尹小燕，徐兵,吳莘，洪二春，王偉

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院急診科，上海 200011

膿毒癥是機(jī)體對感染產(chǎn)生的免疫應(yīng)答反應(yīng)失調(diào)，并出現(xiàn)危及生命的器官功能損害[1]，是急診老年患者死亡的主要原因之一。目前評(píng)估膿毒癥嚴(yán)重程度的指標(biāo)較多，效果不一。本研究就臨床上常用的、可以快速獲取的實(shí)驗(yàn)室評(píng)估指標(biāo)白細(xì)胞(WBC)、血小板(PLT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、D-二聚體(D-dimer)、血清白蛋白(ALB)進(jìn)行比較，分析其與老年膿毒癥預(yù)后的相關(guān)性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院急診科病房2019年1月至11月診治的103例符合《第3次膿毒癥和膿毒性休克定義國際共識(shí)》(sepsis-3)的快速(qSOFA)診斷標(biāo)準(zhǔn)[呼吸頻率≥22 次/min、意識(shí)改變GCS評(píng)分≤13分、收縮壓≤100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]的年齡≥60歲的患者為研究對象，根據(jù)出院時(shí)預(yù)后，分為存活組(78例)和死亡組(25例)?；颊呔懦陨砻庖咝约膊?、下丘腦垂體疾病、血液系統(tǒng)疾病、血管栓塞性疾病、慢性肝病和診斷明確的惡性腫瘤疾病，以及近期(1個(gè)月內(nèi))使用過抗凝劑、激素藥物的情況和臨床數(shù)據(jù)缺失者。

1.2 方法 記錄患者的年齡、性別、感染部位、合并疾病，所有患者入院后24 h內(nèi)抽取靜脈血送檢，測定WBC、PLT、CRP、D-dimer及ALB指標(biāo)。D-dimer檢測采用免疫比濁法(ACL TOP 700 LAS全血自動(dòng)儀)，正常參考值范圍：0.01～0.55 mg/L；CRP檢測采用金標(biāo)法(QPad金標(biāo)數(shù)碼定量測定儀)，正常參考值范圍：0～10 mg/L；ALB檢測采用免疫比濁法(羅氏全自動(dòng)生化分析儀)，正常參考值范圍：37～51 g/L；血WBC及PLT檢測正常參考值范圍WBC：(3.5×109)～(9.5×109)/L,PLT：(125×109)～(350×109)/L。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料 存活組78例，年齡(77.26±11.69)歲，其中男性48例，女性30例；死亡組25例，年齡(80.80±11.15)歲，其中男性17例，女性8例。兩組患者常見感染部位均為呼吸系統(tǒng)，兩組患者年齡、性別構(gòu)成比、感染部位差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 兩組患者血清WBC、PLT、CRP、D-dimer及ALB水平的比較 死亡組患者D-dimer明顯升高[(9.39±7.74)mg/L比(2.08±1.71)mg/L，P<0.01]，而ALB明顯降低[(29.84±4.24)g/L比(32.54±4.89)g/L,P<0.05]。兩組患者WBC、CRP和PLT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 膿毒癥患者預(yù)后危險(xiǎn)因素logistic回歸分析 以WBC、PLT、D-dimer、CRP及ALB指標(biāo)為自變量，以膿毒癥患者預(yù)后(存活=0，死亡=1)為因變量，采用二元法進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示，D-dimer(OR=1.589，P<0.01)、ALB(OR=0.816，P<0.05)與膿毒癥患者死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。見表2。

表2 老年膿毒癥患者預(yù)后的多因素logistic回歸分析

2.4 兩組患者D-dimer、ALB及D-dimer/ALB曲線下面積 D-dimer的ROC曲線下面積(AUC=0.863)，D-dimer/ALB的ROC曲線下面積(AUC=0.874)，均大于ALB(AUC=0.669)。應(yīng)用MedCalc比較，單獨(dú)檢測D-dimer與ALB的AUC差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(0.863比0.669，P=0.009 5)，而聯(lián)合指標(biāo)D-dimer/ALB與D-dimer單獨(dú)檢測的AUC比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(0.874比0.863，P=0.111 0)，見圖1。

圖1 D-dimer、ALB和D-dimer/ALB預(yù)測老年膿毒癥患者預(yù)后的ROC曲線

3 討論

膿毒癥是急診科常見的危重癥，病死率隨病情加重而增高。老年膿毒癥患者因機(jī)體反應(yīng)遲緩、器官功能退化、營養(yǎng)及免疫功能相對較差[2]，臨床表現(xiàn)通常非特異，不易引起臨床關(guān)注，錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)，使其病情加重，住院時(shí)間增長，病死率升高[3]。因此，美國PIRO概念提倡使用容易測量的生物學(xué)指標(biāo)作為及時(shí)評(píng)估膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)測死亡的附加手段[4]。乳酸作為Sepsis-3推薦的評(píng)估患者病情危重程度的指標(biāo)，已得到廣泛證實(shí)[5-6]，但是鑒于乳酸的檢測需要另行抽取動(dòng)脈血，在人流量多、工作強(qiáng)度大的急診科室進(jìn)行常規(guī)檢測困難重重，同時(shí)一些資源有限的場所也無法進(jìn)行這一檢測。因此本文就急診科可以常規(guī)、快速獲取的指標(biāo)(WBC、PLT、CRP、D-dimer、ALB)進(jìn)行比較，來評(píng)估它們在老年膿毒癥患者病情轉(zhuǎn)歸中的價(jià)值。

