病因素，故中醫(yī)辨證論治首先是“審證求因”。風(fēng)為陽邪，善動(dòng)不居，侵犯人體后走竄于皮膚經(jīng)絡(luò)，如神經(jīng)性皮炎表現(xiàn)為痛無定處、皮膚瘙癢、時(shí)隱時(shí)現(xiàn)[4]。寒主收引易傷陽氣，侵犯人體后滯留于肌膚、經(jīng)脈、筋骨之間，易引起氣血運(yùn)行不暢、痹阻氣血，如血栓閉塞性脈管炎、雷諾綜合征等表現(xiàn)為肢體冰涼、畏寒怕冷、遇寒則疼痛加劇[5，6]。暑為熱邪，易傷元?dú)?，耗損津液，常與濕邪結(jié)合致病，如靜脈曲張、淺靜脈炎等表現(xiàn)為四肢困倦、發(fā)熱煩渴[7]。濕為陰邪，其性趨下纏綿留滯肌膚，易傷人體下部，如糖尿病壞疽、下肢淤積性皮炎等表現(xiàn)為下肢重墜，足趾腫脹光亮、糜爛流水，甚則疼痛，晝輕夜重，或潰爛壞死，日久不愈[8]。燥邪耗津傷肺，肺主皮毛，筋脈失養(yǎng)，表現(xiàn)為干燥瘙癢脫屑，周圍血管疾病中，單獨(dú)因燥邪致病較少?；鸲娟枱嶂扒秩爰”?，損傷絡(luò)脈，如動(dòng)脈硬化性閉塞癥壞死期熱毒蘊(yùn)久則化腐成膿，熱結(jié)筋脈則見筋骨痿軟或破潰流膿，甚則肉腐筋爛痛如湯潑火燎[9]。另飲食肥甘、過量飲酒、久視、久臥、久坐、久立、久行、內(nèi)傷七情等均可使臟腑功能漸衰。氣血津液不足則推動(dòng)無力，易致脈道澀滯形成血脈瘀阻；中醫(yī)辨證論治應(yīng)活血化瘀，通利脈道[10]。

二、治療法則——補(bǔ)氣活血，以通為補(bǔ)

維持人體正常生理功能有賴于氣機(jī)調(diào)暢，在下之氣升，在上之氣降有序循環(huán)。氣血的盛衰是血管疾病初始癥狀發(fā)展的關(guān)鍵因素，氣足可防御外邪侵襲肌表。氣血虧虛易感風(fēng)寒濕邪，致寒凝脈阻，血運(yùn)不暢阻塞脈絡(luò)者即可形成瘀血。氣血不得宣通，肢末失于濡養(yǎng)，出現(xiàn)患肢冰涼、疼痛麻木、間歇性跛行、肢體腫脹甚則瘀血日久壞死等周圍血管疾病癥狀，正如《素問·舉痛論》中說：“通則不痛，痛則不通”[11]?！堆C論》曰：“瘀血不祛，新血無生”，祛瘀即“通”，生新即“補(bǔ)”，說明治療周圍血管疾病應(yīng)“以通為補(bǔ)”[12]。故在前人經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上總結(jié)周圍血管病具有氣虛為本、血瘀為標(biāo)的本虛標(biāo)實(shí)特點(diǎn)，在治療上主張補(bǔ)虛與祛邪同用；無論內(nèi)外因致病，皆可采取補(bǔ)氣養(yǎng)血、活血化瘀、以通為補(bǔ)的治則，正如《素問·五臟生成》中所說“氣行乃血流”。

三、辨證用藥——藤類藥物，引藥下行

由動(dòng)脈、靜脈、毛細(xì)血管組成的周圍血管系統(tǒng)與中醫(yī)學(xué)絡(luò)脈形似，《本草便讀》云：“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)……其形如絡(luò)脈”。靈活運(yùn)用藤類藥搭配經(jīng)典名方治療周圍血管疾病，以形治形、散滯通瘀，內(nèi)服加外用改善循環(huán)、抑制血栓形成、抗氧化及軟化血管、促進(jìn)缺血性創(chuàng)面愈合等作用；筆者多年來在臨床上廣泛應(yīng)用藤類中藥，使較多患者受益。