D-dimer是纖維蛋白被激活的纖溶酶原水解產(chǎn)生的降解產(chǎn)物，常作為繼發(fā)性纖溶的特異性、敏感性標(biāo)志物，其指標(biāo)增高,提示凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)相繼處于激活狀態(tài)[7]。近年來的研究[8]發(fā)現(xiàn)近乎所有的膿毒癥患者在疾病演變過程中均出現(xiàn)嚴(yán)重程度不一的凝血系統(tǒng)紊亂,與病情演變及預(yù)后轉(zhuǎn)歸關(guān)系密切。膿毒癥患者凝血機(jī)制發(fā)生紊亂的原因可能與炎癥促使內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血管通透性增加、血流速度減慢使微循環(huán)發(fā)生障礙[9]，以及炎癥刺激組織因子釋放,啟動(dòng)凝血機(jī)制,使微血栓廣泛形成,隨后繼發(fā)纖溶亢進(jìn)有關(guān)。有研究表明近99.7%的膿毒癥患者會(huì)發(fā)生D-dimer不同程度升高[10]。本研究結(jié)果表明，在老年膿毒癥患者中D-dimer的表達(dá)隨著膿毒癥病情的加重逐漸增加，明確了D-dimer為膿毒癥疾病發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)發(fā)現(xiàn)D-dimer評(píng)估預(yù)后的ROC曲線下面積為0.863，具有較高的敏感度(92.00%)和特異度(70.50%)，對老年膿毒癥患者預(yù)測預(yù)后具有較好的準(zhǔn)確度。

白蛋白是由肝臟合成的一種包含585個(gè)氨基酸鏈接的蛋白質(zhì)。白蛋白在維持血漿膠體滲透壓、介導(dǎo)多種小分子物質(zhì)的運(yùn)輸、清除自由基、維持血管內(nèi)皮完整性和抗凝等方面發(fā)揮重要作用，可減輕炎性反應(yīng)對機(jī)體的不利影響，降低臟器功能衰竭的發(fā)生率。患者發(fā)生膿毒癥時(shí)，機(jī)體出現(xiàn)發(fā)熱、應(yīng)激等反應(yīng)，這些反應(yīng)引起血清白蛋白代謝加快，機(jī)體內(nèi)大量白蛋白快速被消耗,導(dǎo)致血清ALB濃度迅速下降[11-12]。老年患者因基礎(chǔ)營養(yǎng)狀況、營養(yǎng)吸收能力及肝功能代償狀況相對較差，如果營養(yǎng)支持給予不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致白蛋白下降更加明顯。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)對于膿毒癥及感染性休克患者，靜脈輸注ALB可顯著改善患者病情嚴(yán)重程度[13]。本研究結(jié)果顯示，老年膿毒癥患者ALB的表達(dá)隨著膿毒癥病情的加重也逐漸降低，并且與存活組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，二元回歸分析發(fā)現(xiàn)ALB(OR=0.816,P=0.043)為膿毒癥疾病發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示ALB為判斷老年膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。但是本研究發(fā)現(xiàn)ALB在評(píng)估預(yù)后的ROC曲線下面積為0.669，具有較低的敏感度(63.80%)和特異度(40.00%)，因此單獨(dú)使用ALB在預(yù)估老年膿毒癥患者預(yù)后方面存在限制。

因單獨(dú)檢測D-dimer與ALB影響因素比較多，D-dimer與ALB比值(D-dimer/ALB)的應(yīng)用可能更有價(jià)值，因此本研究還進(jìn)一步判斷D-dimer及ALB兩者聯(lián)合反映膿毒癥病情嚴(yán)重程度的作用。結(jié)果顯示在老年膿毒癥患者中D-dimer/ALB與D-dimer單獨(dú)評(píng)估預(yù)后的ROC曲線下面積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(0.874比0.863,P=0.111 0)。因此單獨(dú)檢測D-dimer更具有實(shí)際價(jià)值。

綜上所述，血清ALB較低、D-dimer和D-dimer/ALB較高均可提示老年膿毒癥患者預(yù)后不良。這三個(gè)指標(biāo)均為臨床常規(guī)化驗(yàn)項(xiàng)目，容易獲取，所以它們對病情的嚴(yán)重程度以及預(yù)后評(píng)估具有重要的理論意義和實(shí)際意義。D-dimer判斷患者預(yù)后的價(jià)值最高。因本研究為回顧性研究，且病例數(shù)相對較少，有待于在未來的研究中擴(kuò)大樣本量，以明確D-dimer及ALB水平的變化與老年膿毒癥患者預(yù)后的確切關(guān)系。