1.雞血藤：雞血藤為“血分圣藥”具有行血補(bǔ)血、舒筋活絡(luò)的作用。運(yùn)用陽和湯加減方中配伍雞血藤對(duì)癥治療陰疽，治以溫經(jīng)散寒，活血通絡(luò)，可以顯著改善患者因素體陽虛、營血不足、寒凝停滯于血脈而導(dǎo)致的患者肢體缺血癥狀，同時(shí)雞血藤對(duì)早期肢體缺血尚不嚴(yán)重及無潰破者，可增其活血通瘀之效。氣血虛弱患者運(yùn)用黃芪桂枝五物湯加減方中配伍雞血藤，可對(duì)癥治療體虛受邪后氣血凝澀不通，致患肢麻涼癥狀，治以益氣補(bǔ)血，和血通脈，利用藤類增加原有活血祛瘀功效。恢復(fù)期或久病體虛之足疽患者用顧步湯加減，方中配伍雞血藤對(duì)癥治療患者肢體萎縮、皮膚干燥脫屑等癥狀，治以補(bǔ)氣養(yǎng)血，調(diào)和營衛(wèi)，可寓通于補(bǔ)扶助正氣。

2.木通：木通性味苦寒，上清心火，下利濕熱。辨用四妙勇安湯加減方中配伍木通對(duì)癥治療濕熱下注型癥候表現(xiàn)，治以清熱利濕，活血化瘀，改善下肢輕度壞疽繼發(fā)感染患者行走乏力酸脹沉重感。甘露消毒飲加減方中配伍木通用于濕熱瘀阻證患者，治以清熱利濕，活血通脈，改善患者身倦潮熱、關(guān)節(jié)酸痛、胃脘脹滿、不思飲食等癥狀。

3.其他藤類藥：絡(luò)石藤、忍冬藤性味苦寒，同用具有祛風(fēng)通絡(luò)，涼血消腫之功效。善用四妙勇安湯加減配伍其用于熱毒熾盛之脫疽，治以解毒活血，通散脈絡(luò)，可改善患肢紅腫、身熱疼痛癥狀。絡(luò)石藤、忍冬藤同用針對(duì)于熱毒熾盛內(nèi)侵臟腑、結(jié)聚不散、經(jīng)脈阻塞之癥效果顯著，可改善嚴(yán)重肢體壞疽感染、膿腫、疼痛、伴高熱、神志模糊等癥狀。

四、藤類藥治療周圍血管病作用機(jī)制

1.調(diào)節(jié)脂代謝：血脂水平升高是膽固醇和脂類堆積形成脂核阻塞經(jīng)脈的首要因素，可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化而加快血管疾病的發(fā)展[13]。有研究表明，中藥雞血藤、定心藤等藤類中藥可有效提高脂類代謝，抑制周圍血管疾病進(jìn)展。盧識(shí)禮[14]構(gòu)建高脂血癥大鼠模型，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，雞血藤可抑制由高脂飲食引起的血清總膽固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglycerides,TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)的升高，上調(diào)高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)，且雞血藤對(duì)TG表現(xiàn)出較好的下調(diào)作用。楊光等[15]建立動(dòng)脈硬化大鼠模型，研究結(jié)果顯示，定心藤總黃酮可有效降低血脂，改善循環(huán)。袁莎莎等[16]建立2型糖尿病大鼠模型，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，雞血藤總黃酮可明顯降低TC、TG、LDL-C，升高HDL-C，可降低紅細(xì)胞沉降率、血漿黏度和紅細(xì)胞比容，有效改善血液流變學(xué)對(duì)2型糖尿病及其并發(fā)癥的危害。

2.抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)：當(dāng)機(jī)體處于持續(xù)血糖異常刺激下,活性氧族(ROS)異常增多打破機(jī)體原有的氧化平衡，啟動(dòng)應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而加重機(jī)體的炎性反應(yīng)[17]。因此控制ROS的異常增多是防治周圍血管疾病的關(guān)鍵。研究表明，中藥雞血藤、鉤藤、海風(fēng)藤、忍冬藤等藤類藥可通過抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)、降低炎性反應(yīng)，有效促進(jìn)下肢血管性潰瘍修復(fù)。梁田等[18]將雞血藤水提物用于糖尿病足大鼠創(chuàng)面濕敷，結(jié)果顯示，雞血藤水提物可通過降低血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CPR)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor-α,TNF-α)，促進(jìn)糖尿病足大鼠潰瘍愈合。于春雷等[19]構(gòu)建PC12氧化應(yīng)激損傷細(xì)胞模型，實(shí)驗(yàn)顯示，天麻素和異鉤藤堿可協(xié)同清除PC12細(xì)胞自由基，抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)。包小燕等[20]對(duì)110例糖尿病足患者進(jìn)行內(nèi)服外敷四妙勇安湯合四藤一仙湯臨床觀察發(fā)現(xiàn)，其可通過降低TNF-α、IL-6、晚期糖基化終末產(chǎn)物水平，從而有效改善皮膚瘙癢、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱等癥狀。

3.調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能:血管內(nèi)皮細(xì)胞可以調(diào)節(jié)血管的舒縮、血小板功能、血管平滑肌細(xì)胞生長和遷移、炎性反應(yīng)來維持血管的功能，故血管內(nèi)皮功能異常是周圍血管疾病的主要始動(dòng)因素[21]。研究表明，中藥雞血藤、木通等藤類中藥可明顯提高血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽新生，加快創(chuàng)面修復(fù)。劉青武[22]研究發(fā)現(xiàn)，回陽生肌湯和雞血藤入血成分主要為黃酮類化合物，通過構(gòu)建糖尿病小鼠潰瘍模型得出結(jié)論，回陽生肌湯可通過升高IL-15表達(dá)，促進(jìn)角質(zhì)形成細(xì)胞的遷移和增殖，抑制創(chuàng)面炎性反應(yīng)、促進(jìn)肉芽組織新生、加速創(chuàng)面愈合。李偉業(yè)[23]通過構(gòu)建人臍靜脈血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷模型，總結(jié)出三葉木通籽油對(duì)HUVEC細(xì)胞有明顯的增殖作用，利于皮膚創(chuàng)傷修復(fù)。姜淼等[24]認(rèn)為，雷公藤甲素可通過抑制JAK/STAT、MAPK、PI3K/Akt/mTOR信號(hào)通路，下調(diào)炎性細(xì)胞因子TNF-α、IL-6水平，從而抑制一氧化氮(NO)的產(chǎn)生。研究表明，應(yīng)激反應(yīng)啟動(dòng)后合成分泌NO，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞活化、受損，防御功能下降，誘導(dǎo)脂質(zhì)沉淀，推動(dòng)動(dòng)脈硬化的發(fā)生、發(fā)展[25]。

五、展 望

周圍血管疾病病種繁多，老年患者群體發(fā)生率高且發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，如脈管炎、糖尿病足等是當(dāng)前全球截肢率較高的疾病[26]。盡管目前西醫(yī)療效立竿見影，但仍存在費(fèi)用高、術(shù)后不良反應(yīng)大等弊端。綜上所述，重用活血化瘀中藥，可益氣扶正使血通于脈道、循經(jīng)而行。運(yùn)用藤類藥物充分體現(xiàn)了“以通為補(bǔ)”的思想，其對(duì)周圍血管疾病的中醫(yī)治療具有重要的臨床指導(dǎo)意義